泌尿外科尿动力学检查知情同意书
尿动力学检查注意事项
尿动力学检查注意事项
尿动力检查要注意在检查前多喝水（500毫升左右）、在检查中要控制尿量大于150毫升、在检查后如果有不适症状要在医生的指导下服药避免尿路感染。
尿动力检查主要包括四项：尿流力图、尿道压力图、排空膀胱的容积压力图以及肌电图，检查的过程中会受到很多因素的影响，建议患者要注意留心以免影响检查结果。
1.在检查前：在尿流力图的检查中，要检测排尿量以及残余量，因此建议在检查前多喝水保证充足的尿量供应检查。
2.在检查中：尿动力的检查内容主要有四项，只有尿量大于150毫升的测定才具有价值，因此在检查中要注意检测尿量要大于150毫升。
3.在检查后：在尿动力检查过程中可能会引起尿道及膀胱损伤，造成少量出血并出现短暂性的尿道刺激、发热等症状。
这种现象是比较常见的，建议在医生的指导下，服用抗炎药比如阿莫西林、哌拉西林等，避免引起尿路感染。
尿动力检查包括：
1、尿流力图，可测知排尿量、尿留时间、尿流速度并做残余尿测定。
2、尿道压力图，可测得最高尿道压、尿道关闭压、尿道功能性长度以及前列腺尿道长度。
3、排空膀胱的容积压力图。
4、肌电图，测定外括约肌的功能并得知闭尿肌、括约肌有无协调。
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手
续。
尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见：（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的
治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。
我认可并要求医生执行此操作，这在其
专业判断下是必须的。
此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。
）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行________________________________ 检查/治疗。
患者签字： _________________ ，家属签字：_____________________
家属与患者关系： ___________ ，家属联系方式：_________________
家属地址： ____________________________________________________
医生签字：签字日期：年月日
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最新泌尿外科手术同意协议书范文
最新泌尿外科手术同意协议书范文甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：__________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：__________________________鉴于甲方因患有________________________（疾病名称），需在乙方处接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条手术信息1. 手术名称：_________________________2. 手术目的：_________________________3. 手术方式：_________________________4. 预计手术时间：_______________________5. 预计住院时间：_______________________第二条术前准备1. 甲方需在手术前完成以下检查：_________________2. 甲方需在手术前签署以下同意书：_________________3. 甲方需在手术前向乙方提供完整的医疗史和药物过敏史。
第三条手术风险及并发症1. 乙方已向甲方详细解释手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于：_________________2. 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担手术可能带来的风险和后果。
第四条术后护理及康复1. 乙方将为甲方提供必要的术后护理和康复指导。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理和康复锻炼。
第五条费用及支付1. 手术及相关费用总计为：_____________________2. 甲方应在手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。
第六条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获知的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未付款项的____%。
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
手术同意书-(输尿管开放探查术)
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
需要行左输尿管上段开放探查术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我理解术后如果我的体位不当咳痰不力或不遵医嘱可能影响手术效我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
联系电话：
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
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泌尿外科尿动力学检查知情同意书
和理解。
五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见:~（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况,-
使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。
我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。
此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查 /治疗过程发现或发生的情况。
）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行______________________________ 检查/治疗。
患者签字：家属签字：_____________________
家属与患者关系：，家屈联系方式：________________
家属地址： ___________________________________________________
医生签字：签字日期：年月日。