健康教育需求问卷调查表
健康教育知识讲座问卷调查5(含答案)
A、学习态度积极；B、人际关系比较和谐；C、情绪愉快稳定；D、适应周围环境的变化；E、有一定的自我调节能力；F、符合中学生的心理特点。
G、以上都是A、树立积极、正确的人生观；B、培养交往能力，建立良好的人际关系；C、积极参加集体活动、培养集体主义精神；D、培养和发展对自己有益的兴趣和爱好；E、磨练自己的意志，提高自我调控能力；F、掌握一些心理保健的具体方法，如发泄、倾诉、转移、自我暗示等。
H、以上都是A、改善视觉环境：注意用眼卫生，看书写字要姿势正确；坚持做眼保健操；课桌椅和采光照明条件均符合科学要求；B、保证每天 1 小时体育活动和充足的睡眠；C、常吃动物肝脏和胡萝卜；D、每年至少检查视力 2 次，发现视力减退应及时诊治。
E、以上都是A、养成良好的坐、立、行姿势；B、使用适合身高的课桌椅；C、使用双肩背书包；D、加强体育锻炼，认真做体操；E、保证合理的营养，多吃蔬果和动物肝脏、鸡蛋等。
F、以上都是A、最有效的预防方法是严禁养狗。
B、万一被狗咬伤后要及时注射狂犬疫苗C、以上都是A、容易引起肥胖。
B、容易造成糖尿病。
C、容易引起高高血压、心脏病。
D、以上都是。
A、饭前便后洗手；B、不喝生水；C、生吃瓜果要洗净或削皮；D、以上都是A、从事办公室工作B、姿势不当，运动量减少C、肌肉劳损、受伤、受风寒D、以上都是A、容易产生消化不良。
B、容易引起胃功能紊乱。
C、以上都是A、尿糖B、血糖C、血浆胰岛素D、不知道A、肠炎B、直肠癌C、痔疮D、不知道A、立即搓揉按摩B、用热毛巾敷 1 小时C、用冷水或冰块冷敷 15 分钟D、不知道A、清扫室内外环境；B、不随地吐痰；C、不随地大小便；D、不乱扔纸屑果皮；E、不在墙壁桌椅上乱画。
G、以上都是A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等。
C、以上都是A、一日三餐，定时定量；B、不挑食和不偏食；C、少吃或不吃零食；D、饭前便后要洗手；E、预防食物中毒。
心理健康教育现状调查问卷(教师)精选全文
可编辑修改精选全文完整版心理健康教育现状调查问卷（学校）A卷(教师)（注意：请在符合你实际的选项前面的圆圈里做上标记，或者在横线上阐述）1.你的年龄是○25岁以下○26到30岁○31到35岁○36到40岁○40到50岁○50到60岁2.你的教龄是○3年及以下○3到5年○6到10年○11到15年○16到20年○20年以上3．你所任教的学段○幼教○小学低年级○小学中年级○小学高年级○初中○高中4.你是班主任吗？○是○不是5.你的专业（任教学科）○语文○数学○英语○物理○化学○生物○历史○地理○政治○音乐○美术○其它＿＿6.以下词汇你更了解，或者更想了解○心理健康教育○心理问题○心理疾病○心理辅导○心理咨询7.你对《中小学心理健康教育指导纲要》○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解8.你对心理或心理健康的理解○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解9.你对心理健康教育的理解○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解10.你所在学校有开设心理健康教育课程，有配备专业的心理教师○有开课有专业教师○有开课没有专业教师○没有开课有专业教师○没有开课没有专业教师11.你认为学校心理健康教育有必要开设，对日常教学以及师生的学习工作生活有意义，有利于学生健康成长○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿12.你所在学校领导非常重视心理健康教育○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意13.你觉得中小学师生的心理健康需得到更多关注○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意14.你需要或者更想得到以下人员的帮助○同事○专业人士○学校领导○不需要帮助○心理工作者15.如果学习心理学知识可以帮助他人帮助自己，你愿意加入进来○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意感谢你对以上问题的回答！。
幼儿园幼儿心理健康问卷调查表
湖口县第二幼儿园家长心理健康教育问卷调查表尊敬的家长：您好！首先非常感谢您参加这次问卷调查。
本问卷旨在了解目前幼儿的心理健康及家长的困惑，所得资料为了更好地帮助孩子和您。
问卷完全保密，对您决无任何影响。
