非计划性拔管护理不良事件的原因分析
探讨非计划性拔管护理不良事件的原因薛晓艳
探讨非计划性拔管护理不良事件的原因薛晓艳发布时间：2023-06-06T07:09:57.357Z 来源：《大健康》2023年4期作者：薛晓艳[导读] 目的：探讨非计划性拔管护理不良事件形成原因，总结应对措施。
方法：将我院在2020年5月-2021年5月之间出现的拔管不良事件作为基础，总计有33例，分析导管脱落方式、照顾能力、意识形态等方面原因。
结果：非计划拔管中，患者自行拔管发生率较高，再有患者的活动、意识不足、自我照顾较差等都会引发。
结论：非计划性拔管作为医疗事件中的严重不良事件，其发生由于多种因素共同作用之下形成的，可以在临床管理中应该做好导管的管理工作，提起工作的重视度，并且积极和患者进行交流，加强护理专业能力的提升，配置合格的护理工作人员，有效地降低非计划性拔管的发生概率，促进患者治疗活动顺利的实施，保障患者生命健康安全，为医疗活动的顺利开展提供基础条件。
辽宁省肿瘤医院辽宁沈阳 110000摘要：目的：探讨非计划性拔管护理不良事件形成原因，总结应对措施。
方法：将我院在2020年5月-2021年5月之间出现的拔管不良事件作为基础，总计有33例，分析导管脱落方式、照顾能力、意识形态等方面原因。
结果：非计划拔管中，患者自行拔管发生率较高，再有患者的活动、意识不足、自我照顾较差等都会引发。
结论：非计划性拔管作为医疗事件中的严重不良事件，其发生由于多种因素共同作用之下形成的，可以在临床管理中应该做好导管的管理工作，提起工作的重视度，并且积极和患者进行交流，加强护理专业能力的提升，配置合格的护理工作人员，有效地降低非计划性拔管的发生概率，促进患者治疗活动顺利的实施，保障患者生命健康安全，为医疗活动的顺利开展提供基础条件。
关键词：非计划性拔管；原因分析；对策前言非计划性拔管护理不良事件时有发生，会给患者在医院治疗的过程中造成非常严重的影响，甚至还会引发医疗活动无法进行、患者死亡等恶性的事件，为了能够更好地消除非计划性拔管不良事件，加强该事件发生原因的分析，并且采取科学合理、规范的导管管理措施，有效地落实到护理工作实践中，促进护理效果和质量的提升，充分保护患者生命安全。
非计划性拔管护理不良事件总结报告
非计划性拔管护理不良事件总结报告下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!非计划性拔管护理不良事件总结报告1. 背景与介绍。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
非计划性拔管护理不良事件分析及对策
非计划性拔管护理不良事件分析及对策非计划性拔管也称意外拔管，是指置入的导管发生意外脱落或未经医护人员同意，患者擅自拔管或因其他人员操作不当所致的意外滑脱。
非计划性拔管的发生会导致再次置管，造成患者病情加重，甚至造成患者死亡。
研究显示，导管固定、约束、患者镇静、患者的意识状态、护士的护理情况等均会影响非计划性拔管的发生。
分析方法：收集非计划性拔管不良事件的上报表，内容包括患者相关资料（导管类型、滑脱方式、发生时患者意识状态、发生时病人自我照顾能力、导管滑脱前是否使用镇静镇痛药物等）、护理相关资料（发生班次、责任护士工作年限、当班护士数等），对收集到的资料进行回顾性分析。
常见非计划性拔管不良事件的导管类型：本院发生非计划性拔管不良事件396起：①拔出导管422根，其中占比前4位为胃管92根、引流管91根、鼻饲管61根和气管插管56根。
②其它25例为：ECMO管道1例、膀胱造瘘管1例、左肾造瘘管3例、静脉注射管5例、PTCD 1例、留置针4例、空肠营养管5例、皮下引流球1例、尿袋1例、胃造瘘1例、引流袋1例、套管针1例。
