剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗

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剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断与治疗

显腹痛史。２超声提示宫内妊娠在外院门诊行人例工流产术，中见绒毛，术后大量阴道出血转入我术但院，声提示子宫下段低回声团块而刮宫后团块不超减小。１例口服米非司酮＋米索前列醇流产流
位愈合不良形成通向官腔的窦道，次妊娠时孕卵再
组癫痫患者的观察，我们体会到，癫痫患者及家人对进行相关知识教育对癫痫治疗大有益处。
参考文献
［］胡维铭，维治主编．经内科主治医生９０问．３版．京：１王神０第北
相关性研究．际护理学杂志，０７２（）３ —５国２０，６１：３３
经史，停经时间为４—２天，均４０５平６天，３例停经后有少量阴道流血，流血时间３１ —７天，均９天，明平无
３１发病因素剖宫产术后子宫瘢痕部位妊．娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，特点是孕其囊完全位于肌层内。本病发病机制不明，结合文献考虑可能与下列因素有关：１子宫内膜缺陷，（）患者有多次宫腔操作史或剖宫产史（其是子宫下段形尤成差）导致瘢痕处子宫内膜损伤ｌ；２子宫瘢痕部，＿（）２
现、断过程及治疗情况等。诊
２结果
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，随着剖宫产率的增加

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治及分析

水肿，不除外葡萄胎，建议病理检查，患者拒绝。术后给予抗生
素预防感染及促宫缩治疗。术后患者无腹痛但阴道淋漓出血，无组织排出。３ｉ突然阴道大量出血，血块，腹痛，０ｒｎ前ａ伴无急来我院。查体：温３． ℃ ，搏ｉ０ｍｎ呼吸２体６６脉１／ｉ，Ｏ次／ｉ，ｍｎ血压９／０ｍｇ贫血貌，智清楚。心肺未查及异常。腹平０６ｍＨ，神坦，宫底位于脐下两横指，压痛，压宫底阴道可见血液及血无按
出院后３周随访血ＨＧ恢复正常。Ｃ
彩超提示：留流产，行无痛人工流产术。术中探官腔稽故
１ｍ，针进宫腔时出血凶猛，约４０ｍ，予缩宫素２５ｃ探量０ｌ给０单位肌内注射，血减少，出物可见绒毛及蜕膜组织，毛部分出刮绒
１临床资料
出血约２００ｍ。考虑：宫产术后子宫瘢痕妊娠。故向家属０ｌ剖交代病情后行子宫全切术。术中见：宫呈葫芦形，宫体如子子孕４小，面光滑，，宫切口瘢痕处呈淡紫蓝色，见０ｄ大表软子仅
娠（ｅａａｃｒｒｇａｃ，Ｓ）的发生率近年逐渐增多，床ｃｓｒｎｓａｅｎｎｙＣＰｅｐ临上常被误诊误治，致大出血、血性休克、宫破裂甚至切除导失子子宫。因此降低剖宫产率是预防本病的关键，正确诊断和治而疗是影响预后的重要因素。

剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断与治疗

住院治疗，ｐ— Ｃ血ｈＧ介于１８９ — ３７ｌ／９５２６ｍＵｍＬ之间，血
Ｂ— ＣｈＧ≥ ５０ＵｍＬ者占６％，中６％ ≥ １０ｌ／Ｌ０ｍｌ／０６其６０００ｍＵｍ，最高者达３７ＵｍＬ其余３％＜５００ｍＵｍ。人院前患５２６ｍｌ／，３０ｌ／Ｌ
２１年１月第１第２期０１ பைடு நூலகம் 卷２
剖产后瘢妊的断治宫术切口痕娠诊与疗
何焕群陈清梅赵正云梁进广东省佛山市南海黄岐医院妇产科，广东佛山５８４２２８
［摘要】目的探讨剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断、治疗方法及预后情况。方法对２００８年１～２１月０１年８月笔者所在医院妇科收治的９例剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者进行回顾性总结分析。结果既往有人工流产史者６例，主要表现为停经（８及不规则阴道流血（０％）血ｐ— Ｃ８％）１０，ｈＧ介于１８９～３７ｌｍＬ之间。Ｂ超均提示剖宫产切口瘢痕９５２６ｍＵ／
９例患者诊断明确并排除禁忌证后，予以甲氨喋呤即
（Ｘ，苏恒瑞医药股份有限公司，２２４３）ＭＴ江Ｈ３０６４联合米非司酮（江仙琚制药股份有限公司，０５３７）疗。ＭＸ：浙Ｈ１９０４治Ｔ５ｇｍ单次肌肉注射，０ｍ／同时口服米非司酮片１０ｍｇ５。观察血ＨＧ、ＣＢ超及血常规、肾功能，据血ＨＧ下降及药物不肝根Ｃ