各问题无对错之分，您的真实回答对我园的心理健康教育研究非常重要，敬请您根据自己的真实感受回答。
衷心谢谢您的协助！个人基本信息：（请在选项前的“□”内打“√”，可单选或多选，每个题目请务必填写）您的姓名：（）性别：（）年龄：（）联系电话：（）孩子姓名：（）性别：（）年龄：（）班级：（）1.您有几个孩子？□1 □2 □3 □4个以上2.您是否是专职妈妈（爷爷奶奶）? □是□否3.您知道孩子最喜欢吃什么？□不知道□知道（注明：）4.您知道孩子最喜欢什么玩具? □不知道□知道（注明：）5.您孩子会主动跟你说一天发生的开心事情和不开心的事情？□会□不会□偶尔会6．您孩子哭时最管用的办法是什么？□给好吃的□带他玩□满足他的要求□打或骂□讲道理□先双方约定后满足□其他□从不哭7．您孩子最害怕什么？□水□雷电□动物类□挨骂或挨打□一个人独处□没什么害怕的□其他（注明：）8．您孩子最依赖谁？□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□其他人□不依赖任何人9．孩子是否尿床□经常□偶尔□从不□夜间才有□不清楚10．孩子脾气如何？□温和□倔强□暴躁易怒□不清楚11.您觉得您的孩子属于哪种类型？□内向型□外向型□混合型□不清楚12.您孩子跟同伴交往情况？□友好相处□抱有敌意□惹同伴哭□不跟同伴玩13.您孩子行为良好吗？□整体不错□有不良行为□不清楚14.孩子具体行为表现：□主动跟老师或熟人打招呼□把别人的东西占为己有□无端焦虑害怕或失眠□喜欢一个人玩□对待他人和物品不够友善和爱惜□多动，坐不住□跟孩子们和睦相处□不知道如何与同伴交朋友，喜欢打闹□重复做一件事情□只喜欢一样东西或做一件事情□自言自语活在自己的世界里□其他（注明：）15.您孩子说话□结巴□言语清晰□表达流畅□不爱说话16.您觉得您了解孩子的内心世界吗？□了解□不了解17.您孩子是否喜欢主动拥抱你□是□否18.您是否主动拥抱孩子亲吻孩子□是□否19.在生活中您是否会考虑孩子的情绪□会□不会□偶尔会20.您对孩子的未来期望：□按他自己的意愿□家长为孩子规划好21.您觉得家庭氛围是否会影响孩子的心理□会□不会□不清楚22.您觉得您与孩子的亲子关系如何？□很好□一般□需要改善心理健康知识小调查：可单选或多选1.心理问题□每个人都偶尔存在的□正常的现象或正常的人□不正常的人才有□不清楚2.孩子是否会有心理问题□偶尔存在的□没有□经常有□不清楚3.如何知道孩子是否有心理问题□行为观察□多聆听□心理测验□心理辅导老师或心理咨询师咨询□不清楚4.如何让孩子的心理健康成长□预防为主□参加有益身心的活动□家长以身作则创造良好的氛围□不清楚5.家长或孩子有不良情绪怎么处理□逃避，不理睬它□藏在心里，谁也不告诉□发泄出来□找些开心的事情做或做别的事情转移注意力□找到不良情绪的原因□找心理辅导老师或心理咨询师寻求帮助□积极参加心理辅导的活动6.湖口第二幼儿园是否有心理咨询室和心理辅导室□有□没有7.湖口第二幼儿园的心理咨询室和心理辅导室在□一楼进大厅右手边□二楼□三楼□不清楚8.心理咨询和辅导的对象□幼儿□家长□老师□不清楚9.心理咨询和辅导的内容□不良情绪□亲子互动□教育问题□不良行为□人际交往□不清楚10.家长咨询的方式□面对面咨询□网络咨询□电话咨询□不清楚11.家长面对面咨询预约□在心理辅导室预约登记□领取预约卡□按照卡上时间准时来心理辅导室□不清楚12.家长咨询为何需要预约□心理咨询师提前了解基本情况提前做好辅导计划和方案更好地帮助来访者□正规咨询必要的程序□方便家长安排好工作和生活13.（单选）一次咨询持续的时间□一个小时□40分钟□不清楚14.您在心理咨询时需要□完全相信心理老师□提供材料必须真实□完全配合心理老师□不清楚15.心理咨询师在心理辅导后□严格保密（除得到来访者的同意）□如发现不能帮助到来访者可以转介给其他心理咨询师辅导□不清楚16.心理问题需要咨询多少次才能解决□一次□两次以上□因人而异□根据咨询效果的需要□来访者的要求□心理咨询师的需要□不清楚17.如果有心理健康讲座您愿意来听吗？□愿意□不愿意□看时间18.您的心理困惑是什么？孩子最需要改善的是哪些方面？您对我园心理健康教育有何期盼或建议。
心理健康教育现状调查问卷(学生)
心理健康教育现状调查问卷（学校）
B卷（学生）
（注意：请在符合你实际的选项前面的圆圈里做上标记）
年龄＿＿＿＿＿＿＿＿年级＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿＿＿＿
1.你知道“心理”一词的意思
○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解
2.你知道心理医生是做什么的
