核心制度检查流程
十八项核心制度10查对制度附流程图2021版
查对制度[附流程图]医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度，对患者的身份进行核实，保证所执行的诊疗活动准确无误。
门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号、新型农村合作医疗卡编号等）管理，以确认患者身份。
对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方式由双人进行查对确认。
医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5. 输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确核对受血者和血液信息。
医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
二、手术室或介入导管室1.接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)标识等。
2.患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制度。
3.凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度1首诊负责制度一、首诊科室指患者就诊的第一个科室，首诊医师指第一个接诊患者的医师。
首诊负责制度是指首诊医师〔门诊、急诊及住院〕不得以任何理由拒诊患者，应热情接待，仔细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，对患者进展诊治，并根据患者的具体情况，负责联系会诊、转科，对患者进展隔离控制、流行病学调查、向相关部门报告等事宜。
二、对已明确诊断的患者应积极治疗或收住院治疗。
急、危、重、疑难患者待病情稳定、允许转运时，由首诊医师与相关科室联系，落实接收科室、安排相关事宜。
必要时请示上级医师。
三、对尚未明确诊断的患者，在未确认接收科室之前，首诊科室和首诊医师对患者全面负责，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
确定为他科患者后，首诊医师应及时完成患者病情及交接考前须知的记录，与接收科室做好患者交接工作。
急、危、重、疑难患者的首诊医师应亲自或指定护士陪同转运并做好交接工作。
假设不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班人员协调解决。
四、急危重症患者需要抢救时，由首诊医师进展抢救并及时通知上级医师、科主任〔急诊科主任〕主持抢救工作，不得以任何理由拖延、拒绝抢救。
五、已收住入院的患者经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业需要转科时，主管医师应写好病历，经有关科室会诊同意前方可转科。
六、因医院技术条件所限、或者非本院诊疗科目围疾病需转院，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
七、凡不认真执行本制度而造成医疗过失、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成经济损失的，由科室和当事人承当责任。
2三级医师查房制度一、住院医师对所管患者实行24小时负责制，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；主治医师每日查房1次，应有住院医师、实习医师参加；科主任每周查房2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加; 术者必须亲自在术前和术后24小时查房。
二、查房一般流程：查房前，下级医师要做好准备工作；查房时，住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
八大核心制度
八大核心制度(一) 查对制度1、医嘱查对制度八大核心制度(2) 各项医嘱处理后,应核对并签名。
(3) 临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间,执行者签名。
(4) 抢救患者时医师下达的口头医嘱,执行者须大声复述一遍,经医师核实无误后方可执行；抢救完毕,医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
(5) 对有疑问的医嘱须经核实后,方可执行。
2、发药、注射、输液查对制度(l) 发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2) 备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。
任意一项不符合要求不得使用。
(3) 备药后必须经第二人核对,方可执行。
(4) 麻醉药使用后须保留空安瓿备查,同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
(5) 使用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
(6) 发药、注射、输液时,患者如提出疑问,应及时核查,确认无误后方可执行。
(7) 输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量,并留下空安瓿,经另一人核对后方可使用。
3、输血查对制度(1) 抽交叉配血查对制度1) 认真核对交叉配血单,患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2) 抽血时要有2名护士（一名护士值班时,由值班医师协助）核对无误后方可执行。
3) 抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码,条形码字迹必须清晰无误。
4) 抽血时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医师重新核对,确认无误后,方可执行；如发现错误,应重新填写化验单和条形码,切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
(2) 取血查对制度：取血时,认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符,确保准确无误。
检验科核心制度(5篇)
检验科核心制度一、采取标本时，查对姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号。
二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
四、检验后，查对目的、结果。
五、发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核，有无双签字。
