护理病历范文示例
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
新内科护理病历书写范文(精选十篇)
内科护理病历书写范文(精选十篇)5内科护理病历书写范文(篇一)一年很快就过去，在这重要一年里我结束了学生生涯通过了执业护士资格考试由一名懵懂的实习生正式踏上了我的护士职业生涯道路。
怀着无比激动的心情我被分到神经内科，这样一个缺乏实践经验的新护士，却得到了科室护士长的热情指导及各位老师同事无私的帮助，使我迅速适应了神经内科的工作，让我慢慢成长了起来，我很庆幸自己来到了这样融洽的团队。
现将参加工作这一年的工作总结如下：一、加强思想道德及法律意识深知作为护士，要在工作中具有强烈的责任感和事业心，并且要保持工作态度端正，严格遵守护士职业道德规范，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对制度及交班制度，防止差错事故的发生，避免法律纠纷的发生。
二、找准了自己的位置，立足于本职工作刚刚毕业的大学生往往会被人认为眼高手低、实践能力差，或许在我们身上确实存在一些浮躁情绪，要做好自己的工作首先就要“沉”下来，找准自己的位置及起点，踏实走好每一步。
今年我结束了学生身份，正式成为一名职业护士，对有的工作内容不熟悉，日常工作虽然已经没有问题，但毕竟工作时间较短缺乏处理突发事件的经验：比如遇到危重病人处置抢救或是濒死病人大抢救时显得有些手忙脚乱，有时会出现准备抢救物品不齐全等问题。
我深知自己的不足之处，在护士长及科室老师的指点下我也发现了许多自己应该改进的地方。
所以我发扬在学校留下的好习惯随时反思自己随时通过学习弥补自己的不足，在休息之余加强基础理论、基础知识和基本技能的训练。
在工作之初参加了护理部的职业培训并顺利通过考试，平时积极参加医院的讲座及护理部组织的操作技能培训，努力让自己尽快成为一名职业的护理人员。
日常工作很繁杂也很繁忙，有时会很容易让自己成为一部只知工作的机器，而忘记自己的一名护理人员，一个应该解决患者遇到大大小小困难、满足患者基本需要、及时发现并处理潜在护理问题的职业护理人员。
护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
毕业护理病历范文(合集15篇)
毕业护理病历范文第1篇进行岗前培训通过有计划、有目标、有针对性地对新上岗护士进行岗前培训。
培养爱岗敬业、无私奉献的服务意识，可以帮助她们尽快地适应新的环境，引导新护士热爱护理专业，并按照专业标准和规范进行护理实践，为患者提供有效的临床护理。
提高护理服务理念在日常工作中，注意塑造护理人员的良好形象，注重仪表、审美等综合能力的培养，美化护理人员的言行、举止，把以“病人为中心”的具体措施真正落到实处。
同时，提高实习护士观察和解决问题的能力，让被动护理变为主动护理，不断加深对“三分治疗，七分护理”内涵的理解[4]。
强化法制意识，增强法制观念组织护理人员学习有关法律法规，请法律专业人员来院办讲座，把学到的法律知识和具体案例相结合，加大管理力度，规范护理行为，对已出现的护理差错进行分析，从大处着眼小处着手，防忠于未然，就能杜绝或减少医疗事故的发生。
加强学习，规范护理文书的书写《医疗事故处理条例》中规定：“护理记录属于病历的重要组成部分之一。
”也就是说，护理记录也将同病历一样，作为法庭证据加以采纳。
护理人员应从执法的高度，提高对护理记录的认识，对护理文件书写遇到的新问题采取相应的措施，规范护理记录。
加强法律知识的学习，增强法制观念在临床工作中，护士必须做到懂法，明法，遵法，明确自己在工作中的法律责任，充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，严格遵守各种法律法规及部门规章制度的各项操作规程，尽量减少医疗事故的发生。
履行告知义务患者同意是医疗护理侵权行为的必要条件，是医疗护理行为合法性的前提。
因此，护士应将每项操作的目的，风险因素告知患者和家属，特殊治疗，护理，检查，应征得患者的同意，必要时履行签字手续。
这既是尊重患者的权力，也是护理自我保护的需要。
毕业护理病历范文第2篇2014年1月-2015年3月收治产妇210例，年龄20～36岁，平均年龄(±)岁;其中初产妇119例，经产妇9 1例。
将所有产妇随机分为对照组和护理组，每组105例。
口腔护理病历模板范文
口腔护理病历模板范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[X年X月X日]二、主诉。
患者说：“大夫啊，我这牙可把我折磨坏了。
这几天吃啥都不得劲，左边大牙那地方老是疼，而且感觉嘴巴里老是有股怪味，可难受了。
”三、现病史。
患者大约在一周前开始感觉左侧磨牙区域隐隐作痛，刚开始以为是上火了，就猛喝水，吃了点降火的药，可是这疼痛不但没减轻，还越来越严重了。
现在呢，只要一嚼东西，那疼得就像有小针在扎一样。
而且这几天发现自己口气不清新，以前早上起来口气有点味，刷个牙就好了，现在整天都有，自己都嫌弃自己。
患者还提到，他平时比较爱吃甜食，像巧克力、蛋糕啥的，一天不吃就馋得慌。
刷牙呢，也就是早晚随便糊弄两下，也没太在意。
最近工作忙，晚上熬夜也比较多，感觉整个人都没什么精神，牙也跟着捣乱。
四、既往史。
患者说自己身体还算可以，就是以前有过几次感冒，也没其他啥大病。
不过呢，小时候换牙的时候，牙齿长得就不是很整齐，而且那时候还经常牙疼，去小诊所看过几次，具体怎么处理的也记不太清了。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴巴，就看到左侧下颌磨牙有明显的龋洞，龋洞周围的牙齿组织颜色有点发黑，像是被墨水染过似的。
牙齿表面还有不少软垢和牙石，尤其是靠近牙龈的地方，就像给牙齿围了一圈脏兮兮的“小城墙”。
牙龈呢，也有点红肿，就像刚被人揍了一拳似的，特别是在龋坏牙齿附近的牙龈，颜色更红，还有点发亮。
再看看患者的口腔黏膜，总体还算正常，但是在左侧颊黏膜上有个小小的溃疡，大概有小米粒那么大，周围有点红红的，中间是白色的，患者说这个溃疡也疼得很，特别是碰到的时候，像被火烧了一下。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探那个龋洞，我的乖乖，患者差点没从椅子上跳起来，疼得直叫唤。
龋洞还挺深的，探针进去的时候感觉阻力不大，这说明龋坏已经挺严重了，估计离牙髓不远了。
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护理病历范文
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，
Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】。