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗进展

ｐｔｏｅｅｉｒｉｓｕｃｅｒｕｓｔｏｇｔｏｂｅａｄｗｔｎｏｅｉｎｒ．ｏｔｅｏａｓｌａｉａａｈｇｎｓｅｎｎｌ，ｂｔｈｕｈｅｒｌｔｉｅｄｍｔａｉｕｙＰｓｎｐｕａｖｇｌｓｍａａｉｔｅｈｒｌｊｍｎ
ｂｅｄｎｈｓｃｍｍｏｙｔｍ，ｓｍｅｉｓａｃｍｐｎｅｙａｄｍｉａａｎＴａｓａｉａｌａｏｎｓｌｅｉｇｉｔｅｍｏｔｏｓｎｓｍｐｏｏｔｍｅｃｏａｉｄｂｂｏｎｌｉ．ｒｎｖｇｎｌｕｔｓｕｄｉｐｒｎｗｔｅｐｉｒｔｏｆｄａｎｓｓＴｈｌｒｃｉｅｃｕｄｌａｏｓｒｏｓｈｍｏｒｅ．Ｐｅｎｎｙｓｏｌｅｏｈｒｍａｙｍｅｈｄｏｉｇｏｉ．ｅｍａｐａｔｏｌｅｄｔｅｉｕｅｒｈａｒｇａｃｈｕｄｂｃｉｍｍｅｉｔｌｅｍｉａｅｎｅｔｅｄａｎｓｓｏｅａｅｎｓａｒｇａｃｓｍａｅｔｎａｄｔａｍｅｔｈｓｎｔｄａｅｙｔｒｎｔｄｏｃｈｉｇｏｉｆｃｓｒａｃｒｐｅｎｎｙｉｄ．Ｓａｄｒｒｔｎａｏｅｂｅｎｆｒｄｈｒｒｅｅａｈｒｐｓｕｈａｔｏｒｘｔ，ｄｌｔｔｎａｄｃｒｔｇ，ｕｅｉｅａｔｒｅｎｕｉｍｅ．Ｔｅｅａｅｓｖｒｌｔｅａｙ，ｓｃｓＭｅｈｔａｅｏｅｉａｉｎｕｅｔｅａｏａｔｒｎｒｅｙｅｏｉａｉｎｃｍｂｎｄｄｌｔｔｎａｄｃｒｔｇ，ｈｓｒｓｏｙａａｏｃｐｎｙｔｒｃｏ．ｍｂｌｔｏｉｅｉａｉｎｕｅｔｅｙｔｏｃｐ，ｌｐｒｓｏｙａｄｈｓｅｔｍｙｚｏａｏａｅｅ

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治

【要】剖宫产术后子宫疲表部位罄娠简称剖宫产疲裹部位￣摘（ｓｒａｃｒｎｎｙＣＰ，ｃａｅｎｓｒｐｅａｃ，Ｓ）是指妊娠物位于既往子宫下段切口疲ｅａｇ痕处，围完全放肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠。文对其藕因、断及处理作一综述。周本诊【关键词ｌ剖宫产术后子宫｜裹．Ｌ【图分类号ｌＲ７中１４【献标识码】Ａ文【章编号ｌ１７ — ７２２１）９ｂ一０６ —０文６４０４（０００（）０１３
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠简称剖宫产瘢痕部位妊娠（ｓＴｎｓｒｐｅｎｎｙＣＰ，指妊娠物位于既往子宫下段切口ｃ￣ｅｃｒａｃ，Ｓ）ｅＪａａｇ是瘢痕处，围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危周险的异位妊娠 …。病早期临床表现无特异性，本易误诊或漏诊，导致清官时大出血，至子宫穿孔的发生，甚到妊娠中晚期可发生子
术的增加，Ｓ发生率明显上升。ＣＰ为提高对本病的认识，文对其本病因、断及处理作一综述。诊１病因
目前ＣＰＳ的病因尚不明确，能与剖宫产术后引起的子宫内可
血ＨＣ升高，工流产术中大出血应考虑本病可能，断主要靠Ｇ人诊
产史。０４，ｙｎ【２０年Ｍａｍｏ等６】的８患者中４报告例例有 ≥２的剖宫产次

