胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
临床路径与单病种质量控制制度
临床路径
与单病种护理质量控制制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、县卫生局开展临床路径管理工作要求，保障医院临床路径与单病种工作顺利开展，结合我院实际情况制定本制度。
1、临床路径与单病种是医护专家针对无并发症单纯性疾病
制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。
2、各科室临床路径与单病种开展应当遵循科学、安全、规
范、有效、经济、符合伦理的原则。
3、凡进入临床路径与单病种管理的病例，各科护理人员要
严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
4、责任护士加强与主管医师的沟通交流，按时对患者进行
评估，及时跟进护理措施和完善护理记录。
5、在医院临床路径管理委员会的指导下，成立临床路径与
单病种护理质量管理小组，协调临床路径实施过程中遇
到的问题.并对临床路径实施过程中的护理质量进行评价和分析，提出改进措施。
6、临床路径与单病种护理质量控制的主要措施：
（1）、按医院临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和护理技术操作规程。
（2）、健全落实护理各项规章制度。
（3）、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
（4）、合理用药、控制院内感染。
（5）、加强危重患者和围手术期患者的管理。
（6）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
临床路径与单病种质量管理制度
临床路径与单病种质量管理制度临床路径（Clinical Pathway）是指在医疗过程中，根据特定疾病的特点和治疗要求，制定出一系列适用于特定疾病的医疗流程和标准，包括诊断、治疗、护理等方面的管理措施。
单病种质量管理制度是指在医疗过程中，针对一些特定疾病的诊疗过程进行全面、系统的质量管理，以提高医疗服务的质量和效率。
本文将对临床路径和单病种质量管理制度进行详细的阐述。
临床路径的设计和实施可以有效提高医疗服务的质量和效率。
基于临床实践指南和相关研究成果，制定临床路径可以确保患者得到规范、适宜的诊疗服务，减少医疗资源的浪费。
临床路径的制定可以促进医疗团队之间的协作和沟通，减少不必要的重复工作和分歧，提高医疗服务的连续性和一致性。
同时，临床路径还可以为管理者提供决策的依据，通过监测和评估患者的临床指标，及时调整和改进临床路径，提高医疗质量。
临床路径的实施需要医疗团队的共同努力和沟通。
首先，医疗团队需要制定一套可靠的临床路径，包括疾病的诊断、治疗、康复等全过程的管理措施。
其次，医疗团队需要明确各个环节的责任和任务，制定明确的工作流程和时间节点。
同时，医疗团队需要密切沟通和协作，及时交流病情和治疗方案的变化，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
最后，医疗团队需要评估和改进临床路径的效果，通过监测关键指标和反馈机制，持续改进临床路径，提高医疗服务的质量和效率。
单病种质量管理制度是指在医疗服务中，针对一些特定疾病的诊疗过程进行全面、系统的质量管理。
单病种质量管理制度可以提供科学、规范的诊疗流程和标准，以保证患者得到高质量、安全的医疗服务。
通过制定和实施单病种质量管理制度，可以规范医疗行为，减少医疗错误和不良事件的发生。
同时，单病种质量管理制度可以收集和分析患者的病例资料和医疗数据，评估和改进医疗服务的质量，提高医疗效果和患者满意度。
单病种质量管理制度的实施需要医疗机构和医疗团队的共同努力。
首先，医疗机构需要建立完善的质量管理体系和相关政策制度，明确质量管理的目标和要求。
临床路径和单病种质控评估细则
在医院的技术条
件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应的内镜取石方
法，酌情扣分， 扣分不超过20分
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出
术后处理不当，
术后处理
10
血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残
病历记录中没有对内
科原有疾病评估与治
疗的信息记录扣5分
4
无深静脉血栓或肺栓
岀现深静脉血栓或肺
除外有血栓病
塞
栓塞者扣4分
史及血液疾病
并发症控制
术后并发症
4
无感染
岀现感染扣4分（指伤
口局部感染，扣2分）
除外全身潜在
感染性疾病
2
无其他并发症
有其他并发症扣2分
（扣1分）
健康教育
股骨干骨折的
健康教育
10
为患者提供股骨干骨
等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、
病史采集每缺1
病史采集
10
神志模糊、嗜睡等。
项扣1分，扣分2、Fra bibliotek往胆道手术史。
合计不超过10分
3、粪便及小便颜色改变。
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏
病历记录中体格
及神志状况。
检查每缺1项扣
体格检查
10
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，
1分，扣分合计不
接诊流程
有无腹部包块。
非手术前1小时开始使 用扣5分（改为2小时）
除外诊断为感
染或有抗菌素
治疗禁忌者
抗菌素应用
长时间手术追
胆总管结石临床路径
胆总管结石合并胆管炎临床路径(2015年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一)适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD—10:K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD—9—CM—3：51.41）.（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社）等。
1。
症状：腹痛、寒战高热、黄疸.2.体征:巩膜可有黄染,有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查,怀疑或提示胆总管结石.4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等.1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2。
择期手术:患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
(四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1。
第一诊断必须符合ICD—10：K80。
3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2。
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.（六）术前准备1—2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：(1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）;（3)腹部超声;（4）心电图，胸、腹部X线平片.2.根据患者病情可选择的检查项目：(1）肿瘤标记物检查（含CA19—9、CEA）;（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
