非计划性拔管事件原因分析及预防
非计划性拔管的原因分析
非计划性拔管的原因分析非计划性拔管是指在患者没有达到脱机标准或者未经医嘱的情况下，呼吸机被拔出，导致患者出现突发性呼吸衰竭的现象。
这种情况往往给患者的生命安全带来严重威胁，因此，了解非计划性拔管的原因对于医护人员来说至关重要。
本文将对非计划性拔管的原因进行分析，以期提高医护人员的警惕性，降低非计划性拔管的发生率。
首先，患者自身因素是导致非计划性拔管的重要原因之一。
患者可能因为精神状态不稳定、烦躁不安，或者出现意识模糊、意识丧失等情况，导致自行将气管插管或呼吸机管道拔出。
此外，患者可能因为疼痛、不适或者焦虑等情绪因素，而试图摘除呼吸机，从而引发非计划性拔管的发生。
其次，医护人员操作不当也是导致非计划性拔管的原因之一。
在呼吸机使用过程中，医护人员可能因为疏忽大意、操作失误或者沟通不畅，而导致呼吸机的意外拔管。
例如，在翻身、更换体位或者进行其他护理操作时，如果医护人员没有妥善固定气管插管或呼吸机管道，就容易发生意外拔管的情况。
此外，在呼吸机设置参数时，如果医护人员操作不当，也可能导致呼吸机的非计划性拔管。
再次，设备故障也是引发非计划性拔管的重要原因之一。
呼吸机作为重要的生命支持设备，一旦出现故障，就会给患者的生命安全带来严重威胁。
设备故障可能是由于设备自身的质量问题、长时间使用导致的老化、维护保养不到位等原因引起的。
因此，医疗机构需要加强对呼吸机等设备的检测维护，及时发现并排除潜在的故障隐患，以确保患者的安全。
最后，患者家属或陪护人员的不当行为也可能导致非计划性拔管的发生。
在患者使用呼吸机的过程中，家属或陪护人员可能因为不了解呼吸机的重要性，或者缺乏相关的护理知识，而在未经医嘱的情况下擅自拔除呼吸机，导致患者出现呼吸衰竭。
综上所述，非计划性拔管的原因是多方面的，涉及到患者自身因素、医护人员操作、设备故障以及患者家属或陪护人员的行为等多个方面。
为了降低非计划性拔管的发生率，医疗机构需要加强对患者的监护和护理，提高医护人员的专业素养和操作技能，加强设备的检测维护，同时也需要加强对患者家属或陪护人员的宣教工作，提高他们的护理意识和护理能力，共同保障患者的生命安全。
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
原因分析：
导致患者拔管的原因有很多，包括约束用具不到位、护士宣教不充分、管道固定不妥、病情评估不到位等等。
此外，年龄大、意识障碍、烦躁、谵妄等因素也会增加患者拔管的风险。
同时，家属对管道的重要性认识不足，也会导致管道未能得到有效约束。
改进措施：
为了减少患者拔管的发生，我们可以采取以下措施：
1.加强患者相关安全教育，每班对留置管道的患者进行教育，讲解管道的重要性及非计划性拔管的危害，提高患者及家属的重视程度。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向的患者增加巡
视频次，及时发现拔管风险。
3.对病情变化的患者进行及时评估导管评分，发现高危患者及时采取措施。
4.对于高龄、语言理解差、记忆力差、配合度差的患者，应反复强调管道的重要性。
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
同时，要提高病房的光线亮度，确保约束用具齐全，加强护士的培训，提高责任心和护理整改力。
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施
非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施哎呀，这可真是个让人头疼的问题啊！非计划性拔管不良事件，听起来就像是一场闹剧，但实际上却是医护人员每天都可能遇到的棘手难题。
那么，这个问题到底是怎么产生的呢？又该如何解决呢？别着急，我这就来给大家一一道来。
我们来看看这个问题的产生原因。
非计划性拔管不良事件，顾名思义，就是指在没有预先计划的情况下，医生突然决定拔掉患者的管道。
这种情况可能会发生在很多场合，比如患者病情突然恶化，需要紧急抢救；或者医生在操作过程中发现了什么问题，觉得必须马上处理等等。
这种事情的发生很多时候都是出乎意料的，让医护人员措手不及。
那么，这种现象背后到底隐藏着哪些问题呢？其实，这里面涉及到了很多方面的原因。
医生的判断失误是一个重要因素。
有时候，医生在面对紧急情况时，可能会因为紧张、焦虑等情绪影响而做出错误的决策。
医生的技术水平也是一个关键因素。
如果医生在操作过程中出现了失误，那么就可能导致非计划性拔管不良事件的发生。
医院的管理也有一定的责任。
如果医院没有建立健全的管理制度，没有对医生进行足够的培训和指导，那么这种问题就很难得到有效的预防和控制。
既然知道了问题的产生原因，那么我们就应该想办法来解决这个问题。
我们要加强医生的培训和指导。
医院应该定期组织医生进行相关技能的培训，提高他们的业务水平和应对突发情况的能力。
医院还应该加强对医生的心理辅导，帮助他们树立正确的价值观和职业道德观，避免因为情绪波动而做出错误的决策。
