心率血压双重管理
中青年高血压患者双重管理
LIFE
高血压左室 肥厚患者
9190
心率≥ 84 次/ 分患者的心血管病死亡率增加89%、全因死
5
亡率增加97%
减少心血管事件： 心率合理控制和血压达标一样重要
• VALUE 研究中，1 年随访时即使血压控制达标，心率＞80 次/ 分者 较心率低者一级终点增加53%， 血压未达标者（BP＜140/90 mm Hg）， 一级终点增加34%。
交感神经过度激活 对于高血压患者心血管和代谢产生不良影响
高血压交感神经过度激活 交感神经过度激活对于高血压患者心血管和代谢的不良影响 的机制——
1. 交感神经机制参与高 血压的发生和发展。
2. 高血压患者的交感神 经活化程度与血压增 高呈线性关系。
3. 交感神经活化也参与 高血压相关的靶器官 损害，例如左心室舒 张失调、左心室肥厚 以及动脉重塑和肥厚
• 在西方国家普通人群中勃起功能障碍的患病率为20 - 30%或更高 • 心血管高风险患者中性功能异常（ED）患病率约为75%
患者对于心血管药物ED不良反 应的过度担忧可能会限制心血 管高危患者使用重要药物
contents
中青年高血压临床管理的挑战 中青年高血压心率增快的特点与危害 中青年高血压患者的血压、心率双重管理
中 青 率年 双高 重血 管压 理患 策者 略血 压 心
contents
中青年高血压临床管理的挑战 中青年高血压心率增快的特点与危害 中青年高血压患者的血压、心率双重管理
日益严峻的挑战： 我国中青年高血压患者不断增多，已占高血压总人群3/4
1991年到2007-2008年间，我国20~45岁人 群高血压患病率增高2.4倍，45-65岁人群高 血压患病率则增高1.6倍1。
琥珀酸美托洛尔对高血压患者心率控制的临床观察
133
·药物与临床·
琥珀酸美托洛尔对高血压患者心率控制的临床观察
张业腾，秦玲
（乌鲁木齐市米东区中医医院，新疆 乌鲁木齐）
摘要：目的 观察琥珀酸美托洛尔缓释片治疗高血压患者心率控制的临床疗效。方法 患者 70 例，男性 57 例，女性 13 例，年龄
2 结果
观察 4 周，治疗后有效率 100.00%，与治疗前比较差异性 显著（P<0.05）。结果表明，70 例高血压患者中经过降压药 物治疗后，静息心率 >80 次 /min，在给予琥珀酸美托洛尔治 疗后，100.00% 的高血压患者心率达到目标心率，治疗前后比 较见表 1。
表 1 治疗前后比较 [n(%)]
的心率，在血压达标的情况下使心率达标，减少心脏不良事件的发生。
关键词：琥珀酸美托洛尔；高血压；心率控制
中图分类号：R542.22 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.48.084
本文引用格式 ：张业腾 , 秦玲 . 琥珀酸美托洛尔对高血压患者心率控制的临床观察 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(48):133,138.
0 引言
资料行 χ2 检验，P<0.05 为差异有显著性。
近年来，高血压患者伴有静息心率持续增快患者的心率 管理问题逐渐受到重视和关注。经过一项研究得出结论，高 血 压 伴 随 静 息 心 率 增 快 的 人 群 ，与 单 纯 高 血 压 的 人 群 相 比， 在心血管疾病的死亡率上存在着更大的风险 [1]。2016 年欧 洲 高 血 压 学 会 再 版《 高 血 压 心 率 增 快 患 者 管 理 的 共 识 声 明 》 一文中，再次重申高血压的患者要重视心率控制的必要性 [2]。 2013 年我国《β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建 议》中指出，对所有高血压患者都要进行血压和心率双重管 控 [3]，不 仅 要 血 压 达 标，同 时 心 率 也 要 达 标。 在 意 大 利 一
高血压营养和运动指导原则(2024年版)
附件1高血压营养和运动指导原则(2024年版)高血压是一种全身性疾病，可导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症。
目前，我国成年人高血压患病率约为27.5%。
高血压的有效防控不仅是个体健康的重要保障，也是遏制心脑血管疾病流行的重要措施。
不健康饮食、身体活动不足、超重和肥胖等是高血压的危险因素。
生活方式干预，特别是营养和运动干预对高血压的防治具有重要作用。
为有效预防和控制高血压的发生发展，提高居民健康水平，根据《健康中国行动(2019—2030年)》《健康中国行动一心脑血管疾病防治行动(2023—2030年)》相关要求，针对成人高血压制定本指导原则。
一、营养指导原则(一)健康膳食。
坚持以植物性食物为主、动物性食物适量的膳食模式。
做到食物多样、三大营养素供能比例适当。
可参照“中国居民平衡膳食餐盘”,帮助搭配不同种类食物。
图中国居民平衡膳食餐盘（二）控制能量摄入。
通过吃动平衡，维持健康体重。
每日膳食总能量以达到或保持健康体重为宜，注意肌肉量的维持。
超重和肥胖人群应控制能量摄入，可根据减重目标，在现有能量摄入基础上每天减少50OkCa1.左右的能量摄入。
（三）限制钠的摄入量。
每人每H食盐摄入量逐步降至5g以下，控制高钠食物摄入，增加富含钾的食物摄入，可以选择低钠盐（肾病、高钾血症除外）。
（四）保证新鲜蔬菜和水果摄入量。
每日蔬菜摄入不少于500g,水果摄入200g~350g.（五）减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入。
提高不饱和脂肪酸摄入比例，尽量避免反式脂肪酸摄入。
（六）限制饮酒或不饮酒。
男性酒精摄入量每日不超过25g.每周不超过140g;女性酒精摄入量每日不超过15g,每周不超过80g。
（七）高血压合并多种疾病患者，可采纳相对应疾病饮食指导原则。
如出现不一致，可根据不同疾病的严重程度进行合理筛选。
表1常见食物举例二、运动指导原则（一）坚持有规律的运动。
保持充足身体活动，减少久坐时间。
（二）以有氧运动为主。
