山东省三级医院ICU护理质量评价标准
山东省三级医院护理评价标准(试行)
1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。
工作
规划
15
1．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等）,与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）
3.护理管理体系有效运行,与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制,逐步实现垂直管理。（3分）
4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5分)
现场查看护理部及相关部门资料,并访谈分管院领导、护理部主任、副主任，及相关科室负责人,了解工作落实情况。
1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。（4分)
查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者及科室医护人员、患者及家属了解工作落实情况。
1.无方案扣4分、保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。
2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣0。5分。
3.优质护理病房覆盖率＜50％扣4分，＜100％扣2分。
4．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（2分）
5．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。(4分）
查阅医院护士工资、奖金情况一览表及护理部相关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，了解绩效考核工作落实情况
1.无落实同工同酬相关制度扣2分。
2.绩效考核方案未体现工作量、工位倾斜扣2分，未与评优、晋升、薪酬挂钩扣2分。
规章
制度
建设
30
1．护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5分)
2．护理工作制度修订遵循“试行-修改-批准—培训-执行”的程序，并有修订标识.（5分）
山东省三级医院护理评价标准
山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。
（3分）2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。
每年至少召开2次工作会议。
（4分）3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。
（3分）4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。
（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任，及相关科室负责人，了解工作落实情况。
1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
目标管理201．有院、科两级护理管理目标。
（4分）2．健全护理质量评价指标及标准。
（4分）3．相关人员知晓上述内容并履行职责。
（4分）4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。
（4分）5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。
1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
未体现持续改进扣2分。
工作规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。
（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。
（4分）4．护理部对计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。
（5分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。
1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。
山东省三级医院护理评价标准(试行)6.23
项目
分值
检查内容及标准
扣分标准
扣分
扣分原因
环境
质量
20
1．病区整洁、安静，温湿度适宜。（2分）
2．工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2分）
3．床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。（2分）
4．有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥无积水。（3分）
病情
评估
与
观察
10
1．有患者病情评估管理制度，对患者病情评估的重点范围、评估标准与内容、时限要求等有明确规定。（1分）
2．根据制度要求，认真做好病情评估并及时记录。根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。
3.护理人员掌握临床路径及单病种控制的相关内容、及时完成各种记录。
5.交接班制度落实不到位扣1分。
护理
措施
落实
45
1．护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。（2分）
1．准确评估患者生活自理能力，根据护理级别的要求，协助患者做好生活护理。（1分）
2．根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。（2分）
3．护理人员掌握分级护理的内容。（3分）
4．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（2分）
现场查看分级护理制度、护理级别标识和提问
护士相关分级护理知识。
1.未实行责任制整体护理扣2分。
2.分级护理制度与医院实际不符扣1分。
3.护理人员对分级护理的内容掌握不全每人次扣1分。
4.无护理级别标识，扣1分；护理级别与病情不符扣1分。