我们要完善医院的管理制度。
医院应该建立健全各项规章制度，明确医生在操作过程中的权利和义务，确保他们在遇到问题时能够得到及时的指导和支持。
医院还应该加强对非计划性拔管不良事件的监测和预警，发现问题及时进行整改，防止类似事件的再次发生。
我们要加强患者的沟通和信任。
患者在面对疾病时往往会感到恐慌和无助，这时候医生的关心和鼓励就显得尤为重要。
我们要让患者明白，医生是为了他们的健康和安全而努力工作的，他们的信任和支持是医生战胜困难的最大动力。
非计划性拔管的原因分析
非计划性拔管的原因分析
非计划性拔管是指在没有预先安排的情况下，患者的气管插管被意外拔除，这种情况可能会给患者带来严重的后果。
非计划性拔管的原因是多方面的，需要我们对其进行深入的分析，以便采取有效的措施来预防和避免这种情况的发生。
首先，医护人员的疏忽是导致非计划性拔管的主要原因之一。
在繁忙的医疗环境中，医护人员可能会因为工作繁忙、精神不集中或者疲劳等原因，忽略了对患者气管插管的监测和护理，导致意外拔管的发生。
此外，医护人员在操作过程中的疏忽也可能导致非计划性拔管，比如操作不当、未按规定程序进行操作等。
其次，患者自身的因素也是导致非计划性拔管的原因之一。
比如患者可能会因为自己的不安或焦虑而试图拔除气管插管，或者在翻身或者移动的过程中不慎将气管插管拔除。
此外，患者的意外咳嗽或者呕吐也可能导致气管插管的意外拔管。
另外，设备故障也是导致非计划性拔管的原因之一。
比如气管插管本身的设计缺陷或者质量问题，可能导致插管不牢固或者易于脱落。
此外，呼吸机或者其他相关设备的故障也可能导致气管插管
的意外拔管。
此外，患者的病情变化也可能导致非计划性拔管。
比如患者在接受治疗的过程中，病情突然恶化或者发生严重的并发症，可能导致患者自行拔管或者气管插管脱落。
综上所述，非计划性拔管的原因是多方面的，需要我们在日常工作中加强对患者的监测和护理，提高医护人员的专业技能和责任心，加强设备的维护和管理，以及密切关注患者的病情变化，从而有效地预防和避免非计划性拔管的发生。
希望通过我们的努力，能够降低非计划性拔管的发生率，保障患者的安全和健康。
非计划性拔管的原因分析
非计划性拔管的原因分析非计划性拔管是指在没有得到医疗工作者充分评估和决策的情况下，患者因为各种原因而被拔掉呼吸机的情况。
非计划性拔管有时会导致患者自救呼吸能力下降，进而导致严重的呼吸困难和死亡。
因此，预防非计划性拔管是医疗工作者需要重视的问题。
本文将分析非计划性拔管的原因并提出相应的预防措施。
1.患者的行为原因患者的行为是非计划性拔管的常见原因。
患者可能会拔掉呼吸管来维持他们对自身控制权的感觉，或者因为精神状态不好，不理解或不愿接受治疗，或者因为意外地被医生误诊为可以拔管了。
预防措施：在接受治疗前对患者的合理评估是非常重要的。
医护人员要对患者进行详细的交流，了解他们的情况和需求，并适当地向他们解释治疗的必要性和风险。
此外，医护人员应该定期检查患者的呼吸状态和精神状况，以及洞察患者的情绪变化。
如果患者需要拔管了，则应在医护人员的指导下进行正常拔管，以减少不必要的风险。
2.呼吸机设备和管路原因呼吸机设备和管路可能会导致非计划性拔管。
呼吸机开关故障、呼吸机管路脱落、气囊破裂等故障都有可能导致非计划性拔管。
预防措施：在确保呼吸机设备和管路可靠性的基础上，通过对呼吸机设备的监测和定期维护，以及增强呼吸机使用者对管路有效性的认识，可以避免非计划性拔管的发生。
3.医疗因素医疗因素，包括诊断、治疗和病情监测等方面，也可能导致非计划性拔管。
错误的诊断和治疗方案，甚至是缺少严密的病情监测，都可能导致患者呼吸状态的恶化，最终导致非计划性拔管。
预防措施：强调对患者病情的严格监测和追踪，以及患者治疗方案的定期评估，是避免非计划性拔管带来的后果的基本途径。
医护人员应该根据患者的症状和化验结果及时调整诊断和治疗方法，及时调整治疗计划。
此外，为了及时发现患者病情的变化，医护人员应该依靠科学的病情监测工具并严格遵循治疗计划。
预防非计划性拔管对于减少患者死亡率和缩短住院时间都有着重要的作用。
医护人员应该深入了解非计划性拔管的各种原因，并依据实际情况，积极采取相应的预防措施，以提高患者治疗效果和医疗质量。
非计划性拔管预防策略
非计划性拔管预防策略1. 背景非计划性拔管是指在医疗过程中，由于各种原因导致的患者管道（如气管插管、中心静脉导管、尿管等）意外脱落或被提前拔除。
非计划性拔管可能会导致患者出现呼吸困难、感染、出血等严重并发症，甚至危及患者生命安全。
为了降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全，本文档特制定非计划性拔管预防策略。
2. 目标1. 降低非计划性拔管的发生率。
2. 提高患者管道安全管理质量。
3. 提升患者满意度。
3. 策略与措施3.1 风险评估1. 对新入院患者进行全面的管道风险评估，包括意识状态、皮肤状况、管道固定情况等。
2. 对已有管道患者进行定期评估，及时发现并解决潜在风险。