○从未听说○不了解○说不清○了解一点○非常了解
3.你觉得自己心理健康，身心状态良好，能积极的进入学习状态
○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意
4.学校有心理教师
○有＿＿＿＿＿＿＿＿○没有
5.学校有开设心理健康课程
○有＿＿＿＿＿＿＿＿○没有
6．你觉得学校有必要开设心理活动课，或者组织类似的活动
○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意
7.你觉得心理健康课程对平时的学习生活有帮助（影响），或者对你帮助很大
○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意
8.如果可以，你希望得到＿＿＿＿＿＿＿＿的帮助
○与你相处的好的同学○老师○心理辅导教师○家长○各科优秀的人9.你喜欢帮助别人
○非常不同意○不同意○说不清○同意○非常同意
10.如果学校开设心理活动课程，你最希望得到那些方面的帮助
○学习上的○生活上的○人际交往○经济○与家长的沟通○自信○其它谢谢你的作答！。
健康教育问卷调查
健康教育问卷调查
1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您是否每天坚持锻炼身体？
4. 您每天的运动时间大概是多长？
5. 您是否每天摄入足够的水分？
6. 您每天的水摄入量大概是多少？
7. 您是否经常食用均衡的饮食？
8. 您是否有定期体检的习惯？
9. 您每年大概做几次体检？
10. 您是否经常感到压力过大？
11. 您通过什么方式来缓解压力？
12. 您是否有吸烟的习惯？
13. 您是否有饮酒的习惯？
14. 您是否经常熬夜？
15. 您每天的睡眠时间大概是多长？
16. 您是否有充足的休息时间？
17. 您是否经常感到疲劳或精力不济？
18. 您是否有不良的饮食习惯，如吃太多垃圾食品等？
19. 您是否有经常出现的消化系统问题，如胃痛、便秘等？
20. 您是否有定期服用维生素和营养补充剂？
21. 您是否经常去户外接触阳光？
22. 您是否有定期进行眼保健操的习惯？
23. 您是否有定期进行口腔健康检查的习惯？
24. 您是否有定期进行心理健康咨询的习惯？
25. 您是否有经常感到情绪低落或焦虑的情况？
26. 您是否有定期进行乳腺健康检查的习惯？
27. 您是否有定期进行子宫颈健康检查的习惯？
28. 您是否有定期进行脑健康检查的习惯？
29. 您是否有定期进行肝功能检查的习惯？
30. 您是否有定期进行肾功能检查的习惯？。
住院患者健康教育调查表
住院患者健康教育调查表调查目的本次调查旨在了解住院患者对健康教育的需求和满意度，以及他们对医院提供的健康教育资源的认知和利用情况。
通过调查结果，可以为医院提供改进健康教育服务的参考。
调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，共计设计了30个问题，包括选择题、填空题和打分题。
问卷内容涵盖住院患者个人基本信息、对健康教育的需求、对医院提供健康教育资源的认知和利用情况等方面。
调查对象本次调查对象为在我院住院治疗的患者，包括各年龄段、性别、病种等不同特征的患者。
调查过程1.在住院部门设置专门的问卷填写区域，并配备工作人员进行指导。
2.患者在填写问卷前，由工作人员进行简要说明并保证其个人信息将被保密。
3.患者根据自身情况填写问卷，并在完成后交给工作人员。
4.工作人员对问卷进行整理和统计，确保数据的准确性。
调查结果分析根据收集到的问卷数据，我们对调查结果进行了分析和总结，以下是主要发现：1. 患者对健康教育的需求•大部分患者（80%）希望在住院期间接受相关健康教育，以提高自身健康水平和疾病管理能力。
•最受关注的健康教育内容包括饮食指导、药物使用方法、病情监测与自我管理等。
2. 患者对医院提供的健康教育资源的认知和利用情况•大部分患者（70%）表示了解医院提供的健康教育资源，但只有少数患者（30%）主动寻求相关信息。
•医院提供的健康教育资源主要包括宣传册、讲座、小组讨论等形式。
3. 患者对医院提供的健康教育服务满意度评价•绝大多数患者（90%）对医院提供的健康教育服务表示满意，认为这些教育措施对自身康复起到了积极的促进作用。
•少数患者（10%）提出了一些改进建议，包括增加健康教育资源的种类和形式、提供个性化的健康管理方案等。
结论与建议根据调查结果，我们得出以下结论和建议：结论1.住院患者对健康教育的需求普遍存在，有望通过提供相关教育服务来满足他们的需求。
2.大部分患者对医院提供的健康教育资源表示了解，但主动利用率较低，有待提高。
大学生心理健康教育需求调查问卷
