护理病历模板
责任护理病历记录模板
责任护理病历记录模板责任护理病历记录模板如下：病人资料：王某，女性，29 岁，财务主管。
关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。
病人 2 周前感冒后浮现腕、膝关节疼痛，3 天前外出经晒后面部浮现红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。
家族中无 SLE 病人。
已婚未育，采纳安全套避孕。
日子自理，有引用咖啡的适应。
心理社会评估：收入高。
结婚 3 年，未生育，夫君在国外学习，现住娘家。
因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。
对 SLE 的治疗、预后和对生育、工作的妨碍较关怀，希望只详细事情。
躯体评估：T：37℃，P：68/min，R：22 次/分，BP：15/10kpa，WT：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发觉。
辅助检查：抗核抗体（+），抗双链 DNA（+），补体 C3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标：- 皮肤完整性受损：与皮肤炎性反应有关。
- 诊断依据：主观资料——面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
- 预期目标：病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染。
- 疼痛：与关节炎症反应有关。
- 诊断依据：主观资料——腕膝关节疼痛。
客观资料——腕膝关节压痛。
- 预期目标：病人主诉疼痛减轻或消逝。
- 知识缺乏：与病人对 SLE 疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
护理病历模板
饮食：
排泄：
嗜好：
三、心理社会状况
1、精神状况：
2、对疾病的认识和理解：
3、应对能力：
4、人际关系
5、心理状态：开朗焦虑忧愁恐惧
6、人格类型：依赖独立紧张/松弛内向/外向主动/被动
7、工作及家庭情况：
四、客观资料
1\、护理查体：身高cm体重kg T P BP神源自：清楚模糊谵妄嗜睡昏迷定向：正常障碍
护理病历
一、一般资料
门诊号：
病区：姓名：性别：年龄：住院号：
民族：籍贯：职业：婚姻状况：已婚未婚丧偶其它
信仰：文化程度：入院时间：出院时间：
医疗诊断：
家庭地址、电话：
入院方式：步行平车轮椅入院处理：洗澡更衣未处理
二、主观资料
1、入院原因：
2、现在身体状况：
3、既往身体状况
过去史：
过敏史：
家族史：
个人史：
表情：正常淡漠痛苦面容慢性面容舌苔：薄白黄腻
全身营养：良好一般超重消瘦恶液质引流管：有无
皮肤：正常黄染苍白青紫水肿脱落疖肿皮疹出血点瘀斑
皮肤破损：擦伤烫伤冻伤水疱坏死_度褥疮面积_
四肢活动：自如障碍偏瘫畸型
五官功能：
2、身体评估：
3、辅助检查：
护理计划单
门诊号：
姓名：住院号：
护理诊断
预期目标
护理措施
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
护理院住院病历模板
护理院住院病历模板
基本信息
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 性别：[填写患者性别]
- 出生日期：[填写患者出生日期]
- 身份证号：[填写患者身份证号码]
- 联系[填写患者联系电话]
就诊信息
- 住院号：[填写患者住院号]
- 入院日期：[填写患者入院日期]
- 主治医生：[填写主治医生姓名]
- 入院诊断：[填写入院诊断结果]
- 体温：[填写患者体温]
- 血压：[填写患者血压]
- 心率：[填写患者心率]
病史
- 主要症状：[填写患者主要症状]
- 病程：[填写患者病程信息]
- 既往病史：[填写患者既往病史] - 过敏史：[填写患者过敏史]
检查结果
- 血常规：[填写血常规检查结果] - 尿常规：[填写尿常规检查结果] - 肝功能：[填写肝功能检查结果] - 肾功能：[填写肾功能检查结果] - 其他检查：[填写其他检查结果]
诊断与治疗方案
- 临床诊断：[填写临床诊断结果] - 治疗方案：[填写治疗方案]
护理记录
- [填写护理记录]
- [填写护理记录]
- [填写护理记录]
出院小结
- 出院日期：[填写患者出院日期]
- 出院诊断：[填写出院诊断结果]
- 出院医嘱：[填写出院医嘱]
以上为护理院住院病历模板，仅供参考使用。
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板[病历基本信息]病历号：xxxxx 姓名：×××××年龄：××岁性别：×婚姻：××民族：××职业：×××××住址：××××××××电话：×××××××××住院日期：××××年××月××日[主诉]×××××（患者或家属所述症状）[病史]1. 现病史：××××××××××××××××××××××××2. 既往史：××××××××××××××××××××××××3. 个人史：××××××××××××××××××××××××4. 家族史：××××××××××××××××××××××××5. 过敏史：××××××××××××××××××××××××[体格检查]1. 一般情况：精神状态好，体型消瘦，面色苍白2. 生命体征：体温：××℃脉搏：××次/分钟呼吸：××次/分钟血压：×× mmHg3. 皮肤与黏膜：皮肤苍白，湿疹样皮疹4. 淋巴与浅表器官：无明显淋巴肿大5. 神经系统：无明显异常6. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[辅助检查]1. 血常规：白细胞计数××××××××××××××××××2. 尿常规：尿液透明，无蛋白尿、无管型3. 生化指标：血红蛋白××××××××××××××××××4. 影像学检查：××××××××××××××××××5. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[诊断]××××××××××××××××××[治疗过程]1. 给予××××××××××××××××2. 观察患者病情变化，并记录重要观察项目3. 给予相应的护理措施，如定期换位、口腔护理等[护理记录]1. 记录患者生命体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等2. 记录患者疼痛程度及疼痛缓解情况，可使用疼痛评估工具进行评估3. 记录患者排尿情况、尿液性状及排便情况4. 记录患者饮食情况、体重变化、口服药物及其剂量等5. 记录患者心理状况及与家属的沟通情况[护理效果评价]患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，皮肤湿疹逐渐减轻，血常规指标恢复正常范围。
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病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
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全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
手术切口调查数据表 手术清点单(反面) 手术清点记录单（背面） 手术清点记录单（正面） 手外科护理计划 输血过程质量管理持续改进记录 输血前评估表 输液反应报告表 术前宣教 糖尿病患者血糖检测表 特殊检查前病情评估表 特殊使用抗菌药物申请单 特诊科护理计划 疼痛评估表 疼痛自评量表 体检表 透析患者评估表 危重病人APACHEⅡ评分系统表 危重护理计划 无创机械通气治疗记录单 无创通气操作规范及治疗记录 五官科护理计划 膝关节HSS评分表 膝关节类风湿关节炎(RA)治疗 膝关节韧带损伤治疗效果评估 膝关节损伤治疗效果评估标准 下肢感觉移动评估表 消化内科护理计划 心内科重症病人护理计划 血糖监测记录表 血糖监测与治疗表 血糖监测与治疗操作规范 血压观察记录表 压疮风险评估表 压疮风险预警报告表 压疮危险因素评估表 氧合计算 腰椎JOA评分表 药品不良反应事件报告表 医保外伤住院人员备查表 医疗不良事件预警报告表 遗传表 意外伤害事件报告单 意外事件危险因素评估表 镇静状态Ramsay评分 镇静状态评分 肿瘤内科护理计划 重大手术报告审核单 重度疼痛评估表 重症患者病情评估表 重症医学科非手术科室输血评估表 重症医学科手术科室输血评估表 住院病人跌倒坠床评估 住院病人风险评估单
内科 普通外科
其它
国际前列腺症状评分表 护理评估记录单 内科_护理计划 心内科护理评估记录单 住院病历质量评价表 住院病人护理评估单 ICU中心静脉导管拔管指征评估 出院小结及指导 急诊观察病人须知 入院须知 手术室与病房、ICU护理交接单 输血前后评估 外科_护理计划 植入医疗器械使用登记表 住院病历质量评价表 住院病人教育计划 APACHEⅡ评分系统表 Barthel指数评定量表 Glasgow昏迷评分 出院评估及指导 护理计划 诺顿NORTON评分表 神经内科护理计划 手术前确认表 术前准备单 血压观察记录表 药物流产记录表 择期手术病人术前管理科室自查表 肿瘤内科护理计划 住院超过30天评估 APACHEⅡ评分系统表 APACHEⅡ危重病评分记录表 APACHEⅡ危重病评分记录表 Barthel指数评定量表 Brunnstrom评定表 CAPD病人培训评估Ⅰ CAPD病人培训评估Ⅱ CHA风险评估表 CHA评估表使用说明 GCS评分 Glasgow昏迷量表 Harห้องสมุดไป่ตู้is 髋关节功能评分 HSS膝关节评分表 ICU APACHE评分表 ICU_APACHE评分 ICU病人家属须知 ICU出院评估单 ICU导尿管拔管指征评估 ICU呼吸机撤机指征评估表 ICU护理计划单 ICU急性生理与慢性健康评分表 ICU目标性监测感染病例登 ICU危重病人APACHE Ⅱ评分 icu院感表
ICU转科评估单 MODS MOF患者APPACHE评分单 MODS评分系统表 MRSA感染病例登记表 NIHSS评估表 RA疾病活动评估表 安全核对表 安全监控表 巴氏指数贵宾表 病情评估记录 病人出院评估表 病褥疮报告表 不良反应观察表 层流室护理计划 产房护理计划 出院病案资料清单（非手术） 出院病案资料清单（手术类） 出院病人病情评估表 出院病人医疗费用审核表 出院病人医疗费用审核表 出院护理评估表 出院健康指导单 出院康复及健康指导意见书 出院评估及指导 出院小结及护理指导 出院指导 出院指导癫痫 出院指导耳部手术 出院指导耳聋 出院指导鼾症手术 出院指导喉手术 出院指导精神科 出院指导声带术后 导管滑脱风险评估表 导管评估监控记录单 跌倒、坠床安全评估表 跌倒风险预警报告表 儿童住院患者跌倒危险因素评估表 反射、感觉、共济运动检查表 非手术科室输血评估表 风湿免疫科护理计划 腹膜透析患者复诊评估表 腹膜透析记录表 改良Barthel指数评定量表 改良Harris髋关节评分表 改良巴氏指数评定表 肝胆腔镜科护理计划 高危妊娠产前评分标准 公共终末质量评分表 关爱病房疼痛自评表(医评) 关爱病房疼痛自评量表 冠脉搭桥术前风险评分表 呼吸系统疾病诊疗计划单 护理病历质量评分标准