探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗方法

７０天。
３讨论
ＣＳＰ是妇产科非常罕见的异位妊娠，严重威胁患者生育健康和生命。随着剖宫产的增多和对本病的认识增加，近年来ＣＳＰ的报道越来越多，其发生机制尚未完全清楚，多数学者认为可能与剖宫产时子宫峡部内膜机械性损伤、血供大大减少、内膜修复不全、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关＿４］。因剖宫产破坏了子宫壁，使其连续性中断，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，再次妊娠时受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植于该窦道中，当受精卵在裂隙或附近着床后发育长大，胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层，导致不全流产和大出血；因瘢痕组织局部缺少弹性，随妊娠时间的延长可引起子宫破裂。经阴道超声检查是诊断ＣＳＰ最主要的手段，其敏感性达到８４．６％，早期诊断可避免盲目刮宫引起的大出血。本研究Ｂ超检查确诊４８例，确诊率为９４．１％。诊断标准：均有剖宫产史、停经史、早孕反应及阴道不规则流血史；尿或血ＨＣＧ测定均为阳性；妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨隆；Ｂ超诊断标准：宫腔、宫颈管内无妊娠组织；妊娠囊位于子宫峡部前壁疤痕处；妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、变得极薄或不连续。ＣＳＰ一经诊断必须终止妊娠，治疗以杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能为主要目的。治疗方法有药物治疗、药物治疗＋刮宫术、手术治疗、ＵＡＥ或化疗。单纯的药物治疗ＨＣＧ下降缓慢；局部用药可迅速阻断妊娠发展；ＵＡＥ是（下转第１２７页）

剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断及治疗

可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、裂、血。另一种为破出
制，胚胎发育停止进而死亡。甲氨蝶呤应用可采用单次肌注
５ｍ／ｍ，程间隔７天，可采用０４ｓ（ｇ・）连用５０ｇ疗也．ｍ／ｋｄ，
天，程间隔两周。Ｒｔ疗ｏｓ总结１６ａ９６—２００５年５９篇文献共１２例病例的治疗经验，为全身应用甲氨蝶呤适用于血Ｂ１认
选择囊内注射Ｌ。４Ｊ新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉，迅速引起血小板凝聚，形成血栓，从末梢处开始栓塞，至主干闭塞整个动脉管腔，可有效而且快速地止血，留子宫，留患者生育能力，保保是一种行之有效的治疗方法。当剖宫产子宫瘢痕妊娠患者滋养层细胞侵人膀胱子宫间隙时，一旦发生大出血，宫动脉栓塞子
—
ＨＧ＜０ｍｌ／ｌ对于血Ｂ—ＨＧ＞０ｍｌ／ｌＣ５００Ｕｍ，Ｃ５００Ｕｍ者可子宫动脉栓塞术（Ａ）ＵＥ是一种介入治疗手段，ＵＥ：Ａ用
绒毛种植在瘢痕处不断向官腔内发展，局可能形成胎盘
囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；妊娠囊 ③
或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；
是唯一可以替代子宫切除的方法。
４２手术治疗．刮宫术：ＳＣＰ是刮宫的禁忌证，因盲目刮宫术可导致子宫穿孔、出血。刮宫术只适用于药物治疗或子大
ＣＰ诊断需根据病史、Ｓ临床表现及辅助检查。包括停经

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠29例的早期诊治分析

医疗论怯
ＭｅｄｉｃｉａｌＴｒｌｅａｔｍｅｎｔＦｏｒｕｍ
中国民族民间医药
Ｃｈｉｎｅｓｅｊｏｕｍａ］ｏｆｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅａｎｄｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ・７ｌ・
状进行分析，并就剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的治疗与预防手段进行研究，现将研究成果报道如下。
１资料与方法
目前产妇在分娩后出现子宫瘢痕处妊娠的主要原因尚不明确，在对子宫瘢痕处妊娠患者的症状以及患病史进行排查后，也无法得知确切的致病因素。很多医学界研究人员认为子宫瘢痕处妊娠的发病机制与子宫内膜受损具有直接关系，通过对患者子宫内部进行解剖可以发现患者在使用剖宫产手术或者人流等手术后伤口愈合不良造成了炎症的感染，而感染伤口部位也就形成了瘢痕裂口，尤其在一些患者经过多次人工流产或者药物流产后，对子宫内膜造成了巨大的损害，使受精卵直接穿透受伤的子宫壁，在子宫瘢痕裂隙位置下受到滋养而直接进入到子宫肌层，并在子宫肌层裂隙内生长，最终与子宫壁形成黏连的整体，在生长到一定阶段情况下甚至会穿透子宫壁』。当前医学界
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠２９例的早期诊治分析
唐红霞
湖北省仙桃市计划生育服务中心，湖北【摘仙桃４３３０００
要】目的：探讨采用剖宫产分娩的子宫瘢痕处妊娠的早期治疗的临床方法与治疗效果进行观察，并对子宫瘢痕的早期预防措