大学生心理健康教育需求调查问卷亲爱的同学：您好！非常感谢您参与我们的研究，本问卷匿名作答，只用作学术研究，请您放心按照客观情况作答，答案无对错、好坏之分。
万望认真作答，谢谢合作！基本信息：您的性别：1.男 2.女您的年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四 5.大五您的专业：1.理科 2.工科 3.文科 4.医学类是否独生子女：1.是 2.否籍贯：1.城市 2.乡镇 3.农村家庭收入情况：1.富裕 2.中等 3.困难第一部分：量表题（1是很不符合，2是比较不符合，3是一般，4是比较符合，5是很符合）1. 您认为自己需要心理健康方面的教育：非常需要 1 2 3 4 5 不需要2. 您认为您的学校需要加强心理健康教育工作：很不符合 1 2 3 4 5 很符合3. 您认为自己需要提高心理综合素质：很不符合 1 2 3 4 5 很符合4. 您认为自己需要学习方法方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合5. 您认为自己需要学习动力方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合6. 您认为自己学要学习压力调整方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合7. 您认为自己需要学习兴趣及态度方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合8. 您认为自己需要时间管理方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合9. 您认为自己需要人际交往方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合10. 您认为自己需要职业生涯规划方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合11. 您认为自己需要情绪意志方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合12. 您认为自己需要恋爱方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合13. 您认为自己需要关于就业技巧方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合14. 您认为自己需要消费方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合15. 您认为自己需要心理调节方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合16. 您认为自己需要关于自我认识方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合17. 您认为自己需要关于沟通技巧方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合18. 您认为自己需要关于寝室关系方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合19. 您认为自己需要关于与父母关系方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合20. 您认为自己需要关于职业选择方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合21. 您认为自己需要纾解压力方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合22. 您认为自己需要关于与恋人相处方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合23. 您认为自己需要关于失恋方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合24. 您认为自己需要克服自卑方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合25. 您认为自己需要关于意志力方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合26. 您认为自己需要与异性交往的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合27. 