临床检验“危急值”管理制度检验科报告审核制度一、目的对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。
二、范围适用于检验科出具的各科检验报告。
三、检验报告内容检验报告至少应包括下列信息。
(一)医院名称与报告标题。
(二)被检者姓名、性别、年龄、门诊／病室、床号、病历号。
(三)送检样品号(唯一识别号)，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。
(四)检验项目名称(英文缩写名、中文名)，检验结果、结果单位、参考值。
(五)报告日期、时间，报告人，审核人。
(六)仅对被检样品所检项目负责的声明。
四、检验报告的格式(一)检验科主任设计各类检验报告格式。
(二)根据各专业技术特点编制检验报告。
(三)各类检验报告需满足第3条要求。
五、检验报告的审核、签发和存档(一)检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。
(二)检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。
(三)检查的基本内容有。
临床医师所申请的检验项目是否已全部检验，有无漏项；检验结果的填写是否清楚、正确；检验报告单上所有内容是否全部填写完整；有无非常异常的、难以解释的结果；有无书写错误；是否有需要复查的结果等。
(四)检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性，核查后在报告人栏签名。
有疑问时进行复检。
复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。
(五)复检后仍有疑问需报告审核人处理。
如有疑问，报告专业组主管。
主管组织复检。
必要时及时联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。
检验科核心制度
一、急危重患者抢救制度急危重患者抢救严格执行首诊负责制，遵循先抢救、后付费的原则，严格遵守医院急危重病绿色通道流程，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
二、查对制度查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
医务人员应严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。
（一）输血查对制度4.输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时进行交叉配血。
5.输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
6.配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对《输血记录（交叉配血报告）单》及血袋标签上的信息，包括：受血患者姓名、年龄、性别、ID号(病案号)、科别、血型、配血试验结果，血袋号、有效期、血液制品种类及剂量以及血液外观质量，准确无误时，双方共同在《输血记录（交叉配血报告）单》上签字后方可发出。
7.血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损，字迹不清；漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
11.输血操作后，再次核对医嘱、血袋标签、《输血记录（交叉配血报告）单》，确认受血患者姓名、年龄、性别、ID号(病案号)、科别、血型、配血试验结果，血袋号、有效期、血液制品种类及剂量。
将《输血记录（交叉配血报告）单》附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）保存。
（二）检验及影像检查查对制度1.临床检验，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告）。
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程一、医疗质量管理制度：医院需要建立医疗质量管理制度，明确医疗质量的目标和任务，确定质量管理的权责和流程。
流程：设立质量管理部门或委员会，由负责质量管理工作的专业人员组成，负责制定医疗质量管理制度；制定质量管理规章制度，明确质量管理的具体要求和流程；组织质量管理培训，提高医务人员的质量管理水平；进行质量评估和监测，定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现问题并采取措施进行改进。
二、医疗安全管理制度：医院要建立医疗安全管理制度，做好医疗安全工作的监测、防控和处理。
流程：设立医疗安全委员会，负责医疗安全工作的组织和协调；建立医疗安全风险评估和防控机制，对医疗活动中的潜在风险进行评估和防控；建立医疗不良事件报告和处理机制，鼓励医务人员和患者主动报告医疗不良事件，并及时处理；开展医疗事故调查和处理，对医疗事故进行调查，找出事故原因并依法进行处理。
三、医疗质量标准化管理制度：医院要建立医疗质量标准化管理制度，提高医疗质量的标准化水平。
流程：确定医疗质量管理的标准和指标；建立内部标准化考评机制，对医疗质量进行考核和评比，激励医务人员提高医疗质量；参与医疗质量外部标准的评审，接受专业评审机构的评估和监督。
四、医疗用品管理制度：医院要建立医疗用品管理制度，确保医疗用品的安全性和有效性。
流程：制定医疗用品采购管理制度，规范医疗用品的采购流程；建立医疗用品质量检验和监测机制，对采购的医疗用品进行质量检查和监测；建立医疗用品登记和使用管理机制，对医疗用品进行登记和管理，确保合理使用；建立医疗用品追溯机制，对重要医疗用品进行追踪，及时发现和处理问题。
五、医疗人员管理制度：医院要建立医疗人员管理制度，加强对医务人员的职业道德教育和职业行为监督。
流程：建立医疗人员招聘和考核机制，对医务人员进行全面考核和选拔；制定医疗人员职业道德规范，加强职业道德教育和规范；建立医疗人员行为评价和监督机制，对医务人员的行为进行评价和监督；建立医疗人员继续教育和培训机制，提高医务人员的专业水平。
十八项核心制度流程图
患者到医院医生接诊
判断病情
急危重
疾病超出本科
开具检查
检查结果危及生命
诊断和治疗计划确定
各种治疗用血医疗连续性治疗后效果不好或恶化或诊断不明
出院
院内死亡
疑难病讨论
首诊负责制
会诊制度
危急值报告制度
三级医生查房制度护理
手术
抗菌药物
术前讨论制度
分级护理制度
新技术和新项目准入制度
手术分级管理制度
手术安全核查制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度值班和交接班制度
病历管理制度
疑难病讨论制度
查对制度
死亡病历讨论制度
信息安全制度
急危重患者抢
救制度
患者（医疗风病历管理制度医患沟通制度
险）评估。
十八项核心制度流程国卫医号文件