3.2 管道选择与放置1. 根据患者病情选择合适的管道材质和型号。
2. 遵循正确的管道放置和固定方法，确保管道稳定性。
3.3 教育培训1. 对医护人员进行非计划性拔管的预防和处理培训，提高其防范意识和处理能力。
2. 向患者及家属讲解管道的重要性，指导其正确维护管道。
3.4 管道标识与管理1. 对所有管道进行明显标识，便于医护人员和患者识别。
2. 建立管道管理档案，记录管道相关信息，确保管道使用安全。
3.5 观察与监测1. 定期观察患者管道固定情况，评估管道脱落风险。
2. 监测患者管道相关并发症，及时采取措施。
3.6 应急预案1. 制定非计划性拔管应急预案，确保在紧急情况下能迅速采取措施。
2. 定期进行应急预案演练，提高应对非计划性拔管的能力。
4. 评估与改进1. 定期评估非计划性拔管预防策略的实施效果，收集患者反馈。
2. 根据评估结果，不断优化和改进预防策略。
5. 总结本文档旨在通过制定非计划性拔管预防策略，降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全。
希望全体医护人员认真执行，共同为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
---以上就是关于非计划性拔管预防策略的详细内容，如有任何疑问，请随时提出。
我们将持续关注并改进，以提高患者的安全和满意度。
病人非计划性拔管讨论记录内容
病人非计划性拔管讨论记录内容一、引言非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指未经医护人员同意，患者将气管插管拔除或气管插管脱落，也包括医护人员操作不当所致拔管。
UEX是重症监护病房（ICU）较为常见的严重并发症之一，如果意外拔管时未能及时发现和处理，可能会延误重要的抢救时机，造成严重后果，甚至危及生命。
因此，如何有效预防和处理UEX是重症监护工作中的重要内容。
二、UEX的原因分析1. 健康宣教不到位ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足。
因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。
2. 医疗护理操作不当医护人员未及时评估拔管指征，患者带管过久不耐受而自行拔管。
在固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动病人予双手扶持操作。
护理操作不当使导管被牵拉过度、护士巡视不及时、护士对患者沟通不足等，均易导致患者拔管。
3. 未使用静脉持续镇静剂气管插管病人如不予以持续镇静，往往因导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流不畅，患者会因焦虑、恐惧而自行拔管。
4. 镇静不足镇静不足是导致UEX的主要原因之一。
镇静不足会使患者感到不适，增加患者的焦虑和恐惧感，从而导致患者自行拔管。
5. 约束不当约束不当会导致患者不适，增加患者的焦虑和恐惧感，从而导致患者自行拔管。
三、UEX的预防措施1. 加强健康宣教加强对ICU病人的健康教育，提高病人对全身各种管道的意义认识，增强对自身所置管道的自我保护意识。
2. 规范医疗护理操作医护人员应规范操作，及时评估拔管指征，避免患者带管过久不耐受而自行拔管。
在固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动病人予双手扶持操作。
护理操作不当使导管被牵拉过度、护士巡视不及时、护士对患者沟通不足等，均易导致患者拔管。
3. 合理使用镇静剂根据患者病情，合理使用镇静剂，减少患者因导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流不畅，患者会因焦虑、恐惧而自行拔管。
非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施
非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施1、患者及家属因素：①患者舒适度改变，自行拔除导管；②意外拔管65岁以上老年患者居多，陪护亦相对老龄化，对防拔管宣教的依从性差，不能充分认识意外拔管的危害性；③晚夜班家属处于熟睡状态，对患者看护连续性中断；④烦燥不安患者，无意识控制，自行拔管；⑤家属迁就患者，为促进患者舒适，自行放松约束。
2、护士因素：①意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小夜班时段相对繁忙，凌晨时段相对疲乏，测体温较多，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；②健康宣教力度不够，对宣教效果缺乏跟踪，未使患者及陪护人员充分认识到管道留置的重要性；③约束带使用松紧不适宜，效能降低；④导管固定欠妥，易滑脱；⑤防拔管手套未充分使用，增加患者自行拔管机会；⑥操作流程执行不规范，如导尿操作前未检查气囊有无漏气、气囊注水操作不规范等，致导尿管自行滑脱；⑦部分护理人员晚夜间自律性不够，心理上自我放松对患者的巡视观察，致患者夜间意外拔管频率增加；⑧护士对意外拔管高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对家属陪护不力的患者，未重点交接，缺乏预见性护理。
