健康问卷调查表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
健康问卷调查表
健康问卷调查表各位朋友：谢谢您对我们工作的大力支持。
您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。
为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。
若有您不便回答的问题，也可以不填。
再一次谢谢您的理解和支持。
1. 您的性别：男女2.您的姓名3.您的联系电话4.您的年龄5.现居住省市提示：省（市）县（市）6.您目前从事的职业：7.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般8.健康包括哪几个方面？[多选题]•合理的饮食•均衡的营养•适当的运动•愉快的心态•以上四项都包括9.人体需要的营养素有:[多选题]•蛋白质•碳水化合物•脂类•矿物质•维生素•水•膳食纤维提示：省（市）县（市）已居住年10.你平时有吃保健品吗？•有•没有11.平时多久做一次体检？•1年•没规律•很多年没体检•生病的时候去12.您三餐规律吗？•三餐都比较规律•不吃早餐•很不规律13.平时的休息时间是：•10点以前•10点—12点之间•12点之后14.消化道全长8米—10米这个说法对吗？[多选题]•对•不对15.小肠的吸收面积可达200平方米对吗？•对•不对16.一起来了解一下您的消化系统：•经常消化不良•经常便秘•偶尔轻度腹泻•肝功能下降•提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
17.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]•失眠•记忆力下降•注意力不能集中18.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]•手脚冰凉•动脉硬化•血脂升高提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
19.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]•体力不支•肌肉关节酸痛•骨质酥松提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
20.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]•免疫力降低（容易感冒、腹泻）•皮肤容易过敏提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
21.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]•月经异常•容易长斑•脾气暴躁•性功能下降提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
心理健康调查问卷
心理健康调查问卷注意：每个题目只能选择一个等级，在相应的等级上打“√”号。
每个题目都必须回答。
心理健康测试问卷：1.我不喜欢参加学校的课外活动。
2.做作业必须反复检查。
3.感到人们对我不友好，不喜欢我。
4.我的身体非常健康，很少生病。
5.我感到紧张或容易紧张。
6.我对现在的学校生活感到不适应。
7.上课时，总担心老师会提问自己。
8.为保证正确，做事必须做得很慢。
9.容易哭泣。
10.我会经常无缘无故身体不舒服。
11.我感到坐立不安，心神不定。
12.经常责怪自己。
13.当别人看着我或谈论我时，感到不自在。
14.感到别人不理解我，不同情我。
15.我常发脾气，想控制但控制不住。
16.总担心西服是否整齐。
17.大叫或摔东西。
18.我很喜欢舞蹈，但不怎么熟练。
19.必须反复洗手或反复数数。
20.时常与人争论、抬杠。
21.我不适应老师的教学方法。
22.我感到研究负担很重。
23.我看不惯现在的社会风气。
24.我无缘无故地突然感到害怕。
25.一听说要考试，心里就感到紧张。
26.我讨厌做作业。
27.家里环境干扰我的研究。
28.我讨厌上学。
29.我不喜欢班里的风气。
30.感到心里烦躁。
31.我常常无精打采，提不起神来。
32.我感情容易受到别人的伤害。
33.觉得心里不踏实。
34.我不喜欢跳舞。
35.我容易激动和烦恼。
36.同异性在一起时，感到害羞不自在。
37.有想伤害他人或打人的冲动。
38.我讨厌考试。
39.心里总觉得有事。
40.经常有自杀的念头。
41.有想摔东西的冲动。
42.要求别人十全十美。
43.我感到前途没有希望。
44.我感到苦闷。
45.总在想一些不必要的事情。
46.明知担心没用，但总害怕考不好。
评分方法：中国中学生心理健康量表总均分是由60个项目的得分加在一起除以60，得出受试者心理健康的总均分，表示心理健康总体状况。
中国中学生心理健康量表分为10个分量表，每个分量表都是由6个项目组成的。
将每个分量表6项得分之和除以6，就是该量表的平均分。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。
请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。
一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。
⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。
⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。
⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。
您是否被医生诊断为以下疾病。
⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。
您是否对某些食物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。
您是否对某些药物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。
您是否知道自己对某些其他物质过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。
您一年中什么时间过敏。
⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。
健康状况调查问卷
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
说 明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
条目：3。
2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
条目：4（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） ○○○○○○□总体健康情况10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误（l ）我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好○○○○○□ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们3．躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