静息心率
Syst-Eur 研究资料 ——分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死
亡率的关系
• 入选4682例单纯收缩压增高的老年患者 • 收缩压160－219mmHg、舒张压<95 mmHg
• 积极治疗组2389例，安慰剂组2293例 • 平均随访2年
Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.
心率与心血管死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
心率与全因死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
30
70-79
380
80-89
140
≥90
14
病人数 事件率(%)
19 844 6889 2055 104
-3.55 5.52 7.80 13.46
有效进行HR管理 阻挡心血管疾病发生发展的一个措施
心 率 管 理
心率控制在高血压治疗中的具体地位
法国一项对普通人群的抽样研究 显示了静息心率和血压的关系
0.9
71-76 bpm
77-82 bpm
- >83 bpm
0.8
累计生存率
0.7
n=24,913
0.6
0.5
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
时间（年） 校正其他因素后不同静息心率的高血压患者的长期生存曲线
Ariel Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.
高血压患者的心率控制，看这一篇就够了！
⾼⾎压患者的⼼率控制，看这⼀篇就够了！传统正常窦性⼼律的定义为60-100次/min。
⽽⾼⾎压者处于交感神经激活状态，常伴有⼼率增快。
《中国⾼⾎压患者⼼率管理多学科专家共识（2021年版）》（2021年）中指出，建议将⾼⾎压者的⼼率⼲预切点定义为静息⼼率＞80次/min，还建议⾼⾎压者在静息状态下不同时间点的多次家庭⾃测⼼率均＞75次/min，也可视为⼼率增快。
⼼率增快是⾼⾎压常见的⼀种临床表型，其可增加⼼脑⾎管事件发⽣和死亡风险，并能直接损伤动脉、⼼脏及其他靶器官，还伴随⼼肌耗氧量增加、动脉粥样硬化加速、代谢异常（胰岛素抵抗、⾎脂异常和肥胖）及触发⼼律失常等，且基线⼼率增快可加重⾼⾎压者的主动脉僵硬程度或增加微量⽩蛋⽩尿。
那么，⾼⾎压伴有⼼率增快，降压药物如何选⽤呢？⼀、⾼⾎压伴⼼率增快⽤药⽬前常⽤降压药物主要是5⼤类，即⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、⾎管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂。
其中常⽤的兼具降压和减慢⼼率作⽤的药物有β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释⽚、⽐索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔）、⾮⼆氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬缓释胶囊、维拉帕⽶缓释⽚）。
⾼⾎压伴⼼率增快的⽤药《中国⾼⾎压患者⼼率管理多学科专家共识（2021年版）》（2021年）中指出，⾼⾎压者⾸先应控制⾎压达标，降压治疗的同时注重⼼率管理。
常⽤的5⼤类降压药物均可⽤于初始治疗、单药治疗和联合治疗，建议根据临床特点针对性选择药物，进⾏个体化治疗：⼼率增快者优先推荐β受体阻滞剂，⾎压未达标者β受体阻滞剂可联合⼆氢吡啶类CCB；对使⽤CCB后⼼率增快⽽⾎压未达标者可联合β受体阻滞剂，必要时还可联合其他降压药物，直⾄⾎压和⼼率均达标。
在达标⽅⾯优先推荐单⽚固定复⽅制剂，现有的β受体阻滞剂和⼆氢吡啶类CCB的单⽚固定复⽅制剂为尼群洛尔⽚。
⾼⾎压伴⼼率增快者的治疗药物可选⽤有降压、减慢⼼率的β受体阻滞剂、⾮⼆氢吡啶类CCB，及有减慢⼼率作⽤的窦房结起搏电流（If）通道阻滞剂。
高血压患者血压及心率的双重管理
高血压患者血压及心率的双重管理高血压是常见的心血管病，发病率有逐年上升的趋势，已成为威胁人民身体健康的主要疾病之一，是全球范围内重大公共卫生问题。
近年来，无论是心衰患者，房颤患者还是冠心病患者，心率管理问题都受到重视，并有相应指南指导。
这是因为诸多流行病学研究显示心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素。
然而，对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官损害和心血管事件增加？控制心率后能否改善患者临床预后?如何规范测量心率?如何界定心率增快？这些问题均存在着较大争议。
我国是个高血压大国，高血压患者总数将近3亿，高血压患者的心率管理应受到更多的关注，而中国的现状是对高血压患者心率管理重视程度并不够。
高血压患者常常心率增快。
10万人群的调研发现，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分。
教科书中定义人类正常心率：60~100次/分，心率超过100次/分则被定义为心动过速。
但流行病学研究发现，在一般人群或高血压人群中，当在心率远低于100次/分阈值时，即心率75–85次/分或以上时心血管疾病的风险已显著增加。
有研究显示30％以上的高血压患者静息心率≥80次/分。
2017年5月，中国高血压患者心率地图首次发布，中国大部分省市心率超过80次/分的高血压患者比例均高于30％，新疆、河北、辽宁、湖南、贵州、广西等省份心率超过80次/分的高血压患者比例甚至高于40％。
正常情况下交感神经与副交感神经处于平衡状态。
当人们休息、消化时副交感神经被激活，当人们活动、紧张、兴奋时交感神经被激活。
交感迷走神经失衡（Sympathovagal imbalance，SVI）是指交感神经活性增强而副交感神经活性降低，从而导致“交感神经过度激活”。
