A班级心理危机排查表
学校新学期开学班级学生心理健康排查汇总表
排查人
班主任 学习状况
本班学生 心理健康 总体状况
A.学习困难(3)人 B.学习倦息(0)人 C平稳正常(39 )人
D . 其它：
排查人数 生活状况
45 情绪状况
A.整体适应良好(19) 人 B.整体适应不良( 0) 人 C懒散息慢( 0)人 D.人际冲突( 0)人 E . 其它：
有围难找班主任。
一
班主任签字：
心理指导老师签字：
平稳(38 )人 B.浮躁(0)人 C.沉闷(0)人 D.黑奋( 1)人 E . 其它：
学号
出现心理 异常现象 的学生及 异常情况
姓名
主要表现 采取的措施
结果
学习兴奋 交流引导
良好
XXX，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习 个案交读 的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握 记 录 重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
心理健康状况排查表
昔阳职业中学学生心理健康状况排查表
年级：班级：填表人：年月日
班级学生心理健康情况晴雨表（个别）
年级：班级：填表人：年月日
辅导员签字：系书记签字：
班级学生心理状态晴雨表（整体）
系别：班级：填表人：年月日
辅导员签字：年月日
说明：
1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。
2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员
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XX镇中小学生心理危机排查表
XX镇中小学生心理危机排查表XX镇中小学生心理危机排查表单位（公章）。
填表时间：为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。
请在相关情况下打“√”。
序号班级姓名心理健康测评筛查中发现有心理障碍、心理疾病遭遇突发事件（如家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激）人际关系失衡，如受排斥、受歧视、被误解等研究压力过大、研究困难性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持身体出现严重疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长严重环境适应不良导致心理或行为异常正在服用精神类药物控制病情曾因患心理疾病休学、病情好转后复学注：删除明显有问题的段落。
改写后的每段话：1.为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。
请在相关情况下打“√”。
2.请填写学生的班级和姓名，以便我们更好地了解学生的情况。
3.请在“心理健康测评”一栏填写学生的测评情况。
4.请在“遭遇突发事件”一栏填写学生是否遭遇过家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激等突发事件。
5.请在“人际关系失衡”一栏填写学生是否受到排斥、歧视、误解等不良影响。
6.请在“研究压力过大、研究困难”一栏填写学生是否面临过大的研究压力或研究困难。
7.请在“性格过于内向、孤僻”一栏填写学生是否过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持。
8.请在“身体出现严重疾病”一栏填写学生是否出现了严重的身体疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长。
9.请在“严重环境适应不良导致心理或行为异常”一栏填写学生是否因为环境适应不良而导致心理或行为异常。
10.请在“正在服用精神类药物控制病情”一栏填写学生是否正在服用精神类药物控制病情。
11.请在“曾因患心理疾病休学、病情好转后复学”一栏填写学生是否因为患有心理疾病而休学，病情好转后复学。
心理危机排查
心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。
1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。
3. 如有异常情况，请具体说明：。
心理情绪排查表
心理情绪排查表
一，对存在下列因素之一的学生，应作为心理危机干预的高危个体予以特别关注：
1．情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往者；
2．过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；
3．存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等明显的动机冲突或突
遭重挫者；
4．家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5．人格有明显缺陷者；
6．有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
7．社会支持系统长期缺乏或丧失，感到自己无能，看不到“出路”者；
8．确诊的精神障碍者；
9．明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表1
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表班别：班主任：心理问题类别姓名性别备注一、个性特征上存在隐患的学生：1.情绪调节能力差、情绪起伏很大的同学。
日常表现冲动、急躁、易激惹、暴力倾向、多愁善感；2.性格过于内向、孤僻、怪异的同学；日常表现长期独来独往，朋友少，寡言少语，不与同学、老师接触，回避或逃避集体活动。
3.思想言辞偏激、行为偏执异常、有过激行为倾向。
二、学习压力过大的学生：1.平时学习比较刻苦，家长要求较严，学生本人对学生成绩很重视但学习成绩又不理想的学生；2.新生需重点关注第一次出现不及格的学生。
三、环境适应不良的学生：在日常的学习生活中有比较明显的适应问题。
如：长期的身体状况不好，体弱多病的学生；患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的学生，明显的环境适应障碍，睡眠困难的学生。
（特别提醒：请一年级班主任关注对新生适应问题。
）四、人际关系紧张的学生：长期不能融入集体，独来独往，特别是在班级与多数人关系紧张恶化，被一些关系紧密的小集体孤立的学生。
五、心理或行为异常的学生:1.言行举止怪异，明显不符合常规逻辑的学生；2.患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
六、存在重大变故和实际困难的学生：1.近期得知家庭发生重大变故、受到自然或社会意外刺激、遭遇重要丧失的学生；2.身体有显隐性缺陷，严重自卑的学生；3.家庭很贫困、不健全家庭的学生。
七、出现轻生危险讯号的学生：1.近期有重大冲突或负性事件发生的学生；2.日常起居习惯、个体行为、情绪情感突然出现异常，个性特征发生巨大改变；3.表达过轻生念头或讨论过死亡方式；4.表达过自杀计划；5.突然把个人有价值、有纪念性的物品送人。
6.表达过自伤念头或曾有过自伤行为。
八、其它需要重点排查关注的情况：1.以往曾经重点关注过，现在因为情况好转已脱离视线的同学，需要详细了解情况，继续给予关注。
2.既往有自杀未遂或家族中有自杀者的学生；3.因心因性问题休学康复后复学的学生；4.被发现以往已患有不同程度的心理疾病（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病）历史的学生；5.因身边同学出现危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生；6.网络或其他物质依赖成瘾的学生。