您认为自己需要性心理方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合28. 您认为自己需要性知识方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合29. 您认为自己需要创造力方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合30. 您认为自己需要生活能力方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合31. 您认为自己需要针对自己专门的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合32. 您认为自己需要应对危机事件方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合33. 您认为自己需要缓解躁狂情绪方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合34. 您认为自己需要缓解抑郁情绪方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合35. 您认为自己需要学习社交技巧方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合36. 您认为自己需要学习人际交往规律方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合37. 您认为自己需要择业态度方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合38. 您认为自己需要自我认知方面的心理辅导：很不符合 1 2 3 4 5 很符合第二部分：问卷题39. 您所在的学校都开展了哪些心理健康教育工作？（多选题）⑴心理健康教育课程⑵楼栋心理辅导⑶心理咨询⑷成立心理健康教育协会⑸其他：…（请注明…）40. 您喜欢以哪种单位来进行心理健康教育？（多选题）⑴班级⑵社团⑶朋友圈子⑷个人⑸其他：…（请注明…）41. 您喜欢哪种形式的心理健康教育？（多选题）⑴课堂教育⑵心理咨询⑶讲座⑷团体心理辅导⑸实践活动⑹其他：…（请注明…）42. 您喜欢哪种宣传心理健康教育的途径？（多选题）⑴教师课堂教育⑵校园海报⑶校园广播⑷网络宣传⑸同学交流⑹其他：…（请注明…）43. 您喜欢哪种心理健康课堂教学的方法？（多选题）⑴讲授法⑵讨论法⑶自我反省法⑷角色扮演法⑸测验法⑹训练法⑺作业法⑻其他：…（请注明…）44. 您对于您学校的心理健康教育工作是否满意？⑴非常满意⑵比较满意⑶一般⑷不满意⑸非常不满意45. 您认为对大学生进行心理健康教育应采用什么方式进行？46. 您认为目前的学校心理健康教育能提高大学生的心理素质吗？为什么？感谢您的参与！愿您天天都有好心情！。
心理健康问卷调查表
心理健康问卷调查表篇一：心理健康教育调查问卷心理健康教育调查问卷同学：你好！为了深入了解我校学生心理健康状况，进一步提高心理健康教育的针对性和指导性，以改进教学方法，提高教学质量，我们特制定了如下调查问卷。
请同学们根据自己的真实想法认真填写，你的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望你给予配合，谢谢你的合作！祝同学们学习愉快，成长快乐！1、你认为我校学生心理健康水平如何？A：健康 B：亚健康 C：较低2、你对自身心理素质的关注程度：A：非常关注 B：较关注 C：不关注3、你做过心理咨询吗？A：经常 B：偶尔 C：没有4、遇到心理困惑时，你怎样解决？A：心理咨询B：向朋友倾诉C：自我调控D：其他途径5、在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？A：压力与减压 B：自我认识与自我悦纳C：自我体验与自我成长 D：沟通E：换位思考与同理心 F：情绪管理和情商管理6、你对“什么是心理健康”这概念清楚么？A：非常清楚B：有点了解 C：朦胧知道一点 D：很不清楚7、你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？A：有很大障碍B：有时有障碍C：比较少D：无8、你觉得是否需要心理老师的帮助？（）A:无所谓B:一点点C:很需要D:我心理健康，不需要9、你认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？