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剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗发表时间：2016-10-25T13:34:30.047Z 来源：《中国医院药学杂志》2016年8月作者：郑海娜[导读] 彩超结合血HCG检查在宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断上具有较高价值。

东南大学附属中大医院江北院区（原南京市大厂医院）妇产科江苏南京210044摘要目的探求剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断及治疗的有效方案。

方法选取我院2010年1月至2016年1月收治的宫产术后瘢痕妊娠患者共45例，按照治疗方案的不同分为药物治疗组（A组），双侧子宫动脉动脉灌注化疗组（B组）及病损切除术组（C组），记录所有病例的误诊漏诊情况及不同治疗方案的治疗效果，并进行统计学分析。

结果本组病例中超声结合血HCG检查误诊2例，诊断符合率95.56%。

治疗上，所有患者均保留子宫并顺利出院。

C组患者中，出现2例术中大出血，所有患者子宫恢复情况及血HCG指标均逐步恢复正常，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）结论彩超结合血HCG检查在宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断上具有较高价值，治疗上应在充分考虑患者具体病情及经济状况前提下，选择有效且合理的治疗方案。

关键词：剖宫产术后；瘢痕妊娠；诊断；治疗【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0221-02Abstract Objective To explore an effective program of early diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods cesarean scar pregnancy patients in our hospital from January 2010 to January 2016 were treated 45 cases, according to different treatment regimens into drug treatment group (A), bilateral uterine artery infusion chemotherapy group ( group B) and lesion resection group (group C), recorded cases misdiagnosed and treatment of all cases of different treatment options, and statistical analysis. Results The patients, ultrasonography and serum HCG examination misdiagnosed two cases, diagnosis rate of 95.56%. Treatment, all patients were to retain the uterus and was discharged. Group C patients, 2 cases of intraoperative bleeding, uterine recovery of all patients and blood HCG indicators are gradually returning to normal, the three groups showed no significant difference (P> 0.05) Conclusion ultrasound combined with blood HCG check in after cesarean early diagnosis of scar pregnancy have a higher value, the treatment should take full account of the specific condition and patient under the premise of the economic situation, choose an effective and reasonable treatment.Key words: cesarean section; scar pregnancy; diagnosis; treatment剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是一种非常特殊的异位妊娠，较为罕见，其早期诊断困难，往往会出现误诊漏诊，给该病的治疗带来了一定的难度[1]，一旦治疗不及时，则可能出现严重的出血、子宫破裂，甚至可危及患者生命[2]。

因此，剖宫产术后瘢痕妊娠早期诊断和恰当治疗具有较高的临床价值，值得深入探讨研究。

本研究选取我院2010年1月至2016年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者共计45例，进行分析研究，以探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断与治疗更为合理、有效的措施，报道如下。

1.资料与方法1.1一般资料研究纳入我院妇产科2010年1月至2016年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者45例，年龄（22±3.8）岁；孕次（2.8±0.7）次；所有患者均行子宫下段剖宫产；停经时间（51±3.4）d；住院前均有阴道出血情况，出血时间（17.2±1.6）d，出血量（564±65.2）ml（由同一名医师评估出血量）。

根据具体治疗方式分为三组：药物治疗（A组）15例，双侧子宫动脉动脉灌注化疗（B组）16例，病损切除术（C组）14例，三组上述一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法1.21 诊断方法：所有研究对象入院后均行阴道彩超、血HCG检查及入院常规检查（血常规、血凝、肝肾功能等）。

经阴超声诊断标准：①在子宫前壁下段瘢痕处可探及无回声包块，向腹腔突出；②包块周围血流信号丰富，呈现血流频谱特征；③宫腔内未探及妊娠囊结构。

以上超声表现结合血HCG升高且排除其他腹盆腔疾病及凝血性疾病，则考虑宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断。

1.22 治疗方式：①药物治疗（A组）：给予患者甲氨蝶呤50mg/m2日一次肌注，米非司酮80mg日二次口服，连续用药5d，5d后给予米索前列醇0.6mg口服，观察患者能否排除绒毛组织，并复查超声，如患者无法排出或排出不全，行清宫术。