ICU护理质量考核评分标准
未使用腕带扣3分未按时交接执行扣3分
6、建立危急报告制度，规范危急值报告程序，记录符合要求
3
一项不符合扣1分
7、危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备必须的急救用物
3
一项不符合扣1分
8、基础护理符合要求
4
一项不符合扣1分
项目
基本要求
分值
评分标准
扣分原因
工作人员素质21分
1、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人
3
一项不符扣1分，投诉一次扣3分
2、进入ICU人员更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出穿护士鞋、白大衣
3、严格执行护士条例，未注册护士不能单独上岗
5
无证上岗不得分
4、熟悉仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理
3、窗帘、布幔悬挂整齐、清洁
2
一项不符扣1分
护理质量管理7பைடு நூலகம்分
1、严格执行各项规制度及技术操作规程、疾病护理常规，规范急诊科、手术室、病区交接规程
5
未按流程交接扣2分制度不全扣2分
2、各类仪器清洁、妥善保管，及时维修保养，登记符合要求，保持完好状态
4
一项不符扣1分
3、药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标示，剧毒麻药品及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名
5
一项不符扣1分
4、物品做到“五定、二及时”，抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易呼吸机、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次；呼吸机有性能标识，保持性良好；抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期现象；保持急救物品完好率
7
一项不符扣1分
山东省ICU基本标准(2010年修改稿)(1)
山东省医院重症医学科（ICU）基本标准（修改稿）一、重症医学科设臵基本原则（一）名称：重症医学科是其唯一的汉语名称，英文名称：Intensive Care Unit，ICU。
其他学科（如急诊、外科、麻醉等）下设的监护病房（床）称XX科监护室。
（二）重症医学科是以综合性重症患者救治为重点的二级学科，独立设臵，床位向全院开放。
（三）重症医学科床位按全院总床位的3～8%设臵。
（四）重症医学科设臵应与各医院功能要求相一致。
一级医院不设重症医学科；二级及其以上医院设臵重症医学科。
重症医学科床位总数不超过全院床位总数的8%。
床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。
重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。
（五）二级及其以上医院的重症医学科内必须设臵传染性重症病床（区），传染性重症病床数应占到重症医学科床位总数的1/3—1/5，应当单独隔离、单间（或双间）化、分区域由重症医学科负责管理，有条件的应设臵负压房间或病区。
（六）重症医学科应有固定的医护人员。
重症医学科医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。
三级（包括三级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院进修学习三个月以上。
主要重症医护人员应获得山东省重症监护质控中心颁发的执业资格证书并逐步过渡到所有重症医护人员人手具有执业资格证书。
（七）重症医学科应符合重症医学建设的基本标准。
二、重症医学科基本标准（一）重症医学科设臵重症医学科应分隔单元设臵或分组管理，每个重症医学科单元设臵8—12张床位为宜，或每组设臵8—12张；每组床应分隔成单间、双间或叁间等；每张重症医学科床位面积15-18M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设臵在吊塔或电、气源隔离带上。
（二）仪器设备1、监护仪：每张ICU床位配臵1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。
为便于安全转运患者，每个重症单元至少配备1台便携式监护仪。
2、呼吸机：每张ICU床配1台有创呼吸机，每个重症单元另有无创呼吸机（或有无创模式的有创呼吸机）2台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。
山东省护理质量检查评分标准
1.无职业资格人员独立值班
1.查看各级护理人 不得分。
员管理规定及职责 2.护理人员管理规定及职责
。
缺少1项扣1分。
10 2.查看排班本，提 3.班次安排不符合病人需求
问护士长及护士。 、职责不明确各扣2分。
3.查看培训计划及 4.无护理人员培训、培养计
落实考核记录。 划扣5分。5.计划不落实、无
考核记录扣5分。
（三）护理人员结构 1.护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。 2.实行弹性工作制，及时合理调整人力。各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准， 分层使用，合理分工，构筑合理的人力梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工 作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。 3.护理人员具备大专以上学历者三级医院占40％，二级医院占20％以上，高、中、初级职称 比例为1:3：9，高级职称岗位设置合理。
3、专业知识及急救技术 （1）熟练掌握专科理论知识。 （2）护理技术操作熟练、古凡，合格率100％，优良率85%以上。 （3）抢救技术操作熟练。 （4）有抢救意识。 （5）熟知抢救药物的作用。 4、护理标识 （1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。 （2）药物过敏标识做到一览牌与医嘱相符。
(3)分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。
3
60 现场查看。
1处不符合要求扣1分。
