肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白沉积症7例诊治分析
１ ）外 （ 例患者 伴有发 热 ） 几 该 ，其 余均 在 正常 参考 范 围
内，外周血中未见异常细胞。血清乳酸脱 氢酶 （Ｄ Ｌ Ｈ）增高 ６ ，平均 ２２７Ｕ Ｌ 例 ８ ．Ｉ／ ，最高 为 ３６０ｇ Ｌ ５ ．Ｉ／ 。血 沉 （ Ｓ ）均 ＥＲ
５ ．％提 高 至治 疗后 的 ７ ．％ ；弥 散 功能 亦 有一 定 改 善。 ６１ ３Ｏ 所有经治疗的患 者均定 期随诊 ，最长 者达 ５年 。患 者症 状 持续缓解 ，病情稳定 ，未再次接受灌洗治疗。
２例 ，残气 量增 高 １ 例。
又称 Ｒ ｓｎＣｓｅｍ ｎＬｅｏ ｏｅ－ａｄ－ ａ－ｉ ｗ综 合 征 ，是 一 种 过 典 酸 雪 夫 ｂ （ｅｉ ｉ ａｉ Ｓｈ Ａ ）染 色阳性的富含磷脂的蛋 白物质充 Ｐｒｄｃ ｃ ｃｉ Ｐ Ｓ ｏ ｄ ｆ 填肺泡腔所 致 的肺部 弥漫性疾病 ，至今病 因未 明。 自 １５ ９８
７ 治 疗结果
所有灌洗患者经治 疗后临床症状 、氧合 情况
体格检查 ：紫绀 ４例 ，杵状指 １ ，１ 例 例左肺部湿罗音。
３ 实验室检 查 血 常规 检 查除 １ 白细胞 升 高 （３６× 例 １．
及肺功能均 有不 同程 度 的改 善。 比较治 疗前 后血 气 检查 ， 在 吸室 内空气条件下 ，动脉 血氧分 压和血 氧饱 和度分别从 ５ ．ｍ Ｈ 和 ８ ．％提高 到 ９ ．ｍ Ｈ ２９ ｍ ｇ ４ ５ ０ ５ ｍ ｇ和 ９ ．％，呼 吸衰竭 ７Ｏ 均得到纠 正 。肺 功 能 复 查 发 现 ，平 均 Ｆ Ｃ 由灌 洗 前 的 Ｖ％
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浙江预防 医学 ２０ 年第 １ 卷第 ９￣ ０７ ９
ＺｅａｇＰｅ ｅ ，Ｓｐ ｍ ｅ ０７ ｏ １ ，Ｎ ． ｈｊｎ ｒ Ｍ ｄ ｅｔ ｂｒ ０ ，Ｖ ｌ ９ ｏ ９ ｉ ｙ ｅ ２ 白沉 积症 ７ 诊 治 分 析 例
肺泡蛋白沉积症影像表现
肺泡蛋白沉积症(PAP)
• PAP病人易于合并感染,常为诺卡菌,典型表现为实变影。 • PAP的治疗方法是支气管肺泡灌洗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺泡蛋白沉积症影像表现
肺泡蛋白沉积症(PAP)
• 肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种特发性疾病，导致肺泡内被蛋白质样 富脂质的物质充填。
• 胸片上，PAP可类似于肺水肿伴肺门周围密度增高影;但PAP患者的 心脏大小正常，且通常看不到胸腔积液。
肺泡蛋白沉积症(PAP)
• PAP的CT特征是铺路石征,即小叶间隔均匀增厚分布于斑片样或地 图样磨玻璃影区域内。
肺泡蛋白沉积症3例报告
基鼬目啮麻83肺泡蛋白沉积症3例报告陆佳燕齐栩黄茂解卫平[中图分类号]R563[文献标识码]B doi：10．3969／j．i ss n．1003-9198．2013．01．027肺泡蛋白沉积症(PA P)是一类由肺泡和远端气道内积聚大量富含磷脂和蛋白样物质为特征的疾病，是一种少见的弥漫性肺疾病。
尽管对本病的研究和认识不断深入，但由于本病发病率低，临床表现无特异性，加上临床医生特别是基层医院医生对该病认识不足，至今临床上误诊、漏诊率高，确诊时间长。
我们总结了我院近一年来经病理学证实的P A P 3例，并结合近年来国内文献报道进行分析。
1临床资料例l，女，65岁，农民，因“气喘进行性加重半年余”于2011年9月27日人院。
患者半年前无明显诱因出现活动后气喘。
1月前伴随出现晨起咳嗽，咳少许黄痰，在某中医院就诊，查胸部C T提示双肺斑片状影，考虑肺部感染予抗感染治疗l周，疗效不佳，遂来我院就诊。
既往有“糖尿病”史，“青霉素”过敏史。
查体：口唇稍紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿I罗音。
无杵状指(趾)。
实验室检查：血常规、生化指标、风湿三项、免疫五项、结核抗体、血沉、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常，肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)：5．77彬L(0～13．6)，细胞角蛋白19的可溶性片段(C Y21-1)：12ng／L (0～6．9)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)：18．81∥L(0—3．3)。
