【肿瘤放射治疗学习课件】_直肠癌的靶区勾画2016
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【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌放射治疗ppt课件
直肠癌放疗适应症
术前放疗的优势
术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势
使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静
2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，
5年生存率47.2%。
2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死 因。
我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、 福建等
近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方 国家
高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐 少动、不按时排便等生活习惯。
局部复发?根据病变具体情况评估?可切除或潜在可切除争取手术术前术后放化疗等?不可切除放化疗为主的综合治疗肝转移?放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制对仅有肝转移的结直肠癌患者还可延长生存期
中医肿瘤科 刘海明
流行病学
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化 道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人 口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。
盆腔下部复发
盆腔前部复发
盆腔侧壁复发
髂内血管周围画——指南&建议
RTOG共识
腹股沟淋巴结
注意事项
正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射 范围内的小肠和睾丸（男性）。
正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy 的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。
脉的机会减少，可以提高手术安全性。
术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可 能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在 转移的患者进行了过度治疗。
直肠癌放射治疗靶区勾画
02
采用三维重建技术，构建靶区 模型
04
结合临床资料和医生经验，调整 靶区边界，确保治疗效果
结合多种影像学技术的勾画方法
01
CT扫描：用于确定肿瘤 的位置和大小，以及周 围组织和器官的情况。
02
03
MRI扫描：用于进一步 明确肿瘤的边界和范围， 以及周围神经和血管的 情况。
PET-CT扫描：用于确 定肿瘤的代谢活性和扩 散情况，以及周围淋巴 结的情况。
影像处理：对CT图 像进行窗宽窗位调
整，增强对比度
勾画原则：遵循国 际公认的靶区勾画 指南，如RTOG等
靶区定义：根据肿 瘤位置、大小、浸 润范围等确定靶区
范围
勾画结果：生成靶 区勾画图，用于放
射治疗计划制定
基于MRI的勾画方法
01
利用MRI图像进行靶区勾画
03
根据肿瘤位置、大小和形态， 确定靶区范围
03
02
04
建立质量控 制体系，确 保靶区勾画 的质量
定期组织培训 和交流，提高 靶区勾画人员 的技能和经验
谢谢
02
结合病理学 检查结果， 确定肿瘤的 浸润程度和 转移情况
03
根据肿瘤的 分期和分级， 制定相应的 放射治疗方 案
04
结合患者的 身体状况和 治疗需求， 调整靶区勾 画的范围和 剂量
靶区勾画的方法
基于CT的勾画方法
扫描方式：采用薄 层CT扫描，层厚
1-2mm
勾画工具：使用专 用的靶区勾画软件
进行勾画，如 Pinnacle等
保护正常组织： 通过靶区勾画， 可以保护直肠 周围的正常组 织，降低放射 治疗的副作用
提高生存率： 通过精确的放 射治疗，可以 提高患者的生 存率和生活质 量
直肠癌的靶区勾画
RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
直肠癌放射治疗靶区勾画
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
直肠癌靶区勾画
保肛 (%) 50.5
52.8
局部复 5 年 DFS 5 年 OS
发 (%)
(%)
(%)
17.1
54
65
9.6
8.7
56
66
7.6
P=0.002
52
16.5
56
66
53
8.1
59
67
P=0.003
TROG 0104 ,2012
RT(5 x 5) RT/5-FU
Polish Bujko 2007
RT(5 x 5) RT/5-FU
(N=415)
(N=384)
P
认为需腹会阴联合切除术 实际括约肌保存手术
116 (28%) 45/116 (39%)
78 (20%) 15/78 (19%)
0.004
Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004
术前和术后同步化放疗 RCT
German-CAO/ARO-94: 3-4 级毒副作用
5FU 同步化疗
5FU
5FU
3
4
辅助化疗： 5FU 500mg/m2/d, q28 x 4 cycles; CAP 2500mg/m2/d q21x 5 同步化疗： FU 225mg/m2/d, 放疗全程 , PVI ； CAP 1650mg/m2/d, daily
Ralf-Dieter Hofh einz , et al. Lancet Oncol, 2012;1-10
EORTC 22921 Bosset 2006
FFCD 9203 Gerard 2006
术前
术后
例数 pCR (%)
RT RT RT/5-FU RT/5-FU
直肠癌放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区勾画 直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。 （一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠 上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋 巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN
直肠周围
我院回顾性分析 骶前区
2000.08—2006.08 会阴区 直肠癌根治术后
局部复发病例93例
髂内淋巴 结区
复发部位分布
髂外淋巴
结区
单个部位 多部位（例） 总计 （例）
主要参考依据
Myerson R, Garofalo M, Nቤተ መጻሕፍቲ ባይዱqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830
如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV是否 包括坐骨直肠窝，RTOG不推荐，CTV只需包括 提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和 APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括 在内）
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了 提肛肌
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应 包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围
直肠癌的靶区勾画
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画
CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区
肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
（临床研究或复发再程放疗中）
MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示 低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至 盆底部
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
系统综述
17篇文献
定义
盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS； 盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或 术前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行 术后同步放化疗
适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
24
18
42 (31.8%)
14
26
40 (30.3%)
12
3
15 (11.4%)
9
20
29 (22.0%)
1
1
2 (1.5%)
腹股沟淋 1
3
巴结区
4 (3.0%)
总计
61
71
(46.2%) (53.8%)
132 (100%)
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整 的直肠系膜和骶前区
Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:14551462
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂 外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时， 可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大 （>1cm），腹股沟区按区域勾画
腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧 为血管内1-2cm范围*
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精囊腺*， 子宫*
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低 位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平 （大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔 应包括在骶前区范围内*
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记
直肠周围
我院回顾性分析 骶前区
2000.08—2006.08 会阴区 直肠癌根治术后
局部复发病例93例
髂内淋巴 结区
复发部位分布
髂外淋巴
结区
单个部位 多部位（例） 总计 （例）
主要参考依据
Myerson R, Garofalo M, Nቤተ መጻሕፍቲ ባይዱqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830
如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV是否 包括坐骨直肠窝，RTOG不推荐，CTV只需包括 提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和 APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括 在内）
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了 提肛肌
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应 包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围
直肠癌的靶区勾画
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画
CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区
肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
（临床研究或复发再程放疗中）
MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示 低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至 盆底部
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
系统综述
17篇文献
定义
盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS； 盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或 术前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行 术后同步放化疗
适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
24
18
42 (31.8%)
14
26
40 (30.3%)
12
3
15 (11.4%)
9
20
29 (22.0%)
1
1
2 (1.5%)
腹股沟淋 1
3
巴结区
4 (3.0%)
总计
61
71
(46.2%) (53.8%)
132 (100%)
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整 的直肠系膜和骶前区
Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:14551462
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂 外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时， 可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大 （>1cm），腹股沟区按区域勾画
腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧 为血管内1-2cm范围*
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精囊腺*， 子宫*
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低 位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平 （大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔 应包括在骶前区范围内*
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记