临床医疗教学资料之九十二：高血压患者心率管理中国专家共识

• 高血压合并冠心病
建议将急性冠状动脉综合征（心肌梗死 和不稳定型心绞痛）患者静息窦性心率维 持在50～60次/分。
慢性稳定性冠心病患者静息心率控制于 55～60次/分。
心率控制在此范围，有助于降低心肌耗 氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化 斑块。
推荐使用无内在拟交感活性的高选择性
β1受体阻滞剂，该类药物不仅改善症状， 而且改善冠心病患者的预后。对不能耐受 β 受体阻滞剂的患者或存在β受体阻滞剂禁忌 证的患者，可以选择非二氢吡啶类 CCB （无该类药物禁忌证时）。劳力性心绞痛 患者经β受体阻滞 剂或非二氢吡啶类CCB 治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使 用伊伐布雷定。
高血压心率管理的干预方法
• 高血压伴心率增快的药物治疗： 首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物 β受体阻滞剂 ：
β受体阻滞剂主要分为三类（详见表 3） 第一类，非选择性 β（β1＋β2）受体阻滞剂，代表
药物有普萘洛尔，因阻断 β2受体，不良反应多，且系短 效药，已很少用于高血压的治疗。
第二类，选择性 β1受体阻滞剂，国内主要代表药物 有美托洛尔、阿替洛 尔及比索洛尔，既往基于阿替洛尔 的临床研究证实 了其心血管保护作用较弱，故高血压伴 心率增快患者的治疗，首先推荐有高血压相关亚组分析结 果的选择性 β1受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔。
高血压心率管理的干预方法
• 对单纯高血压伴心率增快，推荐非药物干预 ： 对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合
征的高血压患者，首选改善生活方式。要有计划、 渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重， 提高身体素质和运动耐力。如此可改善胰岛素抵 抗，降低交感活性；同时能增加迷走张力，控制 增快的静息心率。 吸烟、酗酒及大量饮用咖啡也 可促进交感神经兴奋，使心率增快。因此，对于 心率较快者应予以劝戒。
心率测量
心率检测方法
• 研究表明，24小时平均心率＞75次/分，心 血管死亡和全因死亡均增加。夜间心率过 快通常反映夜间交感活性增强，常见于盐 敏感性高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者， 也见于部分糖尿病、慢性 肾脏病及心力衰 竭患者，夜间（睡眠）平均心率较 白天 （清醒）平均心率对心血管事件风险和死 亡率有更好的预测价值，而清晨血压升高 和心率增快， 可能增加心脑血管事件，且 多见于老年人
高血压患者需要心率管理的证据
• 心率增快可加重高血压患者靶器官损害 • 从流行病学角度来看，心率增快可以视为
一项独立的心血管病危险因素 • 从临床角度来看，目前仍不能认定心率增
快是高血压患者的独立的心血管危险因素。 这是因为证据链尚不够完整。迄今为止， 尚无高质量的前瞻性随机对照试验证实减 慢心率能带来显著的临床效益。
• 高血压合并急性主动脉夹层
积极控制血压和降低心室收缩力，在防止夹层 假腔扩张和撕裂的前提下，尽可能保证组织器官 灌注。急性期尽快将收缩压控制于100～120 mmHg，心率控制于50～60次/分 。治疗药物首 选β1受体阻滞剂，联合应用乌拉地尔、硝普钠等 血管扩张剂。对于不同类型的主动脉夹层应注意 差异化和个体化治疗。
第三类，同时作用于 β和 α1受体的阻滞剂，主要代表 药有卡维地洛、阿罗洛尔及拉贝洛尔。拉贝洛尔为短效降 压药，每日需口服 2～3次，因其对胎儿生长发育的不良 影响极小，故常用于治疗妊娠期高血压。
高血压心率管理的干预方法
• 高血压伴心率增快的另一类常用降压药为 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ： 该类药物阻断心肌细胞 L－型钙通道，使其 具有负性肌力、负性传导、负性频率作用。 此类药物减慢心率，但并不抑制交感活性， 因此，心率较快、交感活性增强的患者应 首选 β受体阻滞剂，患者不能耐受 β受体阻 滞剂或非交感激活的快心率患者则选择缓 释的非二氢吡啶类 CCB
高血压心脏病合并左室射血分数保留性心力衰 竭的部分患者存在心率贮备的降低（心脏变时功 能不全，运动时心率不能相应增加），β受体阻滞 剂压心脏病合并 慢性心房颤动遵循相应指南治疗，建议将 快速心房颤 动的心室率控制于＜110次/分 。 对心房颤动的老年患者，应警惕是否存在 窦性心动过缓合并阵发性心房颤动，即病 态窦房结综合征的潜在风险。
常用药物
高血压心率管理的干预方法
• If 通道阻滞剂伊伐布雷定，虽具有减慢心率 作用，但无降压作用，故不推荐作为高血 压伴心率增快患者的治疗。
高血压合并特殊疾病的心率管理
• 高血压合并心力衰竭 ：
慢性左室射血分数下降性心力衰竭的患者 ：在 血压能够耐受的情况下，建议将静息窦性心律控 制于＜ 70 次/分，首选 β受体阻滞剂（比索洛尔、 美托洛尔缓释片、卡维地洛三选一），无法达到 靶心率的患者或不能耐受 β受体阻滞剂的患者， 推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭 住院率和心血管死亡率。
心率检测方法
• 心率检测可通过触摸脉搏、 心脏听诊、 电子血压计、心电图、动态血压等进行。 心律失常时，触摸脉搏、电子血压计测压、 动态血压测量可能造成误差，推荐通过心 脏听诊计数心率。影响心率的因素包括生 理因素、心理因素、环境及体位等。为最 大限度地减少上述因素的影响，测量静息 心率应规范化。心率测量前的注意事项见 表 1。
高血压患者心率干预的切点
• 本共识专家组综合分析现有的循证医学证 据，参考欧洲高血压学会的意见， 建议将 我国高血压患者心率干预的切点定义为静 息心率＞80次/分，24小时动态心率＞75次/ 分。
高血压心率管理的干预方法
• 首先排查引起高血压患者心率增快的诱因 和病理原因 ：引起心率增快的诱因与病理 原因包括生理性、药物性及一些相关疾病， 对此 应针对影响因素及原发疾病予以纠正 和治疗。
高血压患者心率管理中国专家共识
2017-10-31
前言
• 高血压患者常常心率增快。研究显示 30％以 上的高血压患者静息心率≥ 80次/分 。单纯高血 压患者中心率≥ 80次/分者占38.2％。近年来， 高 血压患者的心率管理问题逐渐受到重视。然而， 对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官 损害和心血管事件增加、减慢心率后能否改善临 床预后、如何规范测量心率、如何界定心率增快 以及如何适当管理心率等问题均存在着较大争议。 本共识认真复习相关文献，逐个讨论上述问题， 提出针对我国高血压患者心率管理的共识性建议。