3、管理因素：①晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位；②对病区重点患者缺乏预见性管理；③管道质控组督查力度有待加强，病区管道小组联络员未充分履职；④导管护理培训不到位。
4、其它因素：导尿管等材质可疑存在问题。
整改措施：1、引流导管处置：①导管标识按要求记录导管刻度，并将刻度纳入床头交接班内容，发现刻度与原始记录不相符及时汇报医生并处理；②妥善固定，包括引流袋、负压吸引球等，预防受重力作用引起滑脱；③重视患者不适，及时了解患者导管不适的原因，必要时汇报医生给予相应的干预措施，尽量促进患者舒适。
2、预见性护理：①对意外拔管高风险患者强化宣教和陪护重要性，告知其管道留置的目的和意义，促使其提高认识；②提高防拔管手套的使用率；③烦燥、意识不清的患者做好有效约束，增加巡视密度，针对患者病情与治疗及时和家属做好沟通，交待家属不得随意放松约束。
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法，Method
> 未明确约束适应症 > 约束方法欠妥 > 约束后观察流程未规范
培 训 标准化 预 防 效 率 技 术
暂无约束实践指南 或 约束标准作业程序？
（SOP，Standard Operating Procedure）
环，Environments
病房加床多，护理人力资源情况待改善
预防措施
抛砖引玉：
正确地评估管道风险
医护共同关注合理镇静、镇痛、约束
管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具
预防措施
抛砖引玉：
正确地评估管道风险
医护共同关注合理镇静、镇痛、约束
管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具 关注健康宣教效果 修订实践指南或标准作业程序 > 借鉴：压疮实践指南
非计划性拔管事件 原因分析及预防
护理部 杨林杰 2014年03月07日
案例
2012年4月5日 患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。
管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后
患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。夜班护士
A守在病床前固定牵引架以保证牵引的效果，但未
注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出。
问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？
料，Material
用具 约束用具：选择范围窄、针对性差
病床：无适合的约束固定位置
法，Method
未实际应用到护理工作中的（高风险）患者评估体系
(1) 格拉斯哥昏迷量表（GCS，Glasgow Coma Scale）
前瞻性研究：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高10
参考文献
10. Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J].Intensive care medicine,2004,30:1348-1353. Krinsley JS,Barone JE.The drive to survive unplanned extubation in the ICU.Chest,2005,128:560-566. 陈瑞贞，詹秀妹．某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱 改善专案[G]．护理研究论文集．台北：新光医院，2001：233-236 Angers G,Bouachour JP.Gouello B,et al. Unplanned Extubation in Adult Intensive care units[J]．Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1131-1137. Richmond AL,Jarong DL,Hanson VM.Unplanned extubation in adult critical care[J].Crit Care Nurse,2004,24(1):32-37.
