药品经营许可证验收申请表
药品经营许可证申请表
药品经营许可证申请表药品经营许可证是药品经营企业合法经营的重要凭证。
填写药品经营许可证申请表是申请过程中的关键环节，需要认真、准确、完整地填写各项信息。
以下将为您详细介绍药品经营许可证申请表的相关内容。
一、申请表的基本信息申请表通常包括企业名称、注册地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人等基本信息。
这些信息必须真实准确，与企业的营业执照等相关证件一致。
企业名称应填写工商核准的全称，不得随意缩写或更改。
注册地址要具体到门牌号，确保地址的准确性和唯一性。
法定代表人、企业负责人和质量负责人的姓名、性别、身份证号码等信息要填写完整，并附上相关人员的身份证明复印件。
二、经营方式和经营范围经营方式分为批发、零售连锁、零售等。
在选择经营方式时，要根据企业的实际经营情况进行勾选。
经营范围涵盖了药品的类别和品种。
常见的药品类别包括处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂等。
在填写经营范围时，要结合企业的经营能力和市场需求，合理确定经营的品种范围。
同时，要注意某些特殊药品的经营需要额外的审批和资质。
三、人员情况药品经营企业的人员配备是确保药品质量和安全的重要因素。
申请表中需要填写企业从业人员的相关信息，包括药学技术人员、质量管理人员、验收人员、养护人员等。
药学技术人员应具备相应的学历和专业资质，如药学、中药学相关专业的大专以上学历，或者具有药师以上职称。
质量管理人员要熟悉药品管理法律法规和质量管理知识，具有相应的工作经验。
四、设施设备企业的设施设备是保障药品储存、运输和销售质量的基础。
申请表中需要详细填写仓库的面积、位置、储存条件，以及运输设备、冷藏设备、计算机管理系统等相关信息。
仓库应符合药品储存的要求，具备防潮、防虫、防鼠等设施，温度、湿度等条件能够得到有效控制。
运输设备要能够保证药品在运输过程中的质量安全，冷藏设备要能够满足冷藏药品的储存需求。
五、质量管理文件药品经营企业需要建立完善的质量管理文件，包括质量管理制度、操作规程、岗位职责等。
药品经营许可申请验收需要提交的材料
《药品经营许可证》申请验收时需提交的材料
1、验收申请报告（申办人完成筹建后，向所在地县区药品监督管理局提出验收申请）；
2、《药品经营许可证》审查审批表（双面打印）；
3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
4、企业组织机构情况表、员工花名册（注明学历、专业、职称、岗位）；
5、经营场所和仓储房屋的地理位置示意图（标明相邻药品零售企业名称、距离和位置）和平面布置图以及房屋产权或使用证明；（申请药品零售连锁企业的需提交各门店地理位置示意图、经营场所平面布置图和房屋产权或使用证明）
6、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书（申请药品零售连锁企业的需提交各门店相关人员的资格证书及聘书）；
7、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
8、申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
9.提交执业药师注册申请表1份（粘照片）；
10、按申请材料顺序制作目录。
11、法人委托书；
12.提交质量负责人、驻店药师1寸照片各2张，身份证复印件各1份；（不装订，单独用信封装）
标准要求：
1、所有材料需使用A4纸打印、复印。
2、企业不得手填（除法人或负责人签字外）、不得涂改。
凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期和签字。
3、申请材料应完整、清晰，逐页签字、盖章。
4、按照目录顺序装订。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
药品经营许可证零售验收申请表
药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。
•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。
•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。
•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。
申请理由请在以下方框中说明申请理由。
如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。
如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。
申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。
如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。
申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。
《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。
现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
药品经营企业验收申请资料
验收申请材料目录1.药品经营许可证（零售）申请表（一式三份）；2.拟办企业同意筹建批复；3.拟办企业对照开办企业验收标准细则自查总结；4.拟办企业职工花名册（需注明姓名、性别、年龄、学历、专业、技术职称、执业资格、岗位、职务、培训情况、健康状况等）；5.拟办企业组织机构情况（包括各级组织机构的设置文件，组织机构质量管理职责框架图，企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人任命文件等）；6.拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、以及不在其他单位兼职的相关证明（有原工作单位在职在编的人员，其证明材料须有原单位法定代表人签字并加盖原单位印章，下同）；7.拟办企业所在位置及营业场所（仓库）平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及门面租赁合同和房屋产权相关证明；8.拟办企业质量管理文件目录及配置的设施设备明细表；9.申办人对申请材料真实性保证声明。
受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。
申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。
药品批发企业申请验收用表
附件七：
受理编号：
药品经营许可证申请表
申请单位：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企业基本情况
- 3 -
表2：
现场检查情况
表3：
审批意见
- 5 -
附件八：
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年月日
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
附件九：
企业验收养护人员情况表
填报单位: 填表日期: 年月日
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
- 7 -
附件十：
企业经营设施、设备情况表
填报单位: 填表日期: 年月日
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。
2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
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《药品经营许可证》验收申请表
填报须知：
1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区食品药品监管局窗口。
2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和验收程序填报。
所有
材料一式两份，分别装订成册。
（其中一份将退回申办人）
3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或
一年内不受理申报或者撤销许可证。
签名处均由本人签字填写，并加盖指模。
4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。
5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收
取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
6. 验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人
员情况》。
7. 保证申明由申办人签名。
申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖
单位红色原始印章。
8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。
9.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。
保证申明
本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。
如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。
申请者签名（盖章）：
年月日
企业提交材料目录
注：请企业按目录顺序整理好材料
拟办药品零售企业基本情况表
拟办药品零售企业药学技术人员情况表
本人签名：年月日。