直肠癌的靶区勾画
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直肠癌靶区勾画指南中国版
直肠癌放射治疗规范
• 对于复发 / 转移并具有根治机会的患者建议 转化性放疗; 姑息性治疗的适应证为肿瘤局 部区域复发和 / 或远处转移。对于某些不能 耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可 以试行根治性放疗或放化疗。1.I 期直肠癌 局部切除术后，有高危因素者，推荐行根 治性手术（高危因素详见外科部分）；如 拒绝根治手术者，建议术后放疗。2. 临床 诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或
直肠癌放射治疗规范
• （1）术前或术后放疗，原发肿瘤高危复发 区域和区域淋巴引流区推荐 DT 45～50.4 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，共 25～28 次。局 部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的 常规分割照射，不推荐如 25 Gy/5 次 /1 周 联合即刻手术。
直肠癌放射治疗规范
• 术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效 生物剂量必须 ≥ 30 Gy。术后放疗不推荐 25 Gy/5 次 /1 周的短程放疗。（2）有肿瘤 和 / 或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量 照射 DT 10～20 Gy，同时需慎重考虑肠道 受照射剂量。
直肠癌放射治疗规范
• 6. 局部区域复发直肠癌：可切除的局部复 发患者，建议先行手术切除，然后再考虑 是否行术后放疗。不可切除局部复发患者， 若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步 放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术 切除。
直肠癌放射治疗规范
• （二）放射治疗照射剂量无论使用常规照 射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新 技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。 三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂 量定义方式，常规照射应用等中心点的剂 量定义模式。
直肠癌靶区勾画指南
直肠癌放射治疗规范
（一）放射治疗适应证 • 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助 / 辅 助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助 / 辅 助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌； 新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔 5～12 周接受根治性手术，短程放疗（25 Gy/5 次） 联合即刻根治性手术（放疗完成后 1～2 周内） 可推荐用于 MRI 或超声内镜诊断的 T3 期直 肠癌；
中国结直肠癌诊疗规范 直肠癌靶区勾画
中国结直肠癌诊疗规范简介结直肠癌是一种恶性肿瘤，是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致恶性肿瘤死亡的主要原因之一。
在中国，每年新发诊断的结直肠癌病例高达50万，是世界各国结直肠癌高发的国家之一。
为了提升结直肠癌的治疗效果，降低结直肠癌的死亡率，中国制定了《中国结直肠癌诊疗规范》，对结直肠癌进行规范化的治疗。
诊断早期诊断早期诊断是提高结直肠癌治疗效果的关键。
早期结直肠癌既不具有明显的症状，也不容易被发现，需要通过一些特殊的诊断方法来发现。
常用的诊断方法有结肠镜检查和粪便潜血检查。
临床诊断对于病情比较严重或已经存在明显症状的患者，需要进行临床诊断。
临床诊断主要通过肛门指诊、B超等方法进行。
影像学检查影像学检查可以为早期诊断提供有效的辅助手段。
对于结直肠癌的诊断，常用的影像学检查方法有B超、CT、MRI等。
分期分期是指对结直肠癌患者病情的评估和分类，为治疗方案的制定提供依据。
目前，结直肠癌的分期标准是采用TNM分期法。
TNM分期法将患者的病情分为四个阶段：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。
根据不同分期，可以制定出合理的治疗方案。
治疗手术治疗手术治疗是对结直肠癌的主要治疗方法。
手术的目的是切除肿瘤及其周围的组织，从而达到治愈的目的。
手术方式包括开放手术和腹腔镜手术。
在手术术前，需要对直肠癌的靶区进行勾画，以保证手术效果。
放疗放疗也是结直肠癌的主要治疗方法之一。
放疗是利用高能量射线照射肿瘤区域，对癌细胞进行杀灭，从而达到治疗的目的。
放疗可以通过外部放疗和内置式放疗两种方式进行。
化疗对于早期诊断的结直肠癌患者，化疗是有效的治疗手段之一。
化疗通过用药物杀死癌细胞或抑制其生长，从而达到治疗的目的。
常用的化疗药物包括多柔比星、氟尿嘧啶等。
预防结直肠癌的预防是非常重要的。
为了预防结直肠癌的发生，需要采取以下措施：饮食保证饮食均衡，尤其要注意膳食纤维的摄入。
多吃新鲜蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物，减少肉类、油炸食物的摄入。
