名师工作室申请表Word版
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教师工作室申请表
附件
吉林省中小学名师工作室
申报表
所在地级市
所在县(区)
单位名称
姓名
任教学段任教学科
申报日期
吉林省教育厅制
姓名
性别
民族政治面貌
学历(学位)
现任教学科
教龄
工资级别
现任专业技术职务及受聘时间
现任行政职务
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
指导青年教师成长情况
主要论著和科研成果
主要业绩及贡献(可另附页)
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌名师的业务能力和指导能力）
盖章
年 月 日
县(市、区)教育局意见
（请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
年 月 日
市教育局
意见
（请说明：对挂牌名师的初评情况；是否同意筹建名师工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
吉林省中小学名师工作室
申报表
所在地级市
所在县(区)
单位名称
姓名
任教学段任教学科
申报日期
吉林省教育厅制
姓名
性别
民族政治面貌
学历(学位)
现任教学科
教龄
工资级别
现任专业技术职务及受聘时间
现任行政职务
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
指导青年教师成长情况
主要论著和科研成果
主要业绩及贡献(可另附页)
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌名师的业务能力和指导能力）
盖章
年 月 日
县(市、区)教育局意见
（请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
年 月 日
市教育局
意见
（请说明：对挂牌名师的初评情况；是否同意筹建名师工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
名师工作室申报表
安定学区名师工作室名师选拔申报表
（班主任类）
姓名 第一学历 现有学历 所在学校 项目 基本条件
性别 专业 专业 任教年级 班级
年龄 毕业学校 毕业学校 任职情况 自评
教龄 毕业时间 毕业时间 职务资格 学校审核
年度 2009.92010.7 2010.92011.7 2011.92012.7 2012.92013.7 2013.92014.7
班级
学生巩固率
班级教学 班级考评结 质量 果
获奖
申报条件 审核
班级管理 经验特色Fra bibliotek论文获奖 经验推介 评优评先 本人签名： 申报时间：
申报人自 我承诺
学校推荐 意见
学校盖章：
说明：请对照名师申报条件如实填写，业绩荣誉为近三年，任职情况为近五年。
（班主任类）
姓名 第一学历 现有学历 所在学校 项目 基本条件
性别 专业 专业 任教年级 班级
年龄 毕业学校 毕业学校 任职情况 自评
教龄 毕业时间 毕业时间 职务资格 学校审核
年度 2009.92010.7 2010.92011.7 2011.92012.7 2012.92013.7 2013.92014.7
班级
学生巩固率
班级教学 班级考评结 质量 果
获奖
申报条件 审核
班级管理 经验特色Fra bibliotek论文获奖 经验推介 评优评先 本人签名： 申报时间：
申报人自 我承诺
学校推荐 意见
学校盖章：
说明：请对照名师申报条件如实填写，业绩荣誉为近三年，任职情况为近五年。
名师工作室申报表
任教学科
专业技
术职务
骨干教
师称号
工作单位
名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）
总体目标和实施思路（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件？）
盖章
年 月Байду номын сангаас日
县(市、区)教育局意见
盖章
年 月 日
市（州）
教育局意见
盖章
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
附件2
贵州省中小学幼儿园名师工作室学员统计表
市（州）教育局（盖章）
序号
所在县（市、区）
姓名
年龄
学历
学段
学科
所在学校
手机号码
联系人：联系电话：（手机）
附件1
贵州省中小学幼儿园名师
工作室申报表
所在市(州)
学校名称
主持人姓名
任教学段