临床路径与单病种质控评估细则
临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。
对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。
病人/家属签溶栓同意书。
到院90分钟内实施PCI治疗20 根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分血脂评价血脂评价包括：总胆固醇、10 查阅病历有无进行血未进行血脂检查扣5评估项目评估要素分值评估方法评分标准与管理甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗脂检查，并对异常者采取干预措施。
胆总管结石临床路径
胆总管结石合并胆管炎临床路径(2015年版)一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
辅助检查
10
1、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。
3、心电图检查
病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
围手术
期处置
鉴别诊断
10
1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2各种急慢性肝炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。
病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分
保守治疗
10
1、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。
术后处理
10
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。
4、术后7-9天试夹管。
术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分
没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分
内镜取石
20
1、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。
在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分
临床路径与单病种质控评估细则
临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。
对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。
病人/家属签溶栓同意书。
到院90分钟内实施PCI治疗20 根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分血脂评价血脂评价包括：总胆固醇、10 查阅病历有无进行血未进行血脂检查扣5评估项目评估要素分值评估方法评分标准与管理甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗脂检查，并对异常者采取干预措施。
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10
1、全身检查，注 意患者的体温、脉 搏及神志状况。
2、腹部压痛、反 跳痛和腹肌紧张 情况，有无腹部包 块。
病历记 录中体 格检查 每缺1 项扣1 分，扣 分合计
不超过
10分
辅助检
查
10
1、化验检查：三 大常规、肝功能、 肾功能、肿瘤标志 物、凝血酶原时间 及凝血四项等。必 要时增加血、尿淀 粉酶检查。2、影 像检查：B超诊断 明确时，可不做其 它检查。当诊断不 明确时，可按以下 顺序选择MRCP、 CT、 ERCP或PTC,作为有创检查和 治疗手段，如果单 纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免 使用。胸片检查是
4、术后7~9天试 夹管。
症，扣5
分，扣 分不超 过10分
病历记 录中辅 助检查 每缺1 项扣1 分，扣 分合计 不超过 10分
必要的。
3^心电图检查
评估项
目
评估要 素
分值
评估方法
评0
1肝脏及胆道肿 瘤、壶腹部周围肿 瘤。
2各种急慢性肝 炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎
（或其它淤胆性 疾病）。
病历记 录鉴别 诊断每 缺1项 扌口2分， 扣分合 计不超 过10分
二、腹腔镜胆总管 探查取石：该手 术对术者技术要 求较高，操作程序 同开腹。
过20分
内镜取
石
20
1、对于胆总管结 石小于2公分且不 合并肝内胆管结 石的病例，有条件 和技术的单位可 选择内镜（ERCP） 取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总 管残留结石的患 者，可选用经T管 窦道胆道镜碎石 和取石。
未根据 不同情 况采川 相应的 规范的 保守方 法，扣 10分
选用合适的抗生 素，当发生急性梗 阻性化脓性胆管 炎(AOSC)和中毒 性休克时，应积极 抗休克治疗。
4、当经保守治疗 血压仍不稳定时， 应急诊行胆道引 流术，包括E7BD土EST取石、手术 胆道探查引流、PTCD、等)。
评估项
目
评估要 素
分值
评估方法
评分标 准
手术治
20
一、开腹胆总管探
没有根
疗
杏取石：
据医院
1、当胆管上下端
的技术
通畅时，仅做胆总
条件和
管切开取石加T管
病人的
引流。
不同病
情而釆
4、在肝内外胆管
用正确
结石难以取尽或
的规范
病人全身情况不
的手术
稳定情况下，可仅
方式，
留置T管行胆管引
酌情扣
流，术后再通过胆
分，扣
道镜等方法取石。
分不超
在医院 的技术 条件和 病人有 适应症 无禁忌 症的情 况下， 未釆用 相应的 内镜取 石方 法，酌 情扣 分，扣 分不超 过20分
术后处
理
10
1、术后常规补液 和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、 腹腔出血和胆道 出血等。
术后处 理不 当，每 出现一 个并发
3、观察胆汁的性 状，如颜色、结石 残渣等。
胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
评估项
目
评估要 素
分值
评估方法
评分标
准
接诊流
程
病史采
集
10
1有无腹痛、发热、 黄疸、恶心、呕吐 等症状，有无全身 中毒症状，如烦 躁、神志模糊、嗜 睡等。
2、既往胆道手术 史。
3、粪便及小便颜 色改变。
病史采 集每缺 1项扣1 分，扣 分合计 不超过 10分
体格检
保守治
疗
10
1、当诊断明确， 患者未合并胆（道 感染），也没梗阻 性黄疸等症状时， 无需抗感染和保 肝治疗等。
2、当出现梗阻性 黄疸，（但未合并 胆道感染）时，作 为术前准备，应肌 肉注射或静脉滴 注Vitki,无需抗
（感染）治疗。
3、当患者有急性 胆管炎发作时，应 积极抗抗感染治 疗，先根据经验和 医院的相关规定