生活习惯科学、健康的生活方式可以有效预防结直肠癌的发生。
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌治疗原则靶区勾画shen课件
4
三维重建技术
利用计算机技术将影像资料进行三维重建，提供更加清晰的视图。
靶区勾画的注意事项
利用多种检查方法
结合多种方法进行检查，提高准确率。
与医学团队密切合作
与医生、放疗师、药剂师等紧密合作，制定 治疗方案和进展评估。
考虑影响定位的因素
注意影响肿瘤位置和形态的因素，如肿瘤的 大小、形态、位置等。
提高患者合作度
告诉患者勾画靶区的重要性，提高患者合作 度和治疗效果。
结论
多学科合作
直肠癌治疗需要多学科合作， 靶区勾画是其中重要的环节。
减少不良反应
靶区勾画可以减少化疗和放疗 的不良反应，提高治疗效果。
提高治疗效果
靶区勾画可以指导药物和放疗 的使用，提高治疗效果。
敬请期待
敬请期待直肠癌的其他相关课件。
直肠癌治疗原则靶区勾画
直肠癌是一种日益增加的癌症，早期诊断和治疗非常关键。在治疗中，靶区 勾画是一项非常重要的技术，本篇课件将介绍其原则、方法和注意事项。
直肠癌的治疗原则
1 手术切除
2 化疗
手术切除是直肠癌治疗的最常用方法，是 根治直肠癌的唯一手段。
化疗用于控制肿瘤的生长和扩散，是直肠 癌治疗的重要手段之一。
响，提高治疗的效果。
3 提高药物和放疗的
功效
确定肿瘤的精确位置， 有助于指导药物和放疗 的使用，提高其治疗效 果。
靶区勾画的方法和技术
1
影像学检查
通常使用CT和MRI来确定肿瘤的位置和大小。
2
测量病灶位置
使用特殊的仪器测量肿瘤在直肠内的位置和距离。
3
定位器和导航系统
使用设备来帮助确定肿瘤的位置和方向，提高准确性。
3 放疗
(医学课件)直肠癌放疗靶区勾画
ELN
LLN
15
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
17
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
18
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
12
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
13
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
4
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
LLN
15
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结
17
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
18
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
12
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
13
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（Βιβλιοθήκη LN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
14
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
4
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、
骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
6
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、 腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
直肠癌放射治疗靶区勾画
02
采用三维重建技术，构建靶区 模型
04
结合临床资料和医生经验，调整 靶区边界，确保治疗效果
结合多种影像学技术的勾画方法
01
CT扫描：用于确定肿瘤 的位置和大小，以及周 围组织和器官的情况。
02
03
MRI扫描：用于进一步 明确肿瘤的边界和范围， 以及周围神经和血管的 情况。
PET-CT扫描：用于确 定肿瘤的代谢活性和扩 散情况，以及周围淋巴 结的情况。
影像处理：对CT图 像进行窗宽窗位调
整，增强对比度
勾画原则：遵循国 际公认的靶区勾画 指南，如RTOG等
靶区定义：根据肿 瘤位置、大小、浸 润范围等确定靶区
范围
勾画结果：生成靶 区勾画图，用于放
射治疗计划制定
基于MRI的勾画方法
01
利用MRI图像进行靶区勾画
03
根据肿瘤位置、大小和形态， 确定靶区范围
03
02
04
建立质量控 制体系，确 保靶区勾画 的质量
定期组织培训 和交流，提高 靶区勾画人员 的技能和经验
谢谢
02
结合病理学 检查结果， 确定肿瘤的 浸润程度和 转移情况
03
根据肿瘤的 分期和分级， 制定相应的 放射治疗方 案
04
结合患者的 身体状况和 治疗需求， 调整靶区勾 画的范围和 剂量
靶区勾画的方法
基于CT的勾画方法
扫描方式：采用薄 层CT扫描，层厚
1-2mm
勾画工具：使用专 用的靶区勾画软件
进行勾画，如 Pinnacle等
保护正常组织： 通过靶区勾画， 可以保护直肠 周围的正常组 织，降低放射 治疗的副作用
提高生存率： 通过精确的放 射治疗，可以 提高患者的生 存率和生活质 量
