非计划性拔管风险评估表二
非计划性拔管评分
非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。
对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。
非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。
距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。
2. 拔管原因。
自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。
后者还需结合判断原因的合理性。
3. 并发症风险。
某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。
4. 随访效果。
随访发现治疗效果受影响,评分将提高。
因而拔管后规律随访十分重要。
5. 其他因素。
如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。
总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。
同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。
非计划拔管评估表.docx
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划性拔管风险评估表二
T管引流管
3
动静脉插管
3
专科高危导管
5
意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5
管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多
2
评估总分
评估人签字
填表说明：在入院、病情发生化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估
新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间：
评估内容
分值
评估日期
年龄
①≥70岁②＜5岁
1
非高危导管（Ⅱ类导管）
导尿管
2
鼻肠管
2
盆/腹引流管
2
胃肠减压管
2
深静脉置管
2
PICC
2
造瘘管
2
专科非高危导管
2
高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
3
脑室引流管
3
心包引流管
3
胸腔引流管
6.导管标识是否规范
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4.每小时巡视 1 次
5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
非计划性拔管风险评估量表
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者
五项风险评估---非计划性拔管
非计划性拔管(UEX)一、定义及相关概念（一）非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类如下：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级留置导管患者使用评估表进行非计划性拔管风险评估：总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。
三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：1.进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
2.转病区后。
3.发生非计划性拔管事件后。
四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数,填写日期、时间并签名。
五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。
导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。
住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见
ZDYJ-006住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见非计划性拔管发生率是衡量护理质量的重要指标之一。
为减少非计划性拔管的发生，应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管的风险评估，并采取预见性医疗护理措施。
山东省护理质控中心就住院患者非计划性拔管风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）非计划性拔管非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级利用各种工具来预测非计划性拔管的风险程度，能帮助护理人员有效识别非计划性拔管的风险。
近年来，因病情需要在体内留置导管或多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，查阅大量国内外文献资料，推荐两个评估量表，各医院可结合实际情况，选择合适的风险评估量表：（一）留置导管患者推荐使用评估表之一：《非计划性拔管风险评估表一》（见附件一）进行非计划性拔管风险评估。
依据患者实际情况打分：总分<6分为低度风险或无风险；总分≥6为高度风险。
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4.每小时巡视 1 次
5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
（三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。
患者/家属签字： 日期：
干预措施及效果评价
风险分级
干预措施
无风险或低风险
＜6分
标准预防性干预措施
1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性
2.每班观察导管位置、深度及固定情况
3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞
4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
6.注意观察约束部位皮肤情况
预防护理措施
（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。
效果评价
评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实
结 果： □发生 □未发生护士长签字： 日期：
效果评价
评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实
结 果： □发生 □未发生护士长签字： 日期：
注：护士长应每周进行效果评价一次。
（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。
（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平。
新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院龄
①≥70岁②＜5岁
1
非高危导管（Ⅱ类导管）
导尿管
2
鼻肠管
2
盆/腹引流管
2
胃肠减压管
2
深静脉置管
2
PICC
2
造瘘管
2
专科非高危导管
2
高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
3
脑室引流管
3
心包引流管
3
胸腔引流管
3
T管引流管
3
动静脉插管
3
专科高危导管
5
意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5
管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多
2
评估总分
评估人签字
填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估