第九讲 躯体形式障碍与分离性障碍
分离障碍诊疗规范(2020年版)
第九章分离障碍第一节概述分离障碍（dissociative disorder）是一类很早就被记载的综合征。
在近现代精神病学历史中，其内涵和外延尚未确定，名称历经多次演变。
中文名称曾用译自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改称“癔症”，包括癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍，亦称分离性癔症和转换性癔症。
20世纪70年代以来的中文文献曾将其当作神经症之一，主要围绕癔症的精神障碍（包括情感暴发、意识障碍、遗忘、漫游、身份障碍、假性痴呆、精神病状态等）、运动障碍、感觉障碍、自主神经和内脏功能障碍进行论述。
在ICD-10中，癔症被分离（转换）障碍[dissociative（conversion）disorders]所取代，但其中的自主神经和内脏功能障碍表现多被移往躯体形式障碍项下。
ICD-11沿用分离障碍概念，将转换障碍作为分离障碍下的亚类，改称为分离性神经症状障碍。
另外，将原来归于“其他神经症性障碍”的人格解体-现实解体综合征纳入分离障碍。
在DSM-5中，转换障碍则历史性地与分离障碍分开，被移到“躯体症状及相关障碍”大类之下。
分离障碍指的是患者非自主地、间断地丧失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知觉、思维、记忆、情感、运动及行为、自我（身份）意识及环境意识等方面出现失整合状态，即所谓的分离状态。
这种状态可能是部分的或完全的，持续时间从几分钟至数年不等。
一、病理、病因与发病机制（一）生物学因素1.遗传家系研究发现，男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。
但同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。
2.脑结构与功能磁共振成像（MRI）和正电子发射断层成像（PET）研究发现分离障碍患者海马及杏仁核体积减少，前额叶功能下降等改变，但缺乏特异性。
一些分离性身份障碍患者在脑电图（electroencephalogram，EEG）、事件相关电位及自主神经功能等方面异于常人。
最早系统阐述癔症暨分离障碍的P.Janet曾提出神经生理学理论，认为在应激状态下，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，可能出现感知整合失调。
分离性障碍PPT演示课件
详细询问病史，了解遗忘内容与创伤事件的关系；进行心理 评估，观察患者情感反应及解离症状；排除器质性病变导致 的记忆障碍。
治疗与预防
治疗
心理治疗为主，如认知行为疗法、眼动脱敏和再加工等，帮助患者处理创伤记忆 和情感问题；药物治疗可辅助缓解症状，如抗抑郁药、抗焦虑药等。
预防
加强心理健康教育，提高个体心理素质和应对能力；对于经历创伤事件的人群提 供及时的心理干预和支持；建立良好的社会支持网络，减少危险因素。
02
分离性遗忘
定义及特点
定义
分离性遗忘，又称为心因性遗忘或阶段性遗忘，是指患者对于某段特定时间内 的重要个人信息无法回忆，而这段记忆丧失通常与强烈的心理应激或创伤事件 相关。
特点
遗忘内容具有选择性，通常围绕创伤事件；患者对于遗忘的经历无法通过正常 回忆途径获取；症状可由心理暗示或治疗诱发。
发病原因及危险因素
分类
根据症状表现，可分为分离性遗 忘、分离性漫游、分离性木僵、 出神与附体障碍、分离性运动障 碍、分离性抽搐等。
发病原因及机制
心理社会因素
如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示等 ，作用于易感个体，引起的精神障碍。
生物学因素
包括遗传、生理和神经生物学等方面的异常 ，如脑部结构或功能异常。
发病机制
目前尚未完全明确，一般认为是在心理社会 因素和生物学因素共同作用下，通过易感素 质的病理心理机制而导致的。
诊断
根据患者的病史、临床表现及相关检查进行综合判断 。需排除癫痫等器质性疾病，并结合心理评估进行诊 断。
治疗与预防
要点一
治疗
主要包括心理治疗，如认知行为疗法、精神动力学治疗等 ，以及药物治疗，如抗抑郁药、抗焦虑药等。治疗需根据 患者的具体情况进行个体化选择。
人卫版精神病学之躯体形式障碍及分离转换性障碍教学护理课件
目录
躯体形式障碍概述分离转换性障碍概述躯体形式障碍及分离转换性障碍的治疗与护理躯体形式障碍及分离转换性障碍的预防与控制典型案例分析
01
CHAPTER
躯体形式障碍概述
躯体形式障碍是一种以持久担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但其严重程度并不足以解释患者的痛苦与焦虑。
详细描述