引起SVI的因素有内部因素和外部因素，内部因素如：肥胖、胰岛素抵抗、血管炎症反应、RAAS及交感神经系统激活，炎症因子激活等。
外部因素如压力过大、应激等。
交感神经过度激活参与高血压病的发生发展整个过程。
心脏病人围术期管理的若干问题
关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量
处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考虑另一病变瓣膜的情况
4
2
1
关键是避免心动过速，维持心率在100bpm以内
因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭
必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循环高压
瓣膜关闭不全为主要病变的管理原则
由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂（左旋希门丹 Levosimendan)）有其特殊的治疗价值
由于衰竭的心脏需要代谢支持，大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视。GIK可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间
3
瓣膜性心脏病 围术期心律失常
01
02
03
04
05
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07
01
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循环动力学（尤其AS）对窦性心律的依赖性强
单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其它心脏病或为终晚期
伴有室性早搏，提示心肌缺血
高动力性心律失常β—阻滞药、钙通道阻滞药效果良好
停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、异丙无效，氨茶碱治疗
病例二
美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ，心率减慢约3～4bpm
01
美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定
02
小量艾司洛尔+尼卡地平持续静注，病人恢复
03
治疗经过
顽固性室颤：心脏复苏期体温34℃，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，2－3次除颤不成功
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要工程。
测量血压的方法：〔1〕有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
〔2〕无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前根底血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
〔1〕体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/〔kg·min〕②硝普钠：速度0.1-8ug/〔kg·min〕，能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
〔2〕血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
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交感神经过度激活可导致高血压患者 左室肥厚进展
左心室质量指数(g/m )² 左心室质量(g)
r=0.50 ρ=0.043
r=0.53 ρ=0.028
动脉去甲肾上腺素(μmol/l)
动脉去甲肾上腺素(μmol/l)
随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年
• 一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例 血压控制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.1±0.5和62.3±0.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动 图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。
P < 0.01
80
60
40
20
与正常血压人群相比，高血压患者 总去甲肾上腺素释放显著增加[1]
800
P < 0.05
600
400
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0
NT
EH
0
NT
肌肉交感神经活性(MSNA) [2] ：应用钨丝微电极刺入腓神经，获得生物电信号，经放大、 滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全 身的交感神经活性。
• 这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活
1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 2. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9. 3. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.