入院后查胸部C T示两肺弥漫分布片絮状高密度影，沿支气管走行方向分布，其内可见支气管充气征，呈地图样改变，考虑P A P (图1)。
在C T引导下经皮肺穿刺活检，作者单位：226500江苏省如皋市，如皋市博爱医院呼吸科(陆佳燕)；210029江苏省南京市，江苏省人民医院呼吸科(齐栩，黄茂，解卫平)通讯作者：齐栩，E m ai l：qi xul y@ya hoo．oom．c n 病理报告：右肺少许肺组织，灶性慢性炎细胞浸润，肺泡腔充满粉染、P A S染色阳性颗粒物，肺泡Ⅱ型细胞显著，胞浆泡沫状，肺泡间隔正常，考虑PA P(图2)。
肺泡蛋白沉积症[专业知识]
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<肺穿>肺泡腔内蛋白样物质沉积，PAS染色(+)，
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病例2：男，37岁，体检发现双肺阴影，无明显症状。
<右中叶内侧段>肺泡腔扩张，内有PAS阳性蛋白样水肿液沉积，伴组织细
胞反应，形态符合肺泡蛋专白业沉精积制症版。
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病例3：患者，男，53岁，因进行性呼吸困难三月就诊，无发 热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果欠佳。
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继发性PAP治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境， 部分患者可能需要行全肺灌洗治疗
先天性PAP目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病 机制基因治疗尚待研究
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特 发 性 及 继 发 性 PAP 的 整 体 预 后 较 好 ， 文 献 报 道 成 人 约 20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%痊愈或 明显改善
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“碎路石”征
双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃影， 病变分布广泛，实变区小叶内和小
HRCT示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，
叶间间隔增厚，围成多边形的“碎 呈多边形“铺路石样”改变。
路石”。
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“碎路石”征
由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚形成。
这种改变系由于增厚的小叶间隔密度高于实变区沉积于肺泡 内的蛋白样物质所致，而与病变相间的肺组织则完全正常， 这一表现具有特征性，但无特异性。
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发病机制
特发性（90%）
抗粒细胞-巨噬细胞击落刺激因子（GM-CSF)在特发性PAP 的发生发展中起重要作用，由于人体抗GM-CSF中和抗体的 存在，导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬 能力下降，并最终引发肺泡内表面活性剂物质沉积----自身 免疫性疾病。
肺泡蛋白沉积症ppt课件
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CT表现
HRCT上可见实变区出现增厚的小叶间隔， 围绕实变的肺小叶形成”碎石路”征，具有一 定的特征性； 对于肺部弥漫性病变，CT表现为地图样及 碎石路样时，高度提示PAP诊断。