综合治疗需要多学科合作，包括精神科医生、心理治疗师、护士、康复师等，共同制定治疗方案，提高治疗效果。
总结词
长期跟踪随访
总结词
个体化治疗方案
详细描述
对患者进行长期跟踪随访，定期评估治疗效果和病情变化情况，及时调整治疗方案，确保治疗效果的可持续性。
THANKS
感谢您的观看。
定义
躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍等多种类型。
分类
躯体形式障碍的病因较为复杂，可能与生物学、心理社会和心理因素等多种因素相互作用有关。例如，遗传因素、神经生理学因素、神经心理学因素、心理社会因素等都可能影响疾病的发病风险。
病因
目前对躯体形式障碍的发病机制尚未完全明确，但研究表明，患者的注意偏向和解释偏向可能与疾病的发生和发展有关。
详细描述
加强与患者的沟通，了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的护理服务，提高患者的满意度。
总结词
综合护理措施
总结词
关注患者心理状态
总结词
加强医患沟通
01
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05
躯体形式障碍及分离转换性障碍
精神病学
云南省第一人民医院 陈壮飞
• 一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优 势观念为特征的精神障碍
• 病人因这些症状反复就医，各种医学检查未 发现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑 虑
• 即使有躯体疾病，也不能解释所诉症状的性 质、程度，或其痛苦与优势观念
• 经常伴有焦虑或抑郁情绪，病人常否认心理 因素的存在
– 未发现恰当的躯体疾病来解释上述症状 – 慢性波动性病程，并伴有社会、人际及
家庭行为方面长期存在的严重障碍，很 少能够完全缓解
– 女性远多于男性，多在成年早期发病 – 病程≥2年
Clinical Features
消化道症状
恶心 腹胀 腹泻
呼吸循环症状
胸闷 呼吸困难 胸痛 心慌
泌尿生殖系统症状
尿频 月经紊乱 性功能障碍
异常的皮肤感觉
痒、烧灼感 刺痛 酸痛 麻木感
• 未分化躯体形式障碍（undifferentiated
somatoform disorder）
– 病程在半年以上，但不足2年
– 临床表现符合躯体化障碍或者不典 型，均应诊断本型
• 疑病障碍（hypochondriasis）
• 病程多为慢性波动性病程
• 躯体化(somatization)障碍 • 未分化的躯体形式障碍 • 疑病障碍 • 躯体形式的植物神经功能紊乱 • 持续的躯体形式的疼痛障碍 • 其它躯体形式障碍
躯体化障碍
躯体形式的 疼痛障碍
疑病障碍
躯体形式的植物 神经功能紊乱
未分化躯体 形式障碍
流行病学情况
• 躯体化障碍
– 可采用暗示性技术、催眠疗法、支 持性心理疗法、行为治疗、家庭治 疗、电刺激等
分离性障碍
分离性障碍主讲人：耿昆地点：放松治疗室时间：2012-5-24 18:00 一、概述分离性障碍，又称分离（转换）性障碍，旧称“歇斯底里症/癔症”，是一类由精神因素，如生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示和自我暗示，作用于易患个体引起的精神障碍。
一部分患者主要表现为分离性遗忘、分离性情感爆发、分离性身份识别障碍等精神症状，其自我意识障碍非常突出，具有发作性，发作后意识迅速恢复；另一部分患者表现为各种躯体症状（包括分离性运动障碍和分离性觉障碍），同时缺乏相应器质性损害的病理基础。
二、流行病学分离性障碍在普通人群中的患病率约为3.55%（中国12个地区，1982年）。
首次发病年龄在20岁以前者占14%，20~30岁者占49%，30~40岁者占37%，40岁以上者初发者少见。
男性女性之比约为8:1（长沙，1989年）。
我国部分地区有儿童、青少年集体发作的情况。
三、发病危险因素与发病机制(一)发病危险因素1、生物学因素（1）遗传因素分离性障碍的遗传学研究结果不一致。
（2）素质和人格类型通常认为，具有表演型人格的人易患分离性障碍。
所谓表演型人格即表现为情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。
（3）躯体因素临床发现神经系统的器质性损害有促发分离性障碍的倾向，脑干上段特别是间脑器质性损害与分离性障碍有某种因果关系。
2、社会心理因素心理因素与分离性障碍的发生密切相关，对应激性事件的经历和反应是引起本病的重要因素。
其中情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念重的青春期或更年期女性较一般人更易发生分离性障碍。
（二）发病机制分离性障碍的发病机制尚不完全清楚，较有影响的观点大致归纳为两种。
