直肠癌治疗原则靶区勾画
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直肠癌放射治疗靶区勾画 ppt课件
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠癌放射治疗靶区勾画
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 • 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 • 前界：包括膀胱后壁1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 •Leabharlann 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
直肠癌放射治疗靶区勾画
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠癌放射治疗靶区勾画
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 • 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 • 前界：包括膀胱后壁1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 •Leabharlann 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
中国结直肠癌诊疗规范2023(完整版)
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。
中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。
2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。
2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。
1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。
筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。
我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。
目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。
大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。
国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
靶区具体勾画+标准剂量换算
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
评价本计划对于危及器官脑干是否 符合要求
CTV勾画
左肺腺癌 （T3N2M0）
CTV需要在GTV基础上外扩0.8cm
DVH评估 评价本计划对于危 选一）
食管胸中段 鳞癌
（cT3N1M0）
双侧食管气管沟需要勾画
DVH评估 评价本计划对于危及器官、脊髓是 否符合要求
重庆市住院医师规范化培训临床实践能力训练考核标准 靶区具体勾画、标准剂量换算
项目
操作 准备
操作内容
操作者准备
熟悉放射治疗目的 熟悉患者定位体位、模具选择
评分
考评细则
5 每项5分，回答错误不得分
10 每项5分，回答错误不得分
鼻咽癌 （T2N1M0）
针对原发灶CTV1勾画
CTV1需要在GTV基础上外扩0.51.0cm DVH评估
常规剂量给予 （口述）
肿瘤剂量给予合理（根治性放射治 疗66-70Gy、姑息放疗50-60Gy、术 前放疗45-50Gy、术后放疗5060Gy）
标准剂量换算 （口述）
剂量换算准确（肿瘤a/β10Gy，脑 a/β1Gy，EQD2=nd1(d1+a/β)/(2+a/ β）
评分 10
10
考评细则
每项2.5分
a/β值选择正确8分、错误 0分 计算结果正确2分、错误0 分
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
勾 画 完 全 正 确 30 分 ， 正 30 确，但边界不准确24分，
基本正确18分，不正确0分
15 评价正确15分，不正确0分
评价本计划对于危及器官脑干是否 符合要求
CTV勾画
左肺腺癌 （T3N2M0）
CTV需要在GTV基础上外扩0.8cm
DVH评估 评价本计划对于危 选一）
食管胸中段 鳞癌
（cT3N1M0）
双侧食管气管沟需要勾画
DVH评估 评价本计划对于危及器官、脊髓是 否符合要求
重庆市住院医师规范化培训临床实践能力训练考核标准 靶区具体勾画、标准剂量换算
项目
操作 准备
操作内容
操作者准备
熟悉放射治疗目的 熟悉患者定位体位、模具选择
评分
考评细则
5 每项5分，回答错误不得分
10 每项5分，回答错误不得分
鼻咽癌 （T2N1M0）
针对原发灶CTV1勾画
CTV1需要在GTV基础上外扩0.51.0cm DVH评估
常规剂量给予 （口述）
肿瘤剂量给予合理（根治性放射治 疗66-70Gy、姑息放疗50-60Gy、术 前放疗45-50Gy、术后放疗5060Gy）
标准剂量换算 （口述）
剂量换算准确（肿瘤a/β10Gy，脑 a/β1Gy，EQD2=nd1(d1+a/β)/(2+a/ β）
评分 10
10
考评细则
每项2.5分
a/β值选择正确8分、错误 0分 计算结果正确2分、错误0 分
直肠癌放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区勾画 直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。 （一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。
GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。
GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。
共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。
腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。
肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。
盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。
胸腹部CT未见转移。
诊断：直肠下段中分化腺癌cT3N+M0（AJCC第7版）。
入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》。
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌的放射治疗靶区
也可向两侧。 ❖ 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
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⑤>③ ⑤>① ⑤>① ⑤>① ⑤>①
2004 NEJM 2009 JCO 2006 JCO 2006 NEJM
CAO/ARO 094 NSABP R03 FFCD9203 EORTC22921
⑥>④ 新标准 ⑥>④ ⑥>⑤ ⑥≈⑦≈⑧>⑤
2015 Lancet Oncol Meta (4)
⑥≈⑧
注：“>”表示优于；“≈”表示疗效相似；“~”表示结果不详。