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50岁男性PAP患者，严重呼吸困难。CT（下肺）显示广泛的磨玻璃样影下灶性相对 少病变区域和明显小叶间隔增厚（碎石路征）。
18在显微镜检查中pap特征性地表现为肺泡内脂蛋白样物质的沉积伴正常的或增厚的肺泡壁19ct上经常可以看到地图样或小叶状非受累肺组织并与受累肺组织分界清楚因为小叶间隔这一物理屏障将受累与非受累肺组织清楚分开同时可以限制肺泡内物质在次级小叶间扩散
肺泡蛋白沉积症
1
肺泡蛋白沉积症（PAP）
概述
1 肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种比较少见 的肺泡弥漫性疾病，其特点是肺泡及终末呼吸 性细支气管内大量的表面活性蛋白质及脂质沉 积为特征 ； 2 发病原因未明，本病于1958年首次报告 时命名为肺泡蛋白沉积症﹐至今仍沿用这一病 名；
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病理学表现
泡腔内充满大量粉红色云絮状或细颗粒状无 定形蛋白质样物质为PAP的主要病理改变．而 肺泡壁，支气管壁和胸膜病变不明显。病变区 与相邻正常肺组织界限清楚，肺泡结构保持完 整，肺泡间隔多数正常，少数可因间隔水肿及 淋巴细胞浸润而增厚。
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在显微镜检查中，PAP特征性地表现为肺泡内脂蛋白样物质的沉 积伴正常的或增厚的肺泡壁，
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鉴别诊断
5)结缔组织病，全身性疾病，有各系统受累症 状。肺泡蛋白沉积症仅有肺泡局限的病变而无 全身各系统受累症状． 6)肺出血，各种原因引起的肺出血常规X线检 查可与PAP表现相似．但无地图样或碎石路样 表现，可短期内明显吸收。
肺泡蛋白沉积症影像诊断及其鉴别诊断
肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种原因不明的罕见肺疾病，其特点是以非可溶性富磷脂蛋白物质沉积于肺泡腔为特征的肺弥漫性疾病，而气道、肺泡壁或血管结构很少破坏。
PAP是一种少见病，于1958年由 Rosen等首先报道。
PAP可分为“原发性”和“继发性”２型.原发性 PAP是肺泡表面活性物质代谢异常的一种疾病，与肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的功能下降有关，婴幼儿多见，部分患者可自行缓解甚至痊愈。
继发性PAP为继发于其他系统的疾病：与免疫机制障碍、血液及淋巴系统的恶性肿瘤以及细胞毒性药物应用有关，或与吸入无机矿物质、化学物质有关。
本病的临床表现缺乏特征性，Ｘ线胸片表现与多种疾病类似，利用BAL松解肺泡腔及小气道内黏附的蛋白物质是目前首选且有效的治疗方法，诊断正确是采用上述治疗方法的前提，否则，将是ＬＢ或开胸肺活检来确诊，开胸肺活检虽是金标准，但一种既给病人带来较大痛苦又无疗效的结果，长期以来一直依靠ＴＢ标准”，但因其危险性高、并发症多、病人较痛苦等不确定因素较多而难以全面开展，因此影像学结合痰检及BAL是目前诊断PAP的主要手段，胸部HRCT能准确观察病变的形态和分布，典型的CT表现可对PAP作出临床诊断，故临床应用愈来愈普遍。
影像表现：(1)气腔实变及磨玻璃影。
本组６例患者均见磨玻璃影，即ＨＲＣＴ图像上肺密度轻度增高，呈浅淡斑片状影，不掩盖其中的肺血管和支气管影，其相应的病理改变为肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈；(2)地图样改变。
本组４例患者胸部HRCT表现为两肺斑片状磨玻璃影与周围相对正常肺组织之间边缘清楚，边缘可有成角现象或呈弧形，病变在周围低密度的肺组织衬托下呈地图样改变，这种表现是PAP在HRCT上的一个特征性改变。
地图样改变的病理基础是肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈，肺泡间隔正常或轻度慢性炎症，以肺小叶为单位，小叶间隔在一定程度上限制病变的蔓延，使病变周围肺组织相对正常，肺组织结构完整。
（3）铺路石样改变。
PAP专场（肺泡蛋白沉积症）
PAP专场（肺泡蛋⽩沉积症）阅读 1157王俊豪关注兰天龙——肺泡蛋⽩沉着症(pulmonary alveolar proteinosis)指原因不明的肺泡内弥漫性蛋⽩沉着，⾸先由Rose于1958年报告，迄今⽂献报告约400～500例，国内于1965⾸例报告。