一种原始的应激现象包括（1）兴奋性反应，如狂奔、乱叫等运动性兴奋状态（2）抑制性反应，如昏睡、木僵、瘫痪、聋哑盲等（3）退行性反应，如行为幼稚等另外一种是有目的的反应分离性障碍常首发于困境之中或危难之际，而且病情的发作往往能导致脱离这种环境或免除这种义务。
躯体形式障碍和分离性障碍
一、相关概念
1、癔症性躯体障碍/癔症性精神障碍 2、癔症性神经症 3、转换性障碍
二、躯体形式障碍与分离性障碍的异同
躯体形式障碍
分离性障碍 分享性遗忘 分离性漫游 分离性身份识别障碍 人格解体
DSM-Ⅳ
躯体化障碍 疑病症 转换性障碍 疼痛障碍 身体畸形障碍
ICD-10
躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经功能紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 其他躯体形式障碍 躯体形障碍，未特定
第二节 躯体形式障碍- 病因
2、心理学因素
心理动力学：防御焦虑 行为学和社会文化学的观点：病人角色采用 认知的观点：身体感觉的曲解
心理动力学的病因解释
弗：没有表达的强烈情感导致 儿童时期的潜意识冲突，转化为躯体症状 疑病症：焦虑是由不能接受的愿望，超我将性能 量（敌意）指向自我 退行作用：倒退回生病孩子的状态 初级获益：避免焦虑 二级获益：逃脱责任
分离性遗忘 分离性漫游 分离性木僵 出神与附体障碍 分离性运动障碍 分离性抽搐 分离性感觉麻木和感觉丧失 混合性分离（转换）性障碍 其他分离（转换）性障碍 分离（转换）性障碍，未特定
CCMD-3
躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍
癔症性遗忘 癔症性漫游
疑病症
躯体形式自主神经功能紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 其他或待分类躯体形式障碍
2、特征
患者抑郁、焦虑、躯体化因子分数升高，对躯体不适耐受 性差，多反复求助其他科室
第二节 躯体形式障碍-疼痛障碍
3、流行病学研究
• • •
•
•
患病率0.6%（美） 占因疼痛就诊的30%-60% 10-15%的成年人仅由于背部疼痛导致一定程度的 不能工作 女性较男性多见 与焦虑、心境障碍共病
9-神经症性与分离性障碍解析
ICD-10：神经症性、应激相关的及躯体形 式障碍
• F40 恐怖性焦虑障碍
• F41 其他焦虑障碍 • F41.0 惊恐障碍 • F41.1 广泛性焦虑障碍
• F42 强迫性障碍 • F43 严重应激反应，及适应障碍
• F44 分离[转换]性障碍
女性多见，常与应激有关 焦虑障碍中最常见的形式，共病率较高，如 抑郁症
、人格障碍、其他焦虑障碍等 常缓慢起病，病程趋于波动并成为慢性
2211
第二十一页，编辑于星期四：十五点 三十三分。
临床表现
1. 精神性焦虑
焦虑症状的核心：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑、预期焦虑
警觉性增高、睡眠紊乱等
患者否认有其他情绪问题，他热爱自己的工作，和妻子相处也 很好，有很多朋友。
1133
第十三页，编辑于星期四：十五点 三十三分。
诊断与鉴别诊断
正常人的恐惧
是否伴有明显的自主神经反应、是否明显影响社会 功能，是否有回避行为
其他的神经症性障碍 治疗 行为疗法：首选方法
系统脱敏疗法、暴露冲击疗法
药物治疗
惊恐发作很常见，少数人发展成为惊恐障碍 患病率约1%-3%，常始于青少年后期或成年早期，女
性多于男性
1166
第十六页，编辑于星期四：十五点 三十三分。
临床表现
突如其来的惊恐体验，伴濒死感、窒息感或失控感
严重的自主神经功能失调
胸痛、心动过速、心率不齐
呼吸苦难
头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常
诊断：1. 广泛性焦虑障碍
2.惊恐障碍 第二十三页，编辑于星期四：十五点 三十三分。
诊断与鉴别诊断
石大精神医学课件10躯体形式障碍及分离转换性障碍
一、病因和发病机制
（一）病因
➢ 遗传
➢ 心理因素：对应激性事件的经历和反应；幼年 期的创伤性经历，人格方面具有暗示性、情感 性、自我中心性
➢ 社会文化因素
（二）发病机制
1、意识分离理论：认为意识状态的改变是癔症 发病的神经生理学基础，随着患者的分离，正常 的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增 强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。
1、躯体化障碍的诊断要点 2、疑病障碍的诊断要点 3、躯体形式的自主神经功能紊乱的诊断要点 4、躯体形式的疼痛障碍的诊断要点
（二）鉴别诊断
1、躯体疾病 有些躯体疾病在早期可能难以找到 客观的一些证据，因此各类躯体形式障碍的诊断要 求病程至少要三个月以上。