交感激活状态下的高血压患者“画像”
脚踝水肿[2]
心率与高血压严重程度密切相关
SBP(mmHg) DBP(mmHg)
160 <65岁
≥65岁
152.56
150 143.56
140
138.83
130 123.04
120
124.36
129.72
110
100 <65岁 ≥65岁
有效抑制高交感，心率血压双重管理
目录
高血压
心率
高交感
交感神经过度激活与高血压密切相关 心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关 β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者
交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一
高血压发病的神经体液机制学说：
精神、心理刺激[1]
大脑皮质/下丘脑[1]
小动脉紧张性收缩[1]
目录
高血压
心率
高交感
交感神经过度激活与高血压密切相关 心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关 β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者
交感神经激活状态下的患者的主观表象
交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括：
• 呼吸加快[2] • 头痛、头晕[3] • 发汗障碍[3]
• 瞳孔散大、视物模糊[3] • 牙龈增生[1] • 脚踝水肿[1]
心率加快[2]
1. 实用内科学(第13版). 2. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.
高血压发生时，交感神经活性显著增加
肌肉交感神经活性 (脉冲次数 / 100 心跳) 总去甲肾上腺素释放速率 (ng/分)
与正常血压人群相比，高血压患者 肌肉交感神经活性显著增加[1]
100
心率的变化更. 易观测和察 觉，因此被视为评价交感
神经活性的“窗口”[1]
头痛、头晕[4] 瞳孔散大、视物模糊[4] 发汗障碍[4] 呼吸增快[3]
牙龈增生[2]
心率加快[1]
1. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602. 2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 3. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9. 4. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.
1. Schlaish MP. et al. Hypertension, 2004;43:169-175. 2. 叶亮,等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8(6):609-11.
EH
NT：血压正常对照组 EH：原发性高血压组
交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在
40%~65%高血压患者存在交感神经过度激活[1]
正常人群
高血压患者
• 右图：这项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血 压患者的肌肉神经交感活性，结果发现，各年龄段高血压 患者的神经交感活性显著高于正常人群。
1.杨晓红, 等. 心血管病学进展. 2013;34(5):641-3. 2.Yamada Y, et al. Hypertension. 1989;13(6 Pt 2):870-7.
肌肉交感神经活性 (MSNA) 增加
交感神经过度激活存在于各年龄组高血压患者[2]
簇状放电率（跳/分）
P<0.01
45
40
P<0.01
39.4
P<0.01
35
P<0.05
30
28.6
27.5
30.7
25
23.5
20.1
20 17.5
18.1
15
10
5
0 年轻患者
中年患者
老年患者
所有人群
（≤30岁） （31-50岁） （>51岁）
Strand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.
交感神经过度激活可导致 动脉粥样硬化
• 愤怒 • 生气 • 焦虑 • 抑郁 • 社会支持不足
交感神经过度激活
动脉内膜 受损
动脉粥样硬化
副交感神经 抑制
舒张
动脉内膜
内皮因子
平滑肌
交感神经 物质释放
动脉管腔
收缩
Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153–164.
交感神经过度激活可导致猝死
室颤阈值
冠脉阻力 血小板聚集
心肌灌注
心肌细胞钙超载
心脏的自律性、传 导性、不应期改变
心肌再损伤 早后、迟后除极
心脏电稳定性
郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.
交感神经过度激活可导致各种事件发生 需引起临床重视
1. 赵燕茹, 等. 心血管病学进展. 2008;29(5):724-6. 2. Strand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13. 3. Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153–164. 4. 郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.