临床以进⾏性⽓促为特征，⽀⽓管肺泡灌洗是诊断与治疗的主要⼿段。
预后相差很⼤，有⾃愈，也有发现后⼀、⼆年内死亡的。
这是⼀种病因不明的罕见疾病，病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋⽩质的过碘酸-Schiff(PAS)染⾊阳性颗粒状物质。
肺泡蛋⽩沉着症(PAP)主要发⽣于20~60岁原来⾝体健康的⼈，PAP偶可发⽣于接触⽆机粉尘(如⼆氧化硅、铝、钛)的病⼈以及因卡⽒肺囊⾍，慢性感染，多种出⾎性恶性肿瘤，⾻髓及外⾻髓增殖性疾病或免疫抑制的病⼈。
这种相关性的意义尚不清楚。
病理变化限于肺脏.典型的表现是肺泡上⽪和间质细胞正常，但肺泡内充填着含各种⾎清和⾮⾎清蛋⽩的⽆定形PAS染⾊阳性颗粒。
肺泡内脂含量⾼，可能是因为肺泡磷脂的清除异常。
间质纤维化少见。
病理过程可能为弥漫性或局限性，可能进展亦可能稳定，或⾃⾏消失。
最常受累的是肺基底部和后部，偶尔侵犯前段，胸膜和纵隔不受影响。
临床表现 PAP最显著的特点是临床症状⼀般表现隐匿、轻微⽽胸部CT表现严重。
临床表现缺乏特异性，男⼥之⽐为2～3∶1，可发⽣于任何年龄，多数在20～50岁之间。
起病隐匿，主要症状为进⾏性⽓促。
约1/3病例有低热，⼤部分有咳嗽，痰呈乳⽩⾊泡沫状，有时见块状、胶冻状或管型咳出。
体检可有呼吸运动减弱，叩诊轻度浊⾳，肺内明显的病理性⽀⽓管呼吸⾳，偶有湿罗⾳。
重症有杵状指、紫绀及肺动脉⾼压的表现。
影像学表现1、X线：胸部X线平⽚表现为两肺中下肺野为主的斑⽚状、磨玻璃样密度增⾼影，其内可见⼩结节影，病灶对称或不对称。
部分呈蝶翼状，易误诊为肺⽔肿。
2、CT表现：胸部CT表现呈多样化，其影像改变取决于肺泡蛋⽩样物质的多少⼜跟它的分布有关，其中以两肺中下野分布多见。
肺泡蛋白沉积症20例诊治分析
肺泡蛋白沉积症20例诊治分析摘要目的提高对肺泡蛋白沉积症（PAP）的认识。
方法回顾性分析20例确诊为肺泡蛋白沉积症患者的病例资料。
结果肺泡蛋白沉积症以呼吸困难、咳嗽、咳痰为主要表现，影像学多表现为双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影，部分呈“地图征”及“铺路石征”改变。
20例患者均行支气管肺泡灌洗液（BALF）病理分析，过碘酸雪夫（PAS）染色阳性；10例经支气管镜肺活检（TBLB）提示肺泡腔见蛋白物沉积。
结论肺泡蛋白沉积症临床症状及实验室检查无特异性，对于以咳嗽伴进行性呼吸困难为主要临床表现，CT双肺弥漫性病变，呈“地图征”及“铺路石征”改变的病例应警惕本病，尽早行BALF及TBLB，必要时行胸腔镜肺活检确诊，避免误诊。
关键词肺泡蛋白沉积症；大容量全肺灌洗术肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种罕见病，以肺泡内充满大量PAS阳性的磷脂蛋白样物质，而肺组织结构完整为病理特点的弥漫性肺部疾病[1]。
其发病机制复杂，临床症状缺乏特征性，影像学检查不易鉴别，误诊率高。
现对2012年4月～2013年4月华西医院收治的20例PAP 患者资料进行分析，以提高对本病的认识。
现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组20例患者中男12例，女8例，男女比例为1.5：1，发病年龄25～62岁。
其中30～50岁病例14例，占70%。
10例有吸烟史，20例病例均无无机矿物质及化学物质吸入史。
1. 2 治疗方法17例在全身麻醉下经Carlens双腔管行分侧大容量全肺灌洗术（WLL）：患者经静脉诱导麻醉后，插入分侧气管导管，应用全身麻醉呼吸支持系统进行分侧肺泡灌洗。
2 结果2例转外院行全肺灌洗术，2例予粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗，1例自动出院。
进行全肺灌洗17例患者术后复查血气分析血氧分压（PO2）改善，胸部CT病灶吸收。
2. 1 临床表现及体征20例中呼吸困难14例（70%），咳嗽、咳痰12例（60%），干咳2例，胸闷6例，胸痛8例，伴体重下降8例。
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讨论