②双侧子宫动脉动脉灌注化疗（B组），介入条件下，行责任血管栓塞止血后，子宫双侧动脉灌注甲氨蝶呤50mg/m2，介入术后48小时在彩超监测下行清宫术。

③病损切除术（C组），硬膜外麻醉下，开腹进行探查，进行楔形病灶切除，确切止血并保留子宫。

以上三种治疗方式均注意动态复查血HCG 及彩超，直至指标恢复正常。

1.3观察指标根据病理检查结果，记录误诊及漏诊情况以及三种不同治疗方式的治疗效果：包括治疗过程中有无出现严重大出血（≥800ml），三个月后血HCG下降情况以及子宫恢复情况，并进行统计学分析。

1.4统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料应用t检验，以（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验。

以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果2.1 诊断情况所有患者均行经阴道彩超检查，其中43例经彩超确诊为子宫瘢痕妊娠，诊断符合率为95.56%（确诊例数/总例数）。

2例误诊，行清宫术均出现较大量的出血，一例行开腹病损切除术，一例急诊介入栓塞处理，术后均经病理证实为子宫瘢痕妊娠，止血良好，均顺利出院。

2.2 治疗情况本组所有患者疗效均较为理想，无一例切除子宫，保留了生育能力并顺利出院。

行病灶切除术组的患者中，出现2例术中大出血，经妥善术中止血、抗休克及补液输血等治疗后病情控制，顺利痊愈。

与口服药物及经介入注药栓塞治疗相比较差异并不具有统计学意义（P＞0.05）；出院后三个月复查所有患者月经情况均恢复正常，提示子宫恢复良好，血HCG值逐步恢复正常水平，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠[3]，目前该病的具体发病机制尚不明确，较为公认的是前次手术所致的子宫内膜受损导致子宫愈合不良，致切口瘢痕较大或形成缝隙，受精卵在此着床而形成[2-4]。

也有部分学者认为，CSP是由于受精卵在宫腔内移动时，正常子宫内膜还不具备着床条件而导致受精卵在子宫手术瘢痕处着床而导致[5]。

CSP一旦诊断失误，可能导致出血、子宫破裂等严重的并发症，严重可危及产妇生命[2、3]，因此尽早准确的诊断有重要意义。

目前对于CSP的诊断，主要有超声、HCG及核磁三方面，其中核磁虽然可以较为清晰的明确子宫瘢痕和孕囊之间位置关系、孕囊的血流情况，但价格高昂，且应用起来较为繁琐，在大出血等紧急情况及经济欠发达的地区、基层医院难以做到常规应用。

超声可以探知子宫内有无孕囊，孕囊与膀胱之间子宫肌层组织是否完整，探知孕囊的多普勒血流频谱，应用较为简便、快速、并且价格低廉，因此可以广泛应用。

血HCG检查也较为简便，主要是通过判别血HCG值在相应孕周下升高的程度来和正常妊娠相区别[5]。

通常来讲，CSP时血HCG升高情况小于其停经月份，也有一些小样本研究提示CSP同正常妊娠时血HCG大致相当[6]。

在本研究中，通过经阴道彩超联合血HCG检查进行CSP的诊断45例中仅2例误诊，诊断符合率达95.56%，较为满意，2例误诊病例由于处理及时，均痊愈出院。

从本研究结果来看，经阴道彩超联合血HCG在CSP早期诊断中有效，值得广泛应用。

在CSP的治疗方面，本组病例根据具体病情采取三种治疗方案：口服药物治疗、介入子宫动脉灌注化疗及开腹子宫病损切除术。

在治疗方案的选择上，以保守治疗为主，手术治疗为辅。

在首先充分考虑患者的安全的前提下，最大限度的保留生育能力[7]。

本组研究中，45例患者均顺利痊愈出院，无一例切除子宫，说明在治疗方案的选择上，是比较准确的，有一定的临床经验总结价值。

甲氨蝶呤具有确切的杀胚作用，临床上较常用，但需注意的是，应用甲氨蝶呤期间应密切监测血HCG，并观察绒毛组织排出情况。

本研究中药物治疗及介入动脉栓塞后注药组均在用药后常规超声监测下清宫术，避免了妊娠组织残留及二次出血的风险。

双侧子宫动脉栓塞术（UEA）近年来在CSP等妊娠出血中应用越来越广泛，原因在于可以准确定位出血责任血管，止血确切，同时可以局部注药化疗，保留子宫的几率更高，但基层医院开展困难，费用高。

子宫病损切除术疗效也较为确切，但术中及术后有发生大出血的风险，有时迫于情况危急，可能需要术中或者再次手术切除子宫，因此手术适应症应严格掌握[6、7]。

本组病例中，行病损切除术者14例，发生术中大出血（≥800ml）者2例，说明术中大出血有一定的发生率，需要警惕。