标准与要求
分值
检查方法
扣分标准
检查记录
三、病人护理质量
200
（一）专科护理
1.病情掌握
（1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。 （2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 （3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 （4）分管护士了解病人各项治疗护理措施。 （5）分管护士了解病人用药目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。 （6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 （7）分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 （8）分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。 （9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各项记录（巡视单、
ICU护理质量标准
ICU护理质量标准一.目标：按医院质量要求及标准：护士运用合理程序开展工作使病人的健康需求得到满足。
二.质量标准(一)护士服务态度满意度＞95%满意度=(调查表总条目一不满意条目)/所发调查表总条100%(二)特级护理合格率达85% — 90%：1.24小时专人护理；2.备齐急救物品、药品；3.制订、执行护理计划；4.正确、及时做好治疗、护理；5.建立特护记录，严密观察病情；6.做好基护和专护，无护理并发症。
(三)基础护理合格率85%〜95%1.包含晨晚间护理、皮肤护理、出入院护理；2.达到清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。
(四)整体护理评分标准1.特级护理要求(1)护士知道病人姓名、诊断、护理问题、措施；(2)管道通畅、护理正规；(3)意识障碍病人有安全防范措施；(4)病情记录及时、准确、全面、出入量记录准确；(5)床头牌床号、姓名、性别、诊断、电话号清楚；(6)质量、效果达标。
2.整体护理评分标准(1)基础护理；(2)床单元整洁、桌面清洁；(3)床单、被套平整、清洁、干燥、无渣屑；(4)病人卧位舒适，符合治疗护理要求；(5)口腔清洁，全身皮肤清洁，无血迹、便迹；(6)头发、胡须符合要求；(7)无长指(趾)甲，甲沟清洁；(8)病人穿医院衣裤，保持清洁；(9)饭前洗手，发药到口；(10)整体质量、效果达标。
3.护理程序应用(1)初始评估全面，病人状况符合；(2)护理诊断/问题规范，与需求符合；(3)护理计划、措施体现动态，切实可行、落实;(4)及时修改，有专业组长、护士长签名；(5)护理记录及时、准确、全面、与计划相符；(6)语句通顺、简练、字迹清楚无涂改；(7)针对个体实施健康教育；(8)效果评价及时客观。
4.健康教育与整体效果(1)病人有安全防范意识；(2)对疾病知识、健康状况了解；(3)对所用药物注意事项了解；(4)学会一定促进健康的方法；(5)家属对病情、治疗、护理、用药了解；(6)出院/转科时病人及家属掌握；(7)照顾病人的方法和注意事项；(8)对护理人员提供服务满意。
ICU护理质量评价标准
36、有压疮及意外脱管登记资料，有总结及持续改进措施。
37、抢救车规范管理。
38、各种抢救器械（除颤仪、呼吸机、吸氧、吸痰等装置）
有专人负责管理，性能完好，在备用状态；备用氧气筒标识
清楚。
10
抢救药品过期及抢救器械不在备用状态各扣全值
消
毒
隔
离
20
分
39、严格执行消毒隔离及探视制度。未经医护人员同意，非
25分
17、评估病人及时、准确，能按照“十知道”程序了解病情。
8
不知道扣5分，少一项扣1分
18、执行医嘱准确、无误；准确记录出入量，格式规范。
3
执行错误扣4分；其他一项不符合扣1分
19、护理记录客观、真实、准确、及时、完整。突出专科特点，反应患者的病情变化及观察要点。
2
一处不符合要求扣1分
20、动态观察病情变化，做到“五及时”（及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录）并有跟踪评价。
4
发生护理并发症扣全值
30、住院患者应佩戴腕带，操作时认真核对。
6
一项不符合要求扣2分
31、压疮高危患者上报及时，措施到位，动态评估正确。
32、根据医嘱，合理用氧。
33、有过敏史者，在病历、床头牌上醒目标识。
34、患者外出检查或转科有专人陪同，备相应急救用物。
35、输液巡视卡签字规范，输液速度与医嘱、病情、年龄、
4
一项不达标扣1分
13、卧位舒适并与病情相符，必要时协助患者床上移动；不能自行翻身的应按时翻身。
2
14、协助患者有效咳痰，手法正确。
2
手法不正确扣1分
15、保护患者隐私，特殊操作或护理时注意遮挡及保暖。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。(2分)
5.ICU病房应保持安静、光线适中，空气清新，病室室温22～26℃，病室湿度50%～60%。(2分)
6.具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统。(2分)
10.评估患者心理状态，及时给予心理护理。(2分)
25分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
护理风险管理
1.对危重患者进行压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管等护理风险管理项目评估，评估结果与患者病情相符。(3分)
2.存在风险的患者设置警示标识，并将风险评估结果告知患者或家属。(2分)
3.制定防范意外伤害事件(如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄患者的意外等)的安全防护措施并严格落实。(4分)
4.根据实际需要可配置护理员、保洁员，经过相关知识培训考核后上岗。(2分)
10分
查看科室资料，访谈护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。
资质管理
1.有护理人员资质、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。(2分)
2.护理人员需经过准入培训后方可独立上岗；护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。(3分)