直肠癌放射治疗靶区勾画
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
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RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
5-年结 术前
果
(%)
¾度急 27 性反应
¾度后 14 期反应
病理完 8 全消退
括约肌 39 保留
盆腔复 6 发
远处转 36 移
DFS 65
OS 74
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04结 果
术后 P 值 (%)
40 0.001
24 0.01
0 <0.00 1
19 0.004
13 0.006
局部晚期不可手术切除的直肠癌，可行同步放化疗， 大部分病人在放化疗后可行根治性手术切除
局部区域复发不可手术的直肠癌，如既往未进行过 放疗，可行局部区域放疗
远处转移灶的控制：脑转移、骨转移、腹主动脉旁 淋巴结等
SWEDISH临床研究（1987-1990）
可手术直肠癌患
者
R
N=1168
OS
5Gy×5fr 手术
TME的局部区域复发率 –阿根廷研究
பைடு நூலகம்
• 全组的局部复发率9.7%
分期
5年局部区域 复发率(%)
P值
I
3.1
<0.0001
II
4.1
III
24.1
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
The Dutch TME study： 12 years followup
主要入组标准 直肠腺癌 距离肛门边缘12cm以内 ECOG PS 0-2 cT3/T4和/或cN+，cM0 分期：EUS+CT和/或MRI
术前放化疗组
RT 50.4Gy+5-FU 1000mg/m2， CIV 120h
术后放化疗组
T M
E
直接行TME手术
5-FU 500mg/m2,4个周期(4m)
RT 50.4Gy+5-FU 1000mg/m2， CIV 120h 5-FU 500mg/m2, 4个周期(4m)
主要终点： DFS – 设定3年DFS率75%比82% – 80%统计学力度、 α类错误为0.05 – 样本量为1200例
主要的次要研究终点： – 毒性和依从性 – R0切除率 – pCR率和肿瘤退缩率 – 肿瘤复发和总生存期
Pre-op RT
n = 1350
Post-op CRT for CRM+
5x5Gy
Surgery
Surgery pTNM
CRM-
pTNM
CRM+
CRT
Adjuvant chemotherapy given as per local policy
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
直肠癌的靶区勾画
直肠的解剖 直肠癌的放疗适应症 直肠癌常见的复发部位 直肠癌的靶区勾画 直肠癌靶区勾画示例
直肠的解剖
直肠长约12～15cm， 上平第3骶椎接乙状结 肠，下穿盆膈延伸为 肛管
腹膜折返
男性距肛缘7.5-8.5cm
女性距肛缘5.5-7cm
直肠的解剖
直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜， 并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无 腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中 下段复发率高（～30％）
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经
侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴 结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝 内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠的解剖 直肠癌的放疗适应症 直肠癌常见的复发部位 直肠癌的靶区勾画 直肠癌靶区勾画示例
直肠癌的放疗适应症
MRC CR07 结果
术前 术后 放疗 放疗
大便次数增多 41% 91%
无放 疗
41%
便急
46% 82% 36%
排便控制
92% 82% 78%
病人满意度 72% 55% 75%
术前放疗优势：
① 血管未受手术破坏，放疗敏感性更高 ② 小肠未下坠至盆腔，消化道症状轻 ③ 减低瘤荷，保肛率得到明显的提高 ④ 局部复发的机会减少
38 0.84
68 0.80 76 0.32
3/4级毒性反应：新辅助放化疗 14% vs. 术后放化疗24%
Sauer R, et al. N Engl J Med 2004; 351:1731-1740.
MRC CR07
Clinically operable adenocarcinoma of the rectum <15cm from anal verge; no metastases
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者
术后病理分期为T2 肿瘤最大径大于3cm 肿瘤占肠周大于1/3者 低分化腺癌 神经侵犯或脉管瘤栓 切缘阳性或近切缘
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前同步放 疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，需行术 后同步放化疗
直肠癌的放疗适应症