侧脑室穿刺Paine点改良的解剖基础及临床应用_乞绍岚
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侧脑室穿刺
2.脑脊液需每天常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；发热、白细胞增多、淋巴细胞增多意义不大，细胞培养较有价值
3.危险因素：
（1)颅内出血脑室扩大
（2)颅内压大于20mmHg
（3)监测时间大于5天
（4)还需行其他神经外科手术
（5)脑室系统灌注
出血：
1.发生率1.1％；导致需要手术的血肿为0.5％
5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；
禁忌证：
1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板；
2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；
3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；
术前：
术前准备：
（4)均匀轻柔的插入导管是既安全又有效的方法
14.对于“额入法”来说导管必须对准眉间的矢状面，高于同侧耳屏约2cm；这样可确保导管末端在侧脑室前角内，导管头靠近Monro孔
15.将引流管与导管远端连接，握住导管，将引流管从离切口至少5cm远的硬膜下导出；当导管导出头颅，要确定引流通畅
16.导管末端经接口连接到压力转换器和或引流系统，稳定的引流水平以外耳道为参照点
注：（1）简单定位：中线外侧3-4cm（沿中瞳线），冠状缝前1cm（如果冠状缝可触及）
（2）Kocher点的好处在于：它在大脑皮层运动功能区前，切口在前额发际内，又在上矢状窦及其大的额叶桥静脉属支外侧；
4.后角穿刺脑室外引流术利用Frazier孔：枕外隆突上方6-7cm，中线旁开3-4cm；此孔位于人字缝上1cm，可使导管进入侧脑室体部 距离最短；
1.重新阅片（CT或MRI）；
2.两个钻孔位置：一个在前额部（最常见于右侧Kocher点）；另一个在后枕部（Frazier孔）；右侧脑室外引流术可将优势大脑半球的损伤最小化，除非是左侧脑出血患者；
3.危险因素：
（1)颅内出血脑室扩大
（2)颅内压大于20mmHg
（3)监测时间大于5天
（4)还需行其他神经外科手术
（5)脑室系统灌注
出血：
1.发生率1.1％；导致需要手术的血肿为0.5％
5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；
禁忌证：
1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板；
2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；
3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；
术前：
术前准备：
（4)均匀轻柔的插入导管是既安全又有效的方法
14.对于“额入法”来说导管必须对准眉间的矢状面，高于同侧耳屏约2cm；这样可确保导管末端在侧脑室前角内，导管头靠近Monro孔
15.将引流管与导管远端连接，握住导管，将引流管从离切口至少5cm远的硬膜下导出；当导管导出头颅，要确定引流通畅
16.导管末端经接口连接到压力转换器和或引流系统，稳定的引流水平以外耳道为参照点
注：（1）简单定位：中线外侧3-4cm（沿中瞳线），冠状缝前1cm（如果冠状缝可触及）
（2）Kocher点的好处在于：它在大脑皮层运动功能区前，切口在前额发际内，又在上矢状窦及其大的额叶桥静脉属支外侧；
4.后角穿刺脑室外引流术利用Frazier孔：枕外隆突上方6-7cm，中线旁开3-4cm；此孔位于人字缝上1cm，可使导管进入侧脑室体部 距离最短；
1.重新阅片（CT或MRI）；
2.两个钻孔位置：一个在前额部（最常见于右侧Kocher点）；另一个在后枕部（Frazier孔）；右侧脑室外引流术可将优势大脑半球的损伤最小化，除非是左侧脑出血患者；
脑室穿刺术
2.脑血管畸形，特别人。
3.弥漫性脑肿胀或脑水肿，脑室受压变形明 显或脑室狭小者，穿刺困难，引流也难以奏 效。
脑室穿刺术并发症
1.穿刺道、脑室内出血 2.硬膜下和硬膜外血肿 3.视力突然减退甚至失明 4.局部或颅内感染
2.作为治疗性穿刺
（1）梗阻性脑积水行穿刺外引流以暂时改善 症状，或在出现枕骨大孔疝时所采用的急救 措施。
（2）脑室内出血时穿刺抽出部分血液并置管 引流作为治疗措施。
（3）颅后窝手术时先进行脑室外引流以便于 手术操作。
脑室穿刺方法
前角穿刺术 患者取仰卧位，一般取右侧前角穿刺，以 中线旁2.5cm，发际内2cm为穿刺点，局部 消毒，铺巾，局部麻醉，穿刺时针尖方向 指向双侧外耳道连线，一般进入5cm即进入 脑室。用细丝线缝合固定引流管。
后角穿刺术
一般选右侧，多采用侧卧位，在枕外隆突上 5-6cm，中线旁3cm为穿刺点，穿刺方向为与 矢状面平行指向眶嵴平面，进针深度为5-6cm。
侧脑室三角部穿刺
一般选右侧，左侧卧位，穿刺点在外耳道 后方和上方各4cm处，穿刺方向于脑皮质垂 直，或略向前上方，进针4cm即可进入脑室 下角。
术中注意要点
（1）正确选择穿刺部位
（2）穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺 方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方 向。
（3）需要改变穿刺方向时，应将脑穿针拔出 后重新穿刺，不可在脑内转换方向。
（4）穿刺不应过急过深，以防损伤脑干或脉 络从而引起出血。
（5）进入脑室后释放脑脊液要慢，以防减压 太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或脑室内出血。
脑室穿刺术的应用原则 和操作要点
烟台市烟台山医院 神经外科 施宏志
应用解剖
脑室系统包括两侧大脑半球内对称的左右 侧脑室，位于幕上中线部位，经室间孔与两 侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位 于颅后窝小脑半球与脑桥延髓之间的第四脑 室。
3.弥漫性脑肿胀或脑水肿，脑室受压变形明 显或脑室狭小者，穿刺困难，引流也难以奏 效。
脑室穿刺术并发症
1.穿刺道、脑室内出血 2.硬膜下和硬膜外血肿 3.视力突然减退甚至失明 4.局部或颅内感染
2.作为治疗性穿刺
（1）梗阻性脑积水行穿刺外引流以暂时改善 症状，或在出现枕骨大孔疝时所采用的急救 措施。
（2）脑室内出血时穿刺抽出部分血液并置管 引流作为治疗措施。
（3）颅后窝手术时先进行脑室外引流以便于 手术操作。
脑室穿刺方法
前角穿刺术 患者取仰卧位，一般取右侧前角穿刺，以 中线旁2.5cm，发际内2cm为穿刺点，局部 消毒，铺巾，局部麻醉，穿刺时针尖方向 指向双侧外耳道连线，一般进入5cm即进入 脑室。用细丝线缝合固定引流管。
后角穿刺术
一般选右侧，多采用侧卧位，在枕外隆突上 5-6cm，中线旁3cm为穿刺点，穿刺方向为与 矢状面平行指向眶嵴平面，进针深度为5-6cm。
侧脑室三角部穿刺
一般选右侧，左侧卧位，穿刺点在外耳道 后方和上方各4cm处，穿刺方向于脑皮质垂 直，或略向前上方，进针4cm即可进入脑室 下角。
术中注意要点
（1）正确选择穿刺部位
（2）穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺 方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方 向。
（3）需要改变穿刺方向时，应将脑穿针拔出 后重新穿刺，不可在脑内转换方向。
（4）穿刺不应过急过深，以防损伤脑干或脉 络从而引起出血。
（5）进入