条目：7，84．一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
职员心理健康问卷调查表模板
职员心理健康问卷调查表模板
请根据以下问题选择合适的答案。
您的回答将有助于评估职员的心理健康状况。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
- 18岁以下
- 18-25岁
- 26-35岁
- 36-45岁
- 46-55岁
- 55岁以上
3. 您的工作岗位是:
- 行政/管理部门
- 技术/工程部门
- 销售/市场部门
- 客服/支持部门
- 财务/人力资源部门
- 业务/运营部门
- 其他（请注明）
4. 您每周的工作时长是:
- 不满20小时
- 20-30小时
- 30-40小时
- 40-50小时
- 超过50小时
5. 您觉得您的工作压力是否过重:
- 是
- 否
6. 您是否经常因为工作压力而感到焦虑或紧张: - 是
- 否
7. 您是否经历过工作引起的身体不适（如头痛、胃痛等）:
- 是
- 否
8. 您是否感到工作对个人生活造成了困扰:
- 是
- 否
9. 您是否有常规的休息时间，比如午休或晚上下班后的休息时间:
- 是
- 否
10. 您是否进行过一年内的心理咨询或心理治疗:
- 是
- 否
11. 您是否希望获得更多关于心理健康的支持和资源:
- 是
- 否
请根据您的实际情况选择答案，并将本表格填写完整。
我们非常关心您的心理健康，所有回答将保密处理，感谢您的参与。
---
注意：
此问卷调查旨在评估职员心理健康状况，仅供参考和了解。
如有需要，建议您咨询医疗或心理健康专业人士的意见和建议。
中学生心理健康调查问卷表
中学生心理健康调查问卷表中学生心理健康调查问卷表注意事项：请根据你的实际情况认真回答以下问题，保证回答的真实性和客观性。
一、个人基本情况1. 姓名：2. 性别：（男/女）3. 年级：（初一/初二/初三）4. 年龄：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、心理健康状态1. 请问你是否感到常常焦虑或紧张？（1）是（2）否2. 请问你是否经常感到孤独，缺乏归属感？（1）是（2）否3. 请问你是否容易沮丧或消沉？（1）是4. 请问你是否睡眠不好，经常熬夜或难以入睡？（1）是（2）否5. 请问你是否经常感到疲惫或精力不足？（1）是（2）否6. 请问你是否有过自杀念头或尝试过自残？（1）是（2）否7. 请问你是否有患有过焦虑症、抑郁症等心理疾病？（1）是（2）否8. 请问你是否有过暴饮暴食或厌食症等饮食问题？（1）是（2）否9. 请问你是否经常感到自尊心受损，对自己缺乏自信？（1）是（2）否10. 请问你是否对学习压力感到无法承受？（1）是三、影响心理健康的因素1. 请问以下哪些因素对你的心理健康造成了影响？可多选。
（1）学业压力过大（2）家庭关系不和谐（3）同伴关系不良（4）自我价值感不强（5）人际交往能力不足（6）其他，请填写：2. 在上述因素中，对你的影响程度如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
四、应对策略1. 请问你平时如何缓解学业压力？可多选。
（1）寻求家长或老师的帮助（2）调整学习计划和时间安排（3）参加体育或兴趣班活动（4）与朋友交流分享（5）其他，请填写：2. 在应对学业压力时，你感觉到效果如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
3. 请问你是否参加过心理辅导或咨询服务？（2）否4. 如果你曾参加心理辅导或咨询服务，请问是否对你的心理健康起到了积极的作用？（1）是（2）否五、自我评价1. 请问你对自己的心理健康状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意2. 请问你是否认为自己的心理健康状况影响了其他方面的生活？（1）是（2）否3. 如果你认为影响了其他方面的生活，请问具体是哪些方面呢？请填写。
健康管理调查问卷(全面版)
健康管理档案姓名＿＿＿＿日期＿＿＿＿健康管理问卷表一、基本信息姓名:_________ 性别：_____ 出生日期：_____年_____ 月_____日民族：口汉族口少数民族________ 出生地：_____ 省_____ 市_____ 县居住地：_____ 省_____ 市_____ 县工作地：________________________职务：__________身高_______cm 腰围______cm体重_______kg BMI指数(可不填)__________婚姻状况：口未婚口已婚(含同居) 口丧偶口离异口其他________文化程度：口初中口高中/中专口大专口本科口研究生口博士职业类型：口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员口工人口农民口学生口现役军人口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员口其他________医保类别：口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无联系电话：_______________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称：(可多选)A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病 G肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风 L恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病、 O.其他1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌。
家长心理健康问卷调查表
家长心理健康问卷调查表背景介绍这份问卷调查旨在了解家长的心理健康状况，以便为他们提供更好的支持和帮助。
我们希望通过收集家长的反馈，了解他们在育儿过程中可能面临的压力和困扰，以及他们对心理健康支持的需求。
问题说明请您在下面的问题中选择最适合您的答案，并在方框内打√。
1. 与育儿相关的压力是否会对您的心理健康产生影响？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否2. 您在过去的一个月中是否感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否3. 您是否感到疲劳或缺乏动力？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否4. 您是否感到孤独或缺乏支持？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否5. 您是否经常感到情绪低落或失去兴趣？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否6. 您是否容易发脾气或烦躁？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否7. 您是否经常失眠或睡眠不好？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否8. 您是否感到自己的身心状况正在逐渐恶化？- [ ] 是- [ ] 不确定- [ ] 否结语感谢您参与我们的家长心理健康问卷调查。
