非计划拔管评估表

山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。

2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。

3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。

二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。

7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。

10、严格床头交接班，班班交接。

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。

12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。

2021年4月份7月份非计划拔管根因分析
一患者因素
躁动与意识障碍
神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。

有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。

夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管
不配合治疗和护理
神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。

疼痛、不适
气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感,留置胃管者可有咽部肿痛、恶心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感, 护理观察不到位
清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEX,可能与这几个时段护士只有1~2名，对患者的巡视观察不够有关.
二医疗护理操作疏忽
部分护士对防止计划性外拔管经验不足,护理操作时：如更换体位，搬动患者时未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出.
三导管管理方面的因素
1导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同；
2管道的交接和检查工作不严
3导管固定欠稳,临床导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。

但胃管、气管插管的导管胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢;扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落;中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活动时在较强的外力作用下脱出.
4镇静、约束不当
对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。

对烦躁或有拔管倾向的高危病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使
病人解开约束带自行拔管。

拔管防范
1加强宣教
1采取有效的沟通方式，比如通过手势,纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易触到的地方，以增强安全感。

2做好患者及陪护的知识宣教,反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。

3规范护理工作建立非计划性拔管应急流程及登记本。

有针对性的制定交接班制度
4规范护士操作常规。

约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。

对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。

如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅,避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管；进行护理操作如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管道，避免管道被拉出。

对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作.
5根据病情合理用药
镇静治疗,对躁动或意识不清的患者，如正确应用地西泮、氯丙秦、力月西等。

以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。

6选择合适的管道，改进固定方法1选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度.
7根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度
8加强巡视，加强重点时段管理，尤其应增加夜间巡视次数,对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者,在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌，随时提醒家属、陪护人员、医务人员时刻防范UEX的意外发生。

加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状
况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等.每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。

非计划管道滑脱的护理过程
1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交
接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。

2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。

3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。

4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。

5、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并
告之患者及家属注意避免牵拉。

6、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱
的危险。

7、对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱
的重要性，取得配合.
8、制定防范措施,必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

出
现异常情况及时通知医生,并协助处理。

9、一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，
再进行连接，并做妥善固定。

如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息.
护理结构
1、所有护理人员应知晓管道滑脱应急流程。

2、科室应有预防管道滑脱评估表。

3、对于已经发生管道滑脱的案例应有总结、分析、改进措施。

4、护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作，保证护理
安全。