2、分裂症 疑病症状离奇、不固定，有思维障碍 和精神病性症状，不积极求治
➢ 通常存在明显的焦虑、抑郁情绪 ➢ 患者反复就医和明显的社会功能障碍 ➢ 女性多见，病程至少2年
2、未分化躯体形式障碍
常诉述一种或多种躯体症状，症状多变不典 型，涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么 丰富，或者完全不伴发社会和家庭功能损害，病 程在半年以上但不足2年。
3、疑病障碍
➢ 存在先占观念，对身体畸形的疑虑或先占观念也 属本症
慢性盆腔痛 ➢ 常出现药物依赖、焦虑抑郁和失眠，社会功能受损 ➢ 女性多见，发病高峰年龄30-50岁，病程迁延持续6
个月以上
6、其他躯体形式障碍
患者不适的主诉集中于身体特定部位，如局 部肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感和麻木感，心因 性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经也属此类疾病。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
（二）生物学因素
遗传因素：家族聚集性，约20%的躯体化障碍患者 的女性一级亲属也符合躯体化障碍诊断
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躯体形式障碍
• 躯体形式障碍：是一种以持久地担心或 相信各种躯体症状的优势观念为特征的 精神障碍。 • 躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈 述躯体症状，不断要求给予医学检查， 无视反复检查的阴性结果，不接受医师 关于其症状无躯体病变基础的再三保证。
• 患者躯体症状被认为是心理冲突和个性倾 向所致，但他们拒绝探讨心理病因的可能
躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑 病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、 躯体形式的疼痛障碍等多种形式。 此类患者最初多就诊于内外各科。 本病女性多见，起病年龄多在30岁 以前。
病因与发病机制
1、遗传；约20%的躯体化障碍患者的女性一
级亲属也符合躯体化障碍的诊断。
2、个性特征：这类患者多具有敏感多疑、 固执、对健康过度关心的神经质个性特征。
1. 疼痛：常见症状。部位涉及广泛，可以是 头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定， 疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关 ，情绪好时可能不痛或减轻。 2. 胃肠道症状：也是常见症状。可表现嗳气 、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘 、腹泻等多种症状。有的病人可对某些食 物感到特别不适 3. 泌尿生殖系统：常见尿频、排尿困难；生 殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射 精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌 物异常等
临床表现 1
(一)分离（转换）性障碍 ：
1．分离性遗忘：部分性、选择性、核心内 容始终不能回忆 2．分离性漫游
3．分离性木僵
4．出神与附体
• 出神：表现为暂时性的同时丧失个人身份 感和对周围环境的完全意识，对过程有全 部或部分遗忘，常常 不由自主、非人所愿 的重复一系列的运动、姿势和发声。 • 附体：处于出神状态的人，如果其身份为 神灵、鬼、他人所替代，声称自己是某神 或已死去的某人在说话，称为附体状态。
• 临床主要表现为癔症性精神障碍(又称分离 症状)和癔症性躯体障碍(又称转换症状)两 大类症状，但均无器质性病变的依据。症 状具有做作、过去的记忆、身份 意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的 正常整合。或出现具有发泄特点的情感爆发。
4. 呼吸、循环系统：如气短、胸闷、心悸 等 5. 假性神经系统症状：常见共济失调、肢 体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感 、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等
• （二）未分化躯体形式障碍：常诉述一种 或多种躯体症状，症状具有多变性，其临 床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障 碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如 躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在 半年以上，但不足2年。