根据发病机制分为：1.特发性（90%）：由于抗GM-CSF中和 抗体存在，导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞 噬能力下降，引起肺泡内表面活性物质沉积。2.继发性（510%）：常继发于恶性肿瘤（血液系统疾病）及其他免疫功 能低下疾病、感染及吸入无机物质。3.先天性（2%）：常染
全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉着症
千佛山医院呼吸内科 张才擎
患者病史
❖ 胡XX，男性， 45岁。
❖ 主诉：咳嗽、咳痰、胸闷1月余。
❖ 现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多， 为黄白色黏痰，伴胸闷、气短，活动后加重，无低热、盗汗、 乏力等不适，咳嗽、胸闷与闻及刺激性气味及体位改变等无 适，未予诊治，后症状逐渐加重，体力活动受限。遂至当地医 院就诊，胸部CT示双肺多发间质性肺炎表现，行气管镜检查 及肺泡灌洗，灌洗液呈乳白色，肺活检提示肺组织内红染蛋白 沉积物，符合“肺泡蛋白沉积症”。
（2015-08-17）
讨论
PAP是一种原因不明的少见肺部弥漫性疾病，以肺泡 及终末细支气管内大量的表面活性蛋白及脂质沉积为
特征。
好发于30-50岁成人，男：女=2~3:1，偶见于儿童及老人 1958年Rose首先报道
1964年国内首次对本病行综述
临床表现：1.早期无症状，多在体检或感冒后行胸片检查偶 然发现，易误诊为肺炎，经抗感染治疗后影像学无改变。 2.中晚期：进行性呼吸困难，咳嗽、咳痰，偶有低热、乏力，
（2015-07-09）
(2015-07-20)
气管镜检查
❖ 完善相关辅助检查，排除禁忌症，在全麻下行全肺灌洗(Whole lung lavage,WLL)
❖ 气管镜下见：声门开启自如，气管及隆突未见异常。左、右诸支 气管及管腔通畅，粘膜光整，腔内未见异常。于左肺舌段、左肺 下叶基底段分别多次给予37℃生理盐水反复冲洗，总灌洗量为 7000ml，回收出牛奶样灌洗液共5300ml左右，放置后沉淀 分层。取部分送病理化验。
（2） 缺点：有创操作，需麻醉处理，需多次反复进行。
❖ 特异性治疗：
近年来针对PAP的发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GMCSF替代治疗已逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约 50%，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵。
气管镜检查
灌洗前
灌洗后
灌洗液
灌洗液
收集灌洗液沉淀
肺泡灌洗液病理
❖ 病理报告示：过碘酸-雪夫氏(perio dic acidi Schiff , PAS)染色阳
性。（结果同当地医院一致。）
诊断
诊断：肺泡蛋白沉着症治疗源自转归❖ 给予反复多次全肺灌洗联合粒细胞-巨噬细胞集落刺 激因子（3ug/kg/d ih），患者症状明显改善，复 查胸部CT较前明显好转，后出院。
❖ 胸部CT示(2015-07-09)：双肺纹理增粗、增多、紊乱，双肺中下 叶多发斑片状磨玻璃阴影，形状不规则，似“地图形”样，纵膈淋巴 结未见肿大，胸腔未见积液，胸膜未见增厚。
❖ 胸部CT示(2015-07-20)：较第一次胸部CT明显加重，双肺弥漫性 间质性改变，范围较前增大。
影像学检查
影像学检查
初步诊断
❖ 初步诊断：弥漫性肺间质病变 肺泡蛋白沉积症？
实验室检查
❖ 血常规：白细胞计数 9.91 x109/L，中性粒细胞比率 (%）：0.520，淋巴细胞比率(%）：0.373。
❖ 血沉：29mm/h，C-反应蛋白：29.3mg/L。
❖ 肝肾功、电解质、尿常规、大便分析均未见异常。
影像学检查
色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关。
PAP定性诊断主要依靠——纤支镜肺活 检及肺泡灌洗液过碘酸雪夫染色（PAS）
染色阳性。
讨论
❖ 对症支持治疗：
（1）全肺灌洗是目前公认的特发性PAP的有效治疗方法，它是运用物 理手段清除肺泡内表面活性物质，安全、有效，能够迅速改善PAP患者的肺 通气及肺换气功能。
患者病史
❖ 既往史：既往体健。 ❖ 吸烟饮酒史：无。 ❖ 家族史：父母健在，无家族性遗传病史。
入院查体
❖ 生命体征：T： 36.3 ℃ P： 84 次/分 R： 21次/ 分 BP： 129/87 mmHg 。
❖ 体格检查：双肺呼吸音低， 未闻及干湿性啰音，未闻及胸 膜摩擦音，未见其他阳性体征。