日间手术病历书写规范
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点
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普通处方的印刷用纸为白色。
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急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊” 。
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儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。
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麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸 为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
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处方的一般管理
处方书写应当符合下列规则：
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二、门诊病历书写规范
【急诊病历】 书写规范 • 1、急诊病历封面要求同门诊病历并由预诊护士认真填写完整； • 2、门诊病历中的急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成；（因为无专供急诊使用的“急诊病历”），使用通用门 诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx医 院xx科急诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写；
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一、门诊病历案例2（病历书写）
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一、门诊病历案例2（病历书写）
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一、门诊病历案例2
处理结果：
医患双方调解，一次性赔偿62500元。
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一、门诊病历案例2
存在的问题：
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第二部分
《病历书写规范》新版 门诊病历部分
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第一部分
门诊病历医疗纠纷案例
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一、门诊病历案例1
诊治概要
马某，女，30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医 院内科门诊就诊 病历记载：病史同前，住院。 (患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、胸闷及 心悸、气急、呼吸困难等) (入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊，考虑上呼吸道感染， 予口服蒲地兰消炎口服液治疗) （前一天夜间开始出现颈部背部疼痛）
日间手术管理规范
日间手术管理规范—、日间手术概念及意义日间手术（day surgery）是指病人在入院前已完成术前检查，预约手术时间，当日住院手术，24小时内出院的一种手术模式。
通过将部分传统的住院手术改为日间手术，可有效扩大医疗资源供给量，缩短住院等候时间和治疗时间，使更多的病人得到治疗，降低患者医院获得性感染的机会，降低医疗费用，符合当前医改的发展方向。
二、日间手术收治病种原则开展日间手术的项目应为择期开展的、风险小、恢复快、安全性高的项目。
具体标准包含七项：术后出血风险小，气道受损风险小，能快速恢复饮食和饮水，术后疼痛可用口服药缓解，不需要特殊术后护理，手术时间不超过2小时，最好在1小时内，术后24小时内可离院。
三、日间手术的管理模式根据我院实际情况，目前采取在各专业内开展日间手术的模式，与预约住院、临床路径工作相结合。
由专业主任负责管理，医务科进行监管。
四、日间手术的申报流程各专业根据日间手术开展原则，选定拟纳入日间手术的病种，制定严格的术前评估、入选和排除标准，制定日间手术的管查结果报告返回各日间手术病房。
1、接诊医师汇总所有检查结果，再次进行专业评估，确认有无手术禁忌。
如果非局麻手术，还需麻醉门诊医师进行术前麻醉评估。
待所有评估完成后，对无手术禁忌患者，科室确定手术日后由责任护士电话告知患者具体手术日期并进行术前健康宣教；对不能进行日间手术患者及时告知患者原因及后续医学治疗建议。
2、术前一天上午11点前，日间手术医师通知手术室次日日间手术安排情况。
当天多台手术时，手术顺序由手术科室确定。
需要术中冰冻检查者，应向病理科提交术中冰冻申请单。
3、手术当日8：00患者正式入住日间手术病房，进行相关术前准备，主管医师下达手术前医嘱，同患者或其委托人签署手术知情同意书、麻醉同意书等，患者等待手术。
4、接入手术室，麻醉医师、手术医师、护士三方进行手术安全核查后开始手术。
5、手术结束后，送患者安全返回日间手术病房或麻醉复苏室（必要时），主管医师下达术后医嘱。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
山西省日间病历书写规范试行
山西省日间病历书写规范（试行）第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过24小时。
诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。
因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
第二条日间手术是“病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。
第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。
本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定；突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。
第五条医疗机构推行日间诊疗服务模式，应制定相应的收治范围，日间手术实行病种准入，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。