（三）疑病障碍
主要临床表现是担心或相信自己患有某种 严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很 不相称。对身体畸形的疑虑或先占观念（又称躯 体变形障碍）也属于本症。患者的疑病观念从未 达到荒谬、妄想的程度，患者大多知道自己患病 的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确 诊断。
• （四）躯体形式的疼痛障碍：不能用生理 过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而 严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能 受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致 了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部 位有相应的器质性变化。病程常迁延，持 续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非 典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛 可位于体表、深部组织或内脏器官，性质 可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。
3、心理社会因素；幼时创伤、慢性疾病、 寻求注意、同情等 4、神经生理。脑干网状结构滤过功能失调， 各种生理变化
临床表现
（一）躯体化障碍（Briquet综合征） 表现为持续至少2年的多种、反复出现、 经常变化的躯体不适症状，女性多见。 ① 疼痛和皮肤异常感 ② 胃肠道症状 ③ 泌尿生殖系统 ④ 呼吸、循环系统 ⑤ 伴有抑郁、焦虑
患病者多为女性，男性少见。
文化落后、经济条件差、生活环境封闭的地区 患病率较高。 预后尚好。
病因
1．遗传：结论未肯定； 2．心理社会因素：一般认为，心理社会因 素是癔症的主要病因。 具有情感反应强烈、易于接受暗示、 表情夸张做作、喜欢寻求别人注意和自我 中心等表演性人格特征的人，在受到挫折、 出现心理冲突或接受暗示后容易产生癔症。
• 发病高峰年龄为30-50岁，女性多见。患者 常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物 ，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴 有焦虑、抑郁和失眠。
诊断
• 凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要 表现，而医学检查却不能发现相应的器质 性病变的证据 ，就要考虑到躯体形式障碍 的可能。符合症状标准至少已3个月（躯体 化障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障 碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以 上，疑病症至少3个月）。
（三）心理治疗
心理治疗目的在于让患者逐渐了解 所患疾病之性质，改变其错误的观念， 解除或减轻精神因素的影响，使患者对 自己的身体情况与健康状态有一个相对 正确的评估。目前常用的心理治疗有精 神分析、行为治疗与认知治疗等，森田 疗法 。
分离性障碍
• 分离性障碍又称癔症、歇斯底里，系由于
明显的心理因素，如生活事件、内心冲突 或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作 用于易感个体引起的一组病症。
（一）治疗时应注意的问题
重视医患关系； 2．重视早期的医学评估； 3．尽早引入心理社会因素致病的话题； 4．适当控制病人的要求和处理措施； 5．给予适当的解释、保证。
1．
（二）药物治疗
药物治疗十分必要。可用苯二氮卓 类、三环抗类抑郁剂、SSRI以及对症处 理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意 从小剂量开始，应向病人说明可能的副 作用及起效的时间以增加病人对治疗的 依从性。
鉴别诊断
1. 躯体疾病：各类躯体形式障碍的诊断要 求病程至少要3个月以上，有的甚至要 求2年以上，以便自然排除各类躯体疾 病所引起的躯体不适。对年龄超过40岁 而首次表现躯体不适为主要症状者，一 定要谨慎 2. 抑郁症：考虑症状发生的先后，分析症 状的特性 3. 精神分裂症 4. 其他神经症
治疗