• 不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。
• 同时应用以5Fu为基础的同期化疗。
• 对肝肺转移灶有限数量者： ①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。 ②转移 灶如果能手术切除，则不要应用放疗。 ③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、 IMRT或SBRT。
• 放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育 不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。
·
4
经腹手术
Miles手术（经腹、会阴 联合切除术）切除范围
·
Dixon手术切除（保 肛手术）范围
5
全直肠系膜切除术
• 全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME) • 锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与
包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。 • 目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域. • 合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。
Bujko et al.2006 SCR +S
Br J Surg
LCR +S
67.2
58.4
9.0
10.1
4 yr
0.96
0.82
0.17
0.36
66.2
55.6
14.2
7.1
Ngan et al.2012 SCR +S+CT×6
74.0
64.9
7.5
5.8
5 yr
直肠癌治疗原则及靶区勾画
沈国平 2015-04-24
·
1
直肠癌综合治疗原则
• 综合治疗原则
• T1-2N0M0（Duke A期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗 • T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）可施行以手术为主的综
合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗） • 任何T任何NM1（Duke D期）可行化疗、放疗为主的综合治疗
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6
腹腔镜手术
• 2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。
例数
LRR(%) DFS(%)
OS(%)
结果
COLOR 2015 NEJM 腹腔镜699 vs 开腹345 5.0 vs 5.0 74.8 vs 70.8 86.7 vs 83.6 均无差异
• 2015年最新研究：对于未侵犯邻近组织的直肠癌患者，腹腔镜与开腹术 相比，安全有效，且长期生存相似。
⑤ 放疗
手术
⑥ 同步放化疗 ⑦ 放疗 ⑧ 同步放化疗
手术 手术 化疗 手术 化疗
1990.JAMA.NIH consensus术后同步放化列为标准
1990 Ann Surg 1997 NEJM 2001 NEJM 2000 JAMA 2001 Lancet
Swedish Dutch Meta (14) Meta (14)
• 放射治疗原则
• 术前放疗： T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）建议行术前 同步放化疗
• 术后放疗：适用于T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）或术 后切缘有肿瘤残留者
• 根治性放疗：Duke A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手 术者可行根治性放疗；术后复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可 行根治性放疗
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加入奥沙利铂是否能增加疗效？
口服药卡培他滨是否优于5Fu？
2
1
3
术前同步 放化疗
加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
5
是否可以改变放疗分割模式？
放疗后休息多长时间手术？
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短程放疗vs.常规分割同步放化疗
Phase Ⅲ trial
Modality Interval OS P DFS P LR P LT P
A Randomized Trial of Laparoscopic versus Ope·n Surgery for Rectal Cancer. NEJM. 2015 Ap7ril.
直肠癌放射治疗
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8
术前同步放疗vs.术后同步放疗
术前 ① ② ③ ④
手术 手术 手术 手术
术后
化疗 放疗 同步放化疗
局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ)放疗证据历史演进
1985 NEJM 1988 JNCI 1991 NEJM 1997 Br J Surg 2000 JNCI 2001 Lancet
GTSG7175 NSABP R01 NCCTG794751 NARCPG NSABP R02 Meta (8)
④>③≈②>① ③~② ④>③ ④>① ④>② ③>①
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9
直肠癌术前同步放疗优点
• 提高肛门括约肌保留率 • 缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除 • 放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有增
加术后并发症 • 提高局部控制率 • 与术后同步放化疗相比，生存期相似
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放射治疗原则
• 放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如 T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。
• 多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。
• 接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。
• 单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。
• 放疗剂量
• 盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F • 可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F • 小肠限制剂量为45Gy
• 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤
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直肠癌手术简介
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。