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知国卫医发〔2018〕8号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2018年4月18日医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
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核心制度检查流程
一、检查对象
儿科、妇产科、手术室。
二、检查时间
不定期进行抽查
三、检查地点
儿科病房、妇产科病房、手术室病房、
四、检查方法及内容
（一）、核心制度知晓情况
1、检查方法及内容
（1）、方法:病房负责人、主治医师和住院医师各1人（2）、内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查，每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况
2、扣分标准
（1）核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分（2）掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分
（二）、首诊负责制（10分）
1、检查方法及内容
（1）方法:选各科室2位医师,每病房2位医师
（2）内容:对首诊负责制度的知晓情况；对急诊病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况
2、扣分标准
（1）对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分
（2）对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分
（3）对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分
（4）在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分
（三）、查房制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:每个病房抽查运行病历2份(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院10天左右病历)，共查8份运行病历
（2）内容:查看三级查房落实情况
2、扣分标准
（1）入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分（2）主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分
（3）主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分
（四）、疑难病例讨论制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:病房疑难病例讨论记录本
（2）内容:检查疑难病例讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分
（2）应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
（五）、危重患者抢救制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:文档、设备、药品
（2）内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况
2、扣分标准
（1）无危重患者抢救预案的，每科室扣3分
（2）无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分
（3）无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分（六）会诊制度（10分）
1、检查方法与内容
（1）对象：急会诊随机选择检查地点3名会诊医师、每病房2份运行病历
（2）内容：模拟儿科、妇科急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。
了解常规会诊执行情况
2、扣分标准
（1）急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分
（2）常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分
（3）会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分（4）会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
（七）、术前讨论制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：选妇产科病房中等难度以上手术的运行病历各2份
（2）内容：术前讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分
（2）术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分（八）、死亡病例讨论制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：检查儿科、妇产科病房的死亡病例讨论记录本、死亡病历
（2）内容：死亡病例讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分
（2）未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分
（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
（九）、交接班制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：参加病房的早交班，检查交接班记录本、运行病历等相关记录
（2）内容：交接班制度执行情况
2、扣分标准
1、早交班无上级医师参加的，扣2分
2、早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分
4、无交接班记录本的，每病房扣2分
5、交接班记录项目填写不全的，每病房扣1-2分
五、核心制度检查注意事项
1.选取对医院具有代表性的科室进行检查
2.因参加早交班,注意要提前到医院，在选择早交班科室时,尽量选取危重病人多、手术病人多时的科室
3.扣分累计不得超过各项权重，如会诊制度检查发现的问题，
扣分不得超过10分
4.掌握标准，确保检查质量，按标准要求进行检查，详细记录扣分依据
5.特殊情况，酌情处理，发现标准未列举的其它问题时，请详细记录并酌情扣分
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