医患沟通

姓名：性别：科室：床号：住院号：
首次医患沟通记录单
尊敬的病友：
据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行沟通。

初步诊断：
目前病情：{基本稳定、病重、病危、护理级别（）、可能有病变、其它}
根据病情和循环医学的需要，需做以下辅助检查：{常规检查（必查）：血，尿，粪便，心电图，胸部X线片，专科专项专病检查，特殊检查，鉴别和排出检查，其它}
按检查项目序号排列填写：{电解质、肝功、肾功、心肌酶、凝血测定、B超、X线、四对、艾滋病抗体、梅毒抗体、心脏彩超、血型、血脂、血糖、其它}（必要时建议患者去上级医院行细菌培养、CT检查、胃镜、肠镜、支气管镜、组织病理检查、Rh血型、血气分析、动态血压、脑多普勒、脑电地形图、喉镜、）如不同意以上检查，所造成的误、漏诊等责任自负签字：
治疗方法：
使用药物可能出现的副作用：{胃肠道反应、肝功能损害、中枢神经，周围神经损害、过敏反应或过敏休克，输血反应、输液反应，其它}
治疗期间可能出现以下并发症：{感染、出血、血栓形成、多脏器功能障碍综合症、急性心梗、心，脑血管意外、严重心律失常、呼吸，循环骤停、脏器意外损伤}
负责谈话的医生签字：日期：
患者或其亲属意见：医师对病人病情、诊断、治疗、副作用、并发症、医疗风险及所需费用等情况均已告知。

病员家属或组织代表签字：与病员关系：
要求说明（医师、患者均可填写）：
1、普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟通，病情变化
再次沟通。

2、本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟通记录当日
病程中如实反应。

3、其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知情同意书详
见另文。

姓名：性别：科室：床号：住院号：
住院期间医患沟通记录单
尊敬的病友：
据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行沟通。

1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、目前病情：
5、患者需要了解的其它情况：今日与患者及其家属就上述情况进行了沟通，并作了详细解。

负责谈话的医生签字：日期：
患者或其亲属意见：医师对病人病情、诊断、治疗重要检查结果等情况均已告知。

病员家属或组织代表签字：与病员关系：
要求说明（医师、患者均可填写）：
1、普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟通，病情变化
再次沟通。

2、本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟通记录当日
病程中如实反应。

3、其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知情同意书详
见另文。

姓名：性别：科室：床号：住院号：
出院前医患沟通记录单
尊敬的病友：
据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行沟通。

1、简要治疗过程：
2、出院前诊断：
3、治疗效果：
4、出院后注意事项：
5、出院用药及用法：
6、随访：
今日于患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）以充分理解，表示同意。

负责谈话的医生签字：日期：
患者或其亲属意见：医师对病人的治疗过程、出院诊断、出院注意事项、出院用药及用法等情况均已告知。

病员家属或组织代表签字：与病员关系：
要求说明（医师、患者均可填写）：
1、普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟通，病情变化
再次沟通。

2、本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟通记录当日
病程中如实反应。

3、其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知情同意书详
见另文。