第六条日间病历入出院记录书写参照《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（见附件1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。
日间手术病历应包括《入院/术前评估记录单》（见附件2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见附件5）。
出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。
出院医嘱应以书面形式交患方。
日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由主刀医师审核签字；非手术日间病历应由主管医师审核签字。
经典总结：日间手术病历书写规范
经典总结：日间手术病历书写规范一、日间手术病历书写现状及存在的问题日间手术在我国的发展不平衡，各医院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度，样式各异，水平参差不齐。
多数医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24 h出入院记录基础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。
1.日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，人院当天接受手术，短期观察后出院，床位处于快速周转的状态。
按现行《病历书写基本规范》( 2010年版)，作为对患者入院情况的系统评估，住院医师应在24 b内书写入院记录，8 h内书写首次病程记录。
不但包含了大量对患者现病史、既往史、个人及婚姻家族史，全身体格检查等内容，还包括了病例特点，拟诊讨论等临床分析记录;围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。
加上对出院患者病历及时归档的要求,对开展日间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。
2.日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范参照24 h人出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院时才能完成打印进人纸质病案的情况。
也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。
3.日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范医保支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一-致，方符合管理规范。
日间手术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采用的24 h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争议。
需要建立日间手术临床路径和与之相适应的病历书写规范，以符合医保支付的核查。
2016日间手术导则(征求意见版)
日间手术管理导则（2016版征求意见稿）国家卫生计生委医疗管理服务指导中心1．日间手术的概念日间手术是指临床诊断明确的患者在24小时内完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院的一种手术模式，不包括在医师诊所或医院开展的门诊手术。
2.日间手术管理模式开展日间手术的医疗机构应建立日间手术管理委员会，由医务管理部门在委员会的指导下负责医院日间手术的统筹管理，做好日间手术管理制度的制定并组织实施。
鼓励建立日间手术院内绿色通道和与社区医疗机构无缝化对接的双向转诊通道，确保日间手术流程规范、运行顺畅，全面做好日间手术的监管工作。
各医疗机构可结合实际情况参考以下两种日间手术管理模式：一是设立独立的日间手术中心，由日间手术中心对全院日间手术进行集中管理；二是分散设立各临床专科日间手术病床，由各临床专科对各科室日间手术进行直接管理。
3．准入标准开展日间手术的医疗机构应具备手术所需基本医疗条件及24小时应急抢救体系，设立专用的日间手术随诊电话。
相关场所内必须配备除颤仪、困难气道抢救车等抢救设备。
并符合以下准入标准：3.1术式准入标准3.1.1临床诊断明确；3.1.2为本医疗机构已开展成熟的术式；3.1.3手术时间预计不超过2小时；3.1.4围手术期出血风险小；3.1.5气道受损风险小；3.1.6术后疼痛可用口服药缓解；3.1.7能快速恢复饮食；3.1.8不需要特殊术后护理；3.1.9术后经短暂恢复能够达到出院标准。
3.2手术医师准入标准3.2.1聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；3.2.2相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）；3.2.3具备良好的医德及沟通能力。
3.3患者准入标准3.3.1意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；3.3.2愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者和家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护；3.3.3非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下；3.3.4符合各病种手术的相关要求；3.3.5有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。
日间手术病历书写规范
XX省日间手术病历书写规范第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
本规范适用于日间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见附表1）。
第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出院评估记录单》（见附表3）。
出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。
出院医嘱应以书面形式交患方。
第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。
第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。
第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。
第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。
医院日间手术管理办法