（）A：处世乐观，热情诚恳B：心平气和，与世无争，乐于助人C：有良好的人际关系 D：吃得下，睡的香10、你觉得下列哪项是决定心理健康的最主要因素？A：先天心理素质 B：后天家庭教育影响C：日常学习生活环境的影响 D：其他因素11、你是否遇到心理问题？（）A：经常有 B：偶尔有 C：没有过 D：没有想过12、你认为现在自己的心理状况如何？（）A：很健康 B：比较健康 C：不健康 D：没有想过13、你认为学生的心理问题主要是由什么引起的？（）A：人际交往带来的压力问题 B：学习压力C：情感问题 D：对周围环境的不适应14、你是如何对待面临的压力或烦心事？（）A：向知心朋友述说 B：找种方式发泄C：找家长D：憋在心里不说15、如果你身边的朋友存在心理问题，你会如何做？（）A：开导他（她）B：事不关己，无所谓C：对外宣传他（她）有问题 D：为了自身安全能躲多远躲多远１6、你认为校园里是否有开设心理咨询中心的必要？（）A：很有必要 B：无所谓C：完全没有必要，多此一举１7、你认为学生的心理健康是否应引起重视？（）A：要认真对待 B：无所谓 C：根本不用在意１8、你认为心理健康工目前最应该加强哪方面的工作？（）A：进行心理健康知识宣传B：举行心理健康讲座与咨询C：进行心理健康状况调查D：深入同学中，多与同学沟通19、你喜欢的心理健康教育课的教学方式：A：讲授法B：案例分析讨论法C：模拟情景法 D：团体活动20、在下面专题学习中，你希望通过心理健康教育课学习哪些方面的内容？请选出你最喜欢的内容，补充你迫切希望解决的问题专题一：学会生存，智慧人生的基础你喜欢的内容：A：个性决定命运 B：时间管理C：挫折心理分析与抗挫能力培养 D：学习生活的智慧你想解决的问题：专题二：学会学习，终生幸福的保障你喜欢的内容：A：学习心理及障碍调适 B：有效学习方法与技巧C：了解多元智能 D：上网成瘾的心理分析与调适你想解决的问题：专题三：学会生活，高品位人生之本你喜欢的内容：A：人格认知 B：情商与情绪管理C：早恋心理 D：爱的能力培养你想解决的问题：专题四：学会与人共处，快乐生活每一天你喜欢的内容：A：人际交往困惑与调适 B：人际交往原则与技巧 C：学会竞争与合作D：生活中人际冲突现象分析你想解决的问题：篇二：心理健康问卷调查表篇三：心理健康调查问卷近年来，加强大学生心理健康教育，构建和谐校园的工作已经引起高校的高度重视。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康教育需求问卷调查表
居委: 尊敬的先生、女士:
您好～
为了解东区社区居民健康教育的需求，丰富社区健康知识建设，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康广州”
的选项上(一项或者多项)打“?”，的构想，特做本次专项调查。
在您认为符合
或在空格部分作补充填写。
填写本表不记名，所有的数据只是用于东区社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真是想法如实填写。
感谢您的支持～
1、您的性别: A、女 B、男
2、您的年龄:
A、20岁以下
B、20-35岁
C、35-50岁
D、50-65岁
E、65岁以上 3、您的学历:
A、小学以下
B、小学
C、初中
D、大学
E、大学以上 4、您的职业:
B、工人
C、自由职业者
D、公司职工
E、其他 A、学生
5、您是否参加过以下的健康宣传活动:
A、讲座
B、义诊
C、宣传资料发放
D、音像资料
E、其他 6、您希望开展哪方面的健康教育知识活动:
A、艾滋病
B、结核病
C、高血压
D、糖尿病
E、预防接种
F、妇女保健
G、儿童保健
H、残疾人
I、健康素养
J、中医宣传
K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其他_________ 7、您希望参加什么形式的健康教育活动:
A、讲座
B、义诊
C、宣传资料发放
D、音像资料
E、其他 8、您没有参加活
动的原因:
A、没有时间
B、地点不方便
C、没有活动信息
D、内容不感兴趣
E、形式单一
F、其他___________
9、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为:
A、有
B、一般
C、和以前没有变化
D、不知道 10、您对东区社区健康教育
活动有什么意见和建议:
____________________________________________________________________ _
______________________________________________
谢谢您的支持和参与～
东区街社区卫生服务中心
二〇一三年一月十日。