常见非计划性拔管不良事件的患者特征：①发生非计划性拔管不良事件的患者中，>55岁的有286例；②意识状态清醒的患者有177例；③绝对卧床的患者203例；④92.31%的患者自我照顾能力为完全依赖或部分依赖；⑤78.80%的患者在导管滑脱前未使用镇静镇痛药物；⑥62.80%的患者在导管滑脱前无约束；⑦69.13%的非计划性拔管为患者自拔；⑧39.9%的非计划性拔管不良事件发生于重症科室。
发生非计划性拔管不良事件的护士群体：本研究非计划性拔管不良事件中，发生于晚班127起、夜班197起。
责任护士工作年限≤1年的77人、2～5年137人、6～10年130人。
①责任护士在本部门工作时间≤12个月的占37.93%；②有78.82%的事件发生于当班护士人数≤5人时；③67.28%的事件发生于当班一级护理人数>20人时。
护理部参加科室非计划拔管不良事件讨论发言
护理部参加科室非计划拔管不良事件讨论发言大家好，我是护理部的小张。
今天给大家分享一下我们科发生的一起非计划拔管不良事件。
我要说的是，这起事件让我们深刻认识到了护理工作的重要性，也让我们更加珍惜每一次为患者服务的机会。
事情是这样的，那天我们科收治了一个因为病情严重需要进行机械通气的病人。
经过医生的评估和治疗，病人的病情有所好转，但仍然需要继续接受机械通气。
在一次操作过程中，由于操作人员的操作失误，导致了非计划拔管的发生。
幸好及时发现并采取措施，才没有造成更严重的后果。
这起事件给我们敲响了警钟，让我们意识到在护理工作中，任何一个环节的疏忽都可能导致严重的后果。
所以，我们要时刻保持警惕，严格遵守操作规程，确保每一个操作都能准确无误地进行。
我们还要加强对护理人员的培训和教育，提高他们的业务水平和责任意识。
要知道，护理工作是一项充满挑战的工作，需要我们用心去做好每一件事情。
只有这样，我们才能为患者提供更好的服务，让他们早日康复。
我们也要感谢医院领导对我们工作的关心和支持。
在这次事件发生后，医院立即组织了专门的会议，对我们进行了深入的剖析和总结，让我们从中吸取了教训。
这对我们今后的工作是非常有帮助的。
在这里，我想借用一句俗语：“失败是成功之母”。
虽然这次事件给我们带来了一定的损失，但我相信，只要我们能够从中汲取教训，不断提高自己，我们一定能够在护理工作中取得更好的成绩。
我要说的是，护理工作虽然辛苦，但却充满了成就感。
当我们看到患者从病痛中解脱出来，重获新生的时候，那种喜悦和满足感是无法用言语来形容的。
所以，让我们一起努力，为患者提供更好的服务，让他们感受到我们的关爱和温暖。
谢谢大家！。
非计划性拔管护理不良事件讨论记录
非计划性拔管护理不良事件讨论记录下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!非计划性拔管护理不良事件讨论记录1. 背景在医疗机构中，非计划性拔管是一种严重的不良事件，可能导致患者出现严重的并发症甚至死亡。
非计划拔管的不良事件总结
非计划拔管的不良事件总结一、啥是非计划拔管。
非计划拔管呢，就是那些个管子，像尿管呀、胃管呀、气管插管啥的，本来还没到该拔的时候，结果病人自己给拔出来了，或者是不小心被弄掉了，这可不像医生护士计划好的拔管那样，所以就叫非计划拔管啦。
这事儿可有点麻烦呢，就像原本好好走着的路，突然被挖了个坑。
二、为啥会发生非计划拔管。
1. 病人不舒服呀。
病人身上插着管子，那肯定不好受。
比如说尿管，一直插着会有点刺痛或者胀胀的感觉。
病人难受得很，就可能迷迷糊糊或者忍不住就把管子拔了。
就像我们穿了一双不合脚的鞋，总想把它脱下来一样。
2. 意识不清醒。
有些病人因为生病，脑子不清楚，像那些昏迷刚醒过来有点迷糊的，或者是老年痴呆的患者。
他们可能都不知道自己身上插着管子是干啥的，就随手一抓，管子就被拔掉了。
这就像是小朋友不懂事，乱抓东西，结果把重要的东西弄坏了。
3. 固定不好。
有时候护士可能没有把管子固定得特别牢，比如说胶带松了呀。