任教学科
联 系 方 式
贵州省教育厅制
2013年5月
学校全称
办学性质
办学水平等级
学校地址
申报学科
主持人姓名
性别
年龄
教龄
(照片)
学历
专 业
现任教学科
名师或
特级教师
现任行政职务
主
要
工
作
经
历
工
作
室
成
员
主
要
情
况
专业技
术职务
骨干教
师称号
工作单位
名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）
总体目标和实施思路（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件？）
盖章
年 月Байду номын сангаас日
县(市、区)教育局意见
盖章
年 月 日
市（州）
教育局意见
盖章
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
附件2
贵州省中小学幼儿园名师工作室学员统计表
市（州）教育局（盖章）
序号
所在县（市、区）
姓名
年龄
学历
学段
学科
所在学校
手机号码
联系人：联系电话：（手机）
附件1
贵州省中小学幼儿园名师
工作室申报表
所在市(州)
学校名称
主持人姓名
任教学段
任教学科
联 系 方 式
贵州省教育厅制
2013年5月
学校全称
办学性质
办学水平等级
学校地址
申报学科
主持人姓名
性别
年龄
教龄
(照片)
学历
专 业
现任教学科
名师或
特级教师
现任行政职务
主
要
工
作
经
历
工
作
室
成
员
主
要
情
况
名师工作室成员申报表(样表)
所在单
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
2014年度优秀;2015年度优秀;2016年度称职；
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
**县“**老师工作室”成员申报表
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
教务主任
职称
一级教师
工作单位
平罗县黄渠桥中心学校
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
2014年度优秀;2015年度优秀;2016年度称职；
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
**县“**老师工作室”成员申报表
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
教务主任
职称
一级教师
工作单位
平罗县黄渠桥中心学校
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
名师工作室申请表
工作室建设目标和主要计划
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日 期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓 名学历学位年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日 期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓 名学历学位年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
六安市名师工作室成员申报表
著作名称
ISBN号
出版时间
备注
（三）主持或参与科研项目情况
课题名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ立项单位
立项级别
主持或参与情况
立项时间
结题时间
学校意见
（请说明：是否同意该教师成为名教师工作室成员；学校能否为工作室提供工作便利）
（盖章）
年月日
附件3：六安市名师工作室成员申报表
姓名
性别
民族
出生年月
（照片）
籍贯
政治面貌
学历（学位）
现任学科
职务
教龄
职称及受聘
时间
获得荣誉
称号情况
主
要
业
绩
及
贡
献
个人
荣誉
教学或科研成果奖
主要
学习
与工
作经
历
主
要
论
著
和
科
研
成
果
（一）已发表或获奖论文（含科研成果）
论文题目
发表的刊物
发表时间
备注
名称
CN号
ISSN号
（二）著作（含科研成果）
ISBN号
出版时间
备注
（三）主持或参与科研项目情况
课题名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ立项单位
立项级别