(2)疼痛评分 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因12
(3)拉姆斯镇静量表（RASS，The Ramsay Sedation Scale）
镇静试验：RASS 得分是5时，患者和护士双方是最满意的13 (4)急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ 评分)
回顾性研究：发生UEX的患者，APACHE Ⅱ 得分是20（15-25）11
发生率顺位
UEX的发生率顺位4： 胃管
气管插管
静脉插管
尿管
引流管
胸腔闭式引流管、T管、脑室引流管……
扩展：各类探头？
颅内压、反搏伤 延长住院时间 增加患者住院费用
甚至死亡
……
我院UEX的基本情况
原因
全面质量管理，（TQM，Total Quality Management）
……
人，Man
患者或其家属 意识障碍或躁动 局部或全身性疼痛或瘙痒，耐受性差
术后麻醉未清醒、言语表达不清、留置管道极不耐受等， 均是潜在的有意和无意拔管的危险因素2。
管道风险意识不足，依从性差
人，Man
医生
未使用镇静、镇痛类药物？
关于气管插管
研究结果1：没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素6 研究结果2：适当的化学镇静剂可能是一种降低UEX发生的方法7 研究结果3：苯二氮卓不能有效地治疗躁动和预防自我拔管8 Meta分析结果：自行拔管的患者中，超一半接受了药物镇静或约束9
1. Epstein SK, Nevins ML, Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med, 2000,161:1912-1916. 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂 志,2007,42（10）:934-937. Shu-Hui Yeh,Li-Na Lee ,Tien-Hui Ho,et al.Implication of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J].International Journal of Nursing studies,2004,41:255-261. 范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策 [J].南方护理学报,2002,9（6）:34-36. 钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理[J].护理研究，2005,19 （3）:480-481
常见置管
气管内插管 各种深静脉置管
鼻胃管
导尿管
各种负压式引流管
……
发生率
大概在10% 2.8%-20.6%不等10 0.7%-25%14 …… 数据提示：就在我们身边也很有可能发生UEX 台湾省一项对成人ICU，1.5年的调查显示： （1）高达22.5%
（2）其中91.7%属自行拔管，8.3%属意外3。
相悖的研究结果：护士的工作负荷影响UEX的发生率？3,12
病房环境
> 声、光等环境刺激
> 限制陪护或探视
> ……
预防措施
在过去20年里有很多关于UEX的研究，却只有少数研究 就预防措施在降低UEX发生率的有效性方面进行了评估，
包含以下方面9：
护士继续教育 避免患者激动 24小时床边监护 改变体位前对管道安全性的评估与固定 医护人员能力 护患比 ……
2. 3.
4. 5.
参考文献
6. 7. 何海崧．ICU患者意外拔管因素分析及护理对策[J].现代临床护理 ,2005,4(1):16-17. Kapadia F. Effect unplanned extubation on outcome of mechanical vention[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2001,163:1756. 8. Tung A,Tadimeti L,Caruana-Montldo B,et a1.The relationship of sedation to deliberate self-extubation[J]. J Clin
主要内容
UEX
背景 原因 预防
概念
非计划性拔管 ( UEX,unplanned extubation )
是ICU 中常见的问题之一。 是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔 除，也包括医护人员操作不当所致拔管1。
也指根据病情需要仍需留置，却因某种因素不得不拔除
的事件。
借鉴：压疮实践指南
预防措施
抛砖引玉：
正确地评估管道风险
医护共同关注合理镇静、镇痛、约束
管道固定技术培训与考核 引进或设计合适的约束用具 关注健康宣教效果 修订实践指南或标准作业程序 ……
前沿信息
敬请关注： 管道护理小组 2014年9月份 国家级继续教育课程
参考文献
指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成 员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
TQM五要素 人，Man 机，Machine 料，Material 法，Method 环，Environments
特性要因图
人 护理知识 经验缺乏 护士 沟通能 力不足 约束 方法 欠妥 评估能 力不足 观察能 力不足 固定方法 不正确 意识障碍或躁动 患者 或家属 风险意识不足 医生 因病情原因 未使用镇静剂 人力 资源 不足
适应症 未明确 观察流程 未规范
约束 用具 针对 性差
料
非 计 划 性 拔 管
法
环
人，Man
护理人员 与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位 管道风险评估能力不足（未约束或有效约束）
采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施5
病情观察能力不足、巡视不及时
管道固定方法不正确
管道护理知识及经验缺乏
预防措施
抛砖引玉：
正确地评估管道风险
预防措施
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正确地评估管道风险
医护共同关注合理镇静、镇痛、约束
预防措施
抛砖引玉：
正确地评估管道风险
医护共同关注合理镇静、镇痛、约束
管道固定技术培训与考核 > 经验交流会，各科室之间约束用具及方法的经验交流
> 案例分享会，预防PICC非计划性拔管或者减轻穿刺部位瘙痒等 > 借鉴——伤口工作坊 > ……