非计划拔管评估表.docx
非计划性拔管评分
非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。
对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。
非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。
距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。
2. 拔管原因。
自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。
后者还需结合判断原因的合理性。
3. 并发症风险。
某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。
4. 随访效果。
随访发现治疗效果受影响,评分将提高。
因而拔管后规律随访十分重要。
5. 其他因素。
如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。
总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。
同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。
非计划拔管评估表
非计划拔管评估表(1.2)(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表≥70岁＜5岁病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划拔管危险因素评估表
非计划拔管危险因素评估表
注:
1、患者管道种类、数量逐个累计，患者GCS评分＜5分或RASS评分〈-2
分，则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生
导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分12＞分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估; 高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并釆取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
终版-住院危重症患者非计划拔管风险评估表 (1)
无约 束6分
有约 束3分
பைடு நூலகம்
嗜睡状态昏睡状态或RASS评分+1~-2分GCS昏 无约 有约
迷评分9-14分
束2分 束0分
严重不适（CPOT＞7分/NRS＞7分）
4分
2. 舒适度
频感不适（CPOT 5-7分/NRS 4-6分）
3分
（疼痛）
偶感不适（CPOT 2-4分/NRS 2-3分）
2分
无不适（CPOT 0-1分/NRS 0-1分）
科别
评估项目
苏州明基医院
住院危重症患者非计划拔管风险评估表
床号
姓名
出生日期
年龄
性别
病历号
诊断
评估日期与结果
评估内容
分值
得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分
情绪稳定或平静或RASS评分≤3分
0分
1. 情绪、精神、 意识、约束
烦躁或紧张或焦虑愤怒（易激惹）或悲哀（拒 绝治疗）或恐惧痴呆精神疾病（狂躁、抑郁 等）意识模糊或谵妄RASS评分≥+2分
0分
胶布固定或贴膜固定或系带固定或其他
3分
3. 固定方式
（多根导管记录最高 贴膜+胶布固定或系带+胶布固定或其他
2分
分）
缝线固定/水囊固定/固定器固定或其他
1分
不理解不配合
3分
4. 健康宣教 （清醒患者或家属）
部分理解和配合
2分
完全理解并配合
0分
总评分
护士签名
说明： 1、适用人群：所有留置管道（但不包含留置针、吸氧管）的监护室患者均需评估，全身肌力≤2级，GCS昏迷评分3-8分，RASS≤-4分的患者除外。 2、首次评估频率：患者留置管路2小时内评估。 3、再评估频率：病情变化时、患者情绪变化时、合作程度改变时、管道数量/类型改变时。 4、评估分值：＜6分低危患者，每天评估1次；≥6分高危患者，每班评估1次。
预防非计划性拔管评分标准
5
未整理床单元 -2
未协助患者取舒适体位 -2
污物乱放、遗留用物在病房 各-1
未分类放置、未洗手、交班 各-1
体位
10
未协助患者取功能体位 -5
患者体位不舒适 -5
相关知识
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关知识不熟悉 各-1
评
价
操作效果
10
未达到预防非计划性拔管的目的 -8
出现脱管、拔管等现象 各-5
沟通
态度
整体性
计划性
效率
未预留适宜的长度 -3
标识不清晰或无标识 -3
管道牵拉、扭曲、反折等 各-3
各种管道未固定、不通畅 -5
未协助患者取功能及舒适体位 -3
需要约束而未约束患者 -2
观察
10
未观察病情、舒适度各-4
未观察各种管道情况 -3
有问题未及时处理 -6
宣教
10
未向患者及家属解释留置各种管道的目的、注意事项、非计划性拔管的不良后果 各-4
预防非计划拔管操作评分标准
考生姓名： 所在科室： 主考老师： 考核日期：
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
2
着装不规范 -2
未洗手 -1
评估
5
病情、意识、合作程度、管道情况，1项未评估各-2
用物准备
3
用物少一件 -1
用物放置乱 、未解释各-2
操
作
过
程
护理措施
20
各种管道固定方法不恰当 各-4
13
沟通技巧不佳 -8
态度欠佳不认真 -5
整体性欠佳 -8
三甲医院预防非计划拔管评估表
3 年龄
＜60岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
4 用药
无
精神类药物 镇静/痛药 引起精神症状药品
5 约束
无
一侧肢体 双上肢
四肢
6 管路数量
1
2
3
≥4
7 合作程度
完全合作
基本合作 偶尔合作 完全不合作
8 心理状况
积极乐观
悲观失望 焦虑/紧张 恐惧/愤怒
9 置管前教育
做了且完全理解 做了部分理解 做了不理解 未做
症状： 1.恶心/呕吐 2.咽痛 3.口渴 4.腹账 5.渗 10 血/液 6.缝线脱落 1-2个 7.疼痛 8.排尿不尽 9.瘙痒10.呼吸困难 11.咳嗽
3-4个
5-6个
≥7个
四、 评估注意事项：
1.每项最低1分，最高4分，总分40分；
2.＜25分为高危人群，应摆放“防管道滑落”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅
预防非计划拔管评估表
一、 目的：
根据患者的意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前 教育、症状等评估患者非计划拔管的风险。
二、 适应症：
所有携带各类管路的患者。
三、 评估表：
序号 项目
评分标准
4
3
2
1
1 意识
正常/深昏迷
昏睡/浅昏迷 嗜睡
意识模糊
2 疾病史
无
脑血管疾病 肺、肝性脑病 精神疾病/老年痴呆
情况,做好护理记录；
3数量发生变化时，随时进行评估；
5.当患者病情发生变化时随时进行评估。
1
2
3
4
非计划性拔管护理评估表
姓名 性别 年龄 科室床号 住院号 诊断间
风险因素
PICC、CVC置管患儿
气管插管患儿
脐血管置管（脐静脉或脐动脉置管）患儿
胸腔闭式引流管患儿
外科术后引流管患儿
导尿管
评分（总分）
非计划性拔管发生（有划√，无划×）
护理措施
1.保持患儿安静，做好约束，必要时遵医嘱使用镇静剂
2.PICC管、CVC管、脐血管置管、气管插管后做好外露标记，妥善固定导管
3.外科术后转入患儿及时评估导管置入长度，做好外露标记
4.各班观察并记录导管外露长度，观察导管是否通畅，发现异常及时通知医生并配合处理
5.出现导管脱落时，按导管脱落应急预案及处理流程进行处理
护士签名
说明：
1.在相应危险因素栏内打分，无此项划“0”，每周重新评估一次：病情改变立即评估。
2.评分说明：总分9分，评分越高表明压疮风险越大。
评分≥3分：确定患儿有压疮危险，根据具体情况采取防范措施
告知：
经评估：患儿发生压疮危险因素评为分，存在高危压疮的风险，虽已采取相应的防护措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。
患儿家属签名（与患儿关系）
时间年月日时分
非计划性拔管风险评估量表
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者
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山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表
项目
年龄
高危导管非高危导管
意识状态
管路刀口评估总分
评估人签名
标准
评评估日期
分
?≥ 70 岁?＜ 5 岁1
气管插管 / 切开3
脑室引流管3
心包引流管3
胸腔引流管3
T 管引流管3
动脉插管3
专科高危导管5
导尿管1
鼻胃（肠）管2
盆 / 腹引流管2
胃肠减压管2
深静脉置管2
PICC2
造瘘管2
专科非高危导管2
烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神
5
障碍
未缝线固定，局部多汗、渗血或
2
分泌物多
无风险1-
3
低风险4-
6
高风险≥
7
效果评价：发生非计划拔管是
否
护士长签名
病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道
时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm
处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、
堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方
法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管
极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或
患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。