主持或参与情况
立项时间
结题时间
学校意见
（请说明：是否同意该教师成为名教师工作室成员；学校能否为工作室提供工作便利）
（盖章）
年月日
附件3：六安市名师工作室成员申报表
姓名
性别
民族
出生年月
（照片）
籍贯
政治面貌
学历（学位）
现任学科
职务
教龄
职称及受聘
时间
获得荣誉
称号情况
主
要
业
绩
及
贡
献
个人
荣誉
教学或科研成果奖
主要
学习
与工
作经
历
主
要
论
著
和
科
研
成
果
（一）已发表或获奖论文（含科研成果）
论文题目
发表的刊物
发表时间
备注
名称
CN号
ISSN号
（二）著作（含科研成果）
名师工作室成员申请表
13会计01
公
开
发
表
论
文（论著）情
况
论文、论著名称
是否核心刊物
出版
单位
是否成字数
《提高中职学校会计电算化教学效果》
否
广东教育
独立完成
2010年12月
全部
《中职财务管理课程教学方法探讨》
否
广东教育
独立完成
2012年11月
全部
承担科研（教改）课题情况
课题（项目）
名称
课题（项目）类别
下达
部门
是否主持或第几参与人
立项
时间
结题
时间
一、申请人基本情况
科研成果获奖情况
成果名称
获奖名称
授奖单位
是否主持或第几参与人
获奖时间
建设精品课程情况
课程名称
评审通过
单位
是否主持或第几参与人
评审通过时间
验收结果及时间
培养青年教师情况
指导青年教师姓名
听课节数
指导效果
林竞
8
二、名师工作室建设方案或工作设想
(申报工作室主持人时填写工作室建设方案，申报工作室成员时填写本人工作设想)
肇庆市农业学校
（肇庆市工程技术学校）
名师工作室建设申报书
申报标的:□名师工作室主持人
□名师工作室成员
申报人姓名：廖永幸
所属专业科：经济贸易科
申报时间：2014年6月8日
肇庆市农业学校教务科制
姓名
廖永幸
出生年月
1972年3月
性别
女
政治面貌
群众
学历
本科
学位
无
毕业院校、
专业及时间
公
开
发
表
论
文（论著）情
况
论文、论著名称
是否核心刊物
出版
单位
是否成字数
《提高中职学校会计电算化教学效果》
否
广东教育
独立完成
2010年12月
全部
《中职财务管理课程教学方法探讨》
否
广东教育
独立完成
2012年11月
全部
承担科研（教改）课题情况
课题（项目）
名称
课题（项目）类别
下达
部门
是否主持或第几参与人
立项
时间
结题
时间
一、申请人基本情况
科研成果获奖情况
成果名称
获奖名称
授奖单位
是否主持或第几参与人
获奖时间
建设精品课程情况
课程名称
评审通过
单位
是否主持或第几参与人
评审通过时间
验收结果及时间
培养青年教师情况
指导青年教师姓名
听课节数
指导效果
林竞
8
二、名师工作室建设方案或工作设想
(申报工作室主持人时填写工作室建设方案，申报工作室成员时填写本人工作设想)
肇庆市农业学校
（肇庆市工程技术学校）
名师工作室建设申报书
申报标的:□名师工作室主持人
□名师工作室成员
申报人姓名：廖永幸
所属专业科：经济贸易科
申报时间：2014年6月8日
肇庆市农业学校教务科制
姓名
廖永幸
出生年月
1972年3月
性别
女
政治面貌
群众
学历
本科
学位
无
毕业院校、
专业及时间
大冶市名师工作室成员申报表
发表时间（出版时间）
主要获奖情况
（包括个人及成果奖项）
个
人
小
结
所在学校推荐意见：
负责人签字：
年月日
所在单位推荐意见：
负责人签字：
年 月 日
市名师工作室创建工作领导小组审定意见：
盖 章
年 月 日
市教育局审核意见：
盖 章
年 月 日
大冶市名师工作室成员申报表
姓名
性别
出生年月
照片
（一寸彩色）
政治面貌
身体状况
学段学科
学历及毕业学校
行政职务
专业技术职称
工作单位
骨干教师（特级教师、名师、学科带头人）级别
联系电话
近五年来主要承担课题
课题名称
立项时间
批准单位
研究情况
课题中承担的Βιβλιοθήκη 色（主研或主持）近五年来主要学术成果
成果名称
成果形式
发表刊物或出版社
主要获奖情况
（包括个人及成果奖项）
个
人
小
结
所在学校推荐意见：
负责人签字：
年月日
所在单位推荐意见：
负责人签字：
年 月 日
市名师工作室创建工作领导小组审定意见：
盖 章
年 月 日
市教育局审核意见：
盖 章
年 月 日
大冶市名师工作室成员申报表
姓名
性别
出生年月
照片
（一寸彩色）
政治面貌
身体状况
学段学科
学历及毕业学校
行政职务
专业技术职称
工作单位
骨干教师（特级教师、名师、学科带头人）级别
联系电话
近五年来主要承担课题
课题名称
立项时间
批准单位
研究情况
课题中承担的Βιβλιοθήκη 色（主研或主持）近五年来主要学术成果
成果名称
成果形式
发表刊物或出版社