医院日间手术管理办法为建立并规范我院开展日间手术的管理工作，实现进一步缩短平均住院天数，减轻患者经济负担，最大化利用现有医疗资源，切实方便患者就医，保障医疗安全以及提升医疗服务质量之目的，制定本办法。
一、日间手术的界定日间手术是指需要住院实施手术的患者在入院服务中心完成术前检查、评估等工作，于手术当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院的诊疗服务模式。
二、日间手术病种的遴选遵循先易后难、试点先行、全面推进、逐步集中的工作原则，遴选已制定临床路径或诊疗规范的、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量易控、手术风险较低、费用水平可以考量的常见病、多发病进行试点，并在试点的基础上逐步扩大日间手术的病种范围，鼓励二、三级日间手术的开展，鼓励收治集中的日间手术病房。
具体实施病种参照卫生行政主管部门的指导意见并结合医院实际情况，由院部予以确定或调整。
三、日间手术的患者管理（一）基于医院医疗资源的配置现状，目前采取集中收治管理与分散收治管理相结合的模式。
即各临床专科依据日间手术准入病种的要求遴选拟行日间手术的患者，可集中收治在日间手术病房，也可利用专科所在病区进行病员收治与管理。
（二）日间手术室由住院部手术室统一管理，日间手术的申请与排程参照住院患者手术排程管理规定进行。
（三）日间手术病员由收治诊疗组全面负责医疗管理，包括病情评估、医患沟通、知情同意、手术操作、病历书写等。
（四）日间手术术后患者的随访工作由收治病区指定医护人员负责。
四、日间手术的准入管理分患者准入标准、术式准入标准及医师准入标准，分别如下: （一）日间手术患者准入标准：1.具有完全民事行为能力，知晓并愿意接受日间手术模式；非完全民事行为能力患者需征得法定监护人同意；2.在市区有固定住所，有家属陪护，有固定联系方式；3.患者及家属具备理解手术相关基本医学常识的能力，愿意并有能力在居住处完成基本的病情观察与护理工作；4.病情诊断明确，无其他严重的内外科合并疾病，如未能控制的糖尿病、高血压等；5.麻醉评估ASA分级为1-2级。
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XX省日间手术病历书写规范
第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
本规范适用于日间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见附表1）。
第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出院评估记录单》（见附表3）。
出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。
出院医嘱应以书面形式交患方。
第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。
第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。
第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。
第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。
（2）患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。
入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，病历书写时限考核以转入时间为准计算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说明。
（3）患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录，并由
相应的主管医师核准签字。
病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填写首页。
（4）患者发生死亡的，应详细记录抢救经过，死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定做好死亡讨论记录。
第九条日间手术病历入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；《入院/术前评估记录单》应在患者术前完成，《出院评估记录单》应在患者离院前完成，日间手术围手术期病历书写时限按照现有规范执行。
第十条日间手术病历不再书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及效果等。
第十一条患者于入院前完成的辅助检查医嘱内容应纳入日间病历医嘱记录并备注“X年X月X日门诊已查”，相关辅助检查结果纳入本次住院日间病历归档。
第十二条日间手术病历应符合围手术期病历书写要求，内容包括：术前主刀查房记录、术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查及风险评估记录、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉/复苏记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、术后首次病程及谈话记录等。
术前主刀查房记录、术前小结可与入院评估有关内容合并书写，参见《入院/术前评估记录单》。
手术记录、术后首次病程及谈话记录可合并书写，参见《手术及术后首次病程记录单》（见附表4）。
患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求，书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者言明。
有创操作前，应对患者身份、拟行操作及操作前准备情况进行安全核查并记录。
第十三条具备条件开设麻醉门诊对有需要的日间手术病人开展麻醉风险评估的，应完善门诊麻醉评估记录，并将记录内容纳入日间病历归档。
第十四条医疗机构应结合本单位日间手术准入病种建立相应的随访标准，建立日间手术患者随访记录，具备条件的医疗机构可将随访记录纳入患者日间病历归档。
第十五条日间手术病历病情记录、诊疗及护理记录应体现医护记录一致性。
日间手术病历还应突出患者入院时、送手术室前、到达手术室、到达复苏室（PACU）、到达术后病区时对患者的评估及交接内容（记录内容可参考本规范附表5、附表6）。
第十七条本规范未涉及内容参考国家卫生健康委《病历书写基本规范》执行。
附表：1.日间手术病历入出院记录
2.日间手术病历入院/术前评估记录单
3.日间手术病历出院评估记录单
4.日间手术病历手术记录单
5.日间手术病历日间手术诊疗病情记录单
6.日间手术评估/交接记录单
附表1
XXX医院日间手术病历
入出院记录单
科别病区床号住院号
记录者：记录时间：
附表2
XXX医院日间手术病历
入院/术前评估记录单
姓名性别年龄科别病区床号住院号
记录者：记录时间：
附表3
XXX医院日间手术病历
出院评估记录单
姓名性别年龄科别病区床号住院号
注：满分10分，凡累计总分≥9分者，有成年家属陪同，方可离院。
记录者：记录时间：。