病人稍微动一动，管子就可能滑出来了。
这就好比我们系鞋带没系紧，走走路鞋带就开了。
三、非计划拔管有啥不良影响。
1. 对病人自身。
这可不得了。
如果是尿管被拔了，可能会影响排尿，要是再重新插，又要遭一次罪。
气管插管被拔了，那可能呼吸就会不顺畅，严重的话会危及生命呢。
就像房子的顶梁柱被抽走了一样，房子就摇摇欲坠了。
2. 对治疗进程。
四、怎么预防非计划拔管呢。
1. 好好照顾病人。
护士和家属都要多关心病人的感受。
要是病人说管子那里不舒服，就赶紧找医生看看能不能调整一下。
就像我们照顾小婴儿一样，他一哭就得看看是不是哪里不舒服。
2. 把管子固定好。
护士要特别细心地固定管子，用质量好的胶带，多检查检查。
就像我们把宝贝东西放好，要用最结实的绳子绑住，不让它掉下来。
3. 给病人和家属多解释。
让他们知道这些管子的重要性。
告诉病人不要乱动管子，就像给小朋友讲规则一样，让他们明白这个事情的严重性。
非计划拔管这事儿虽然麻烦，但只要我们医护人员和家属都用心，多注意这些问题，还是可以减少它发生的概率的。
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
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非计划性拔管护理不良事件的原因分析
背景
在临床护理工作中，非计划性拔管是常见的不良事件之一。
非计划性拔管指的
是在不预定的情况下，患者的气管插管被意外地拔出。
这种事件对患者的生命安全和康复产生了不良影响，同时也会影响医护人员的工作环境和工作质量。
因此，对于非计划性拔管护理不良事件的原因进行深入分析，既能够找到根本原因，也能够采取相应的措施减少这种事件的发生。
原因分析
护理人员技术不足
拔管技术要求护理人员具备一定的操作技巧和防范措施，以确保患者的气道通
畅和安全。
但是，在实际工作中，很多护理人员可能因为技术不够娴熟或经验不足而导致拔管失败。
例如，没有正确使用手指夹持气管插管以确保插管位置不变，操作不够稳定，或者没有正确估计拔管风险，造成插管被意外拔出等情况。
这些操作不规范的原因可能导致拔管失败的发生。
患者状态不稳定
拔管的依据是患者气道通畅，自主呼吸功能正常。
但是，在某些情况下，例如
患者需要进行急救、缺氧或低氧血症等情况下，拔管的风险会增加。
这时，护理人员需要根据患者的具体情况来判断是否进行拔管操作。
护理环境不佳
拔管需要一定的护理环境支持。
例如，需要支持呼吸、心电监测、通气机等监
护设备的正常运转，同时要确保患者的肺部清洁、口腔卫生、面罩搭配等情况正常，才能够进行拔管操作。
护理沟通不畅
在患者出现非计划性拔管的情况下，护理人员之间需要及时协作，共同对患者
进行处理。
但是，在某些情况下，由于护理人员之间的沟通不畅或者信息不全，可能会导致拔管处理不及时，从而造成不良影响。
因此，护理人员需要加强沟通，加强信息共享，以便更好地应对突发情况。
治理措施
针对上述原因，可以运用以下治理措施：
1.技术培训和训练：医疗机构可以针对护理人员不足的技术或者经验不
足的问题，进行技术培训和训练，加强对拔管技巧的掌握，提高操作成功率。
2.加强护理环境的支持：机构可以加强对护理环境的维护，增强对监护
设备的维修和保养，确保正常使用，减少设备故障而引发的不良事件发生。
3.加强沟通和信息共享：机构可以采用科技手段，建立沟通平台，加强
护理人员之间的信息共享和联系，以便更好地应对突发情况。
4.建立科学的管理机制：机构可以建立科学的护理管理机制，建立护理
质量检查体系，加强对护理人员的培训和考核，确保护理质量。
结论
非计划性拔管是一种常见的不良事件，在日常的护理工作中需要护理人员掌握正确的技巧和防范措施。
通过对原因的分析，可以采取针对性的措施减少这种不良事件的发生，这对于患者的康复和医护人员的工作质量都有积极的促进作用。