这份调查的结果将帮助我们更好地了解您的需求，并为您提供相关的支持和建议。
您的回答将会保密且仅用于研究分析之用途。
如您在日后需要任何心理健康方面的帮助，请随时与我们联系。
如果您对这份问卷调查有任何问题或意见，请在下方备注栏中提出。
谢谢！---> 注意：本问卷调查仅用于研究和分析目的，不作为任何诊断或治疗依据。
如您遇到紧急情况，请立即寻求专业医疗或心理健康服务。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
陕西惠民健康管理有限公司
客户信息及健康调查问卷
各位朋友：
谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。
您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。
为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。
若有您不便回答的问题，也可以不填。
再一次谢谢您的理解和支持。
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
身份证号：
联系电话：
QQ号码：
微信号码：
邮箱地址：
收件地址：
注册条形码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
1.您的婚姻状况（）单身（）已婚
2.您的职业
（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员
（）退休（）其他
3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般
4.健康包括哪几个方面？[多选题]
（）合理的饮食
（）均衡的营养
（）适当的运动
（）愉快的心态
（）以上四项都包括
5.人体需要的营养素有: [多选题]
（）蛋白质
（）碳水化合物
（）脂类
（）矿物质
（）维生素
（）水
（）膳食纤维
6.是否做到三餐的食物品种多样化？
（）是
7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？
（）是
（）否
8.你平时有吃保健品或做理疗吗？
（）有
（）没有
9.平时多久做一次体检？
（）1年
（）没规律
（）很多年没体检
（）生病的时候去
（）单位体检才查
10.您三餐规律吗？
（）三餐都比较规律
（）不吃早餐
（）不吃晚餐
（）很不规律
11.是否经常饮酒？
（）是
（）否
12.是否有长期吸烟的习惯？
（）否
13.一起来了解一下您的消化系统：
（）经常消化不良
（）经常便秘
（）偶尔轻度腹泻
（）肝功能下降
14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？
（）慢性胃炎
（）胃溃疡
（）十二指肠溃疡
（）胃息肉
（）胃良性肿瘤
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]
（）失眠
（）记忆力下降
（）注意力不能集中
16.平时的休息时间是：
（）10点以前
（）10点—12点之间
（）12点之后
17.睡眠质量如何？
（）好
（）一般
（）差
18.睡眠过程中是否打鼾？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
19.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]
（）手脚冰凉
（）动脉硬化
（）血脂升高
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
20.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]
（）体力不支
（）肌肉关节酸痛
（）骨质酥松
21.是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
22.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]
（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）
（）皮肤容易过敏
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
23.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]
（）月经异常
（）容易长斑
（）脾气暴躁
（）性功能下降
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
24.一起来了解一下您的呼吸系统：[多选题]
（）气短
（）气喘
（）容易咳嗽
（）鼻炎
25.是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？
（）是
（）否
26.是否长期生活在空气污染比较严重的地区？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
27.一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题]
（）尿急
（）夜间多尿
（）晨起容易浮肿
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
28.乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采
（）有
（）无
29.烦躁、易激动、焦虑不安
（）有
（）无
30..头晕、头疼、无精神
（）有
（）无
31.恶心、无食欲、消化不良
（）有
（）无
32.注意力不集中、易出错、厌倦工作
（）有
（）无
33.是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？
（）是
34.是否患有以下肝脏疾病？
（）脂肪肝
（）酒精肝
（）肝纤维化
35.父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
36.母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？
（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
37.兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？
（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
38.是否患有糖尿病？
（）是
（）否
39.是否患有高血压？
（）是
（）否
40.您的就医习惯
（）出现不适就去看病
（）症状加重时去看病
（）能不看病就不看
（）从不看病
感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！
陕西惠民健康管理有限公司 _______________分公司
二〇二〇年二月二十八日。