2.落实行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。（1分）
4.感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染患者（MRSA、VRE、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）要单独安置或床旁隔离。外出检查或转科时做好交接，转出或出院后严格终末消毒。（2分）
9.留置管道管理规范，符合医院感染管理要求。(2分)
10.有预防呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关性感染、留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录。(2分)
11.患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。(2分)
12.严格按照《医疗废物管理条例》规范，分类收集、处置医疗废物：做到日产日清，密闭运送，交接有记录。疑似或确诊传染病、特殊耐药菌感染患者的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚。（2分）
山东省三级医院ICU护理质量评价标准
修订时间：2015年8月
项目
内容
分值
100分
评价方法
环境
管理
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求：
1.应明确划分医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区域及医务人员生活辅助用房区域。(2分)
2.开放式病床每床的使用面积不少于15平方米，病床间距大于1米。(3分)
护理质量与安全
护理
措施落实
1.根据特级护理标准，协助患者做好生活护理。(2分)
2.责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：①一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；②主要诊断、第一诊断；③主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；④治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期；⑤主要辅助检查的阳性结果；⑥主要护理问题及护理措施；⑦病情变化的观察重点。(3分)
4.所有ICU患者需配有腕带，腕带信息与患者信息一致，护士执行各项操作时，需以腕带作为患者身份识别的重要标识。(2分)
5.护士熟悉危急值项目及内容并能有效识别。(2分)
6.落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。(2分)
15分
查看相关资料，提问相关知识。
医院
感染
管理
1.有ICU医院感染管理制度，定期组织学习培训，各级护理人员知晓相关内容。(1分)
3.持续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。(2分)
4.按照医嘱实施各项治疗及护理措施，及时签署时间、姓名。对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。(3分)
5.做好各种管道护理，如气管插管、胃管、尿管、各种引流管、动静脉置管等。(3分)
6.熟练应用各项监护、抢救设备，及时、规范实施各项抢救措施。(3分)
5.按照II类环境的要求，定期对病房空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手等进行卫生学监测，有记录。(1分)
6.做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，不同使用区域的用具有明确标识，不得混放或交叉使用。(2分)
7.各类消毒液现用现配，密闭放置。(1分)
8.严格落实探视制度：集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内人员的过多流动。(2分)
20分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
参考依据：
1.《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011年版）
2.《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕23号
3.《医疗废物管理条例》中华人民共和国国务院令第380号
3.护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；具备高级心肺复苏基础理论和操作技能；掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。(5分)
4.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护患者的心理护理等。(3分)
5.有定期考核与再考核、再授权管理，保证护士技术能力呈持续提高状态。(2分)
15分
访谈科室医务人员，现场查看落实情况；设置临床场景，考察护士理论和技能操作水平。
7.具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干扰和交叉感染。(2分)
15分
现场查看实际布局。
人力资源
护士
配置
1.护士人数与床位数之比不低于2.5~3:1。(3分)
2.护理人员数量与人员梯队结构合理。(3分)
3.护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。(2分)
7.正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。(2分)
8.体温单、医嘱单、危重患者护理记录单等文书书写按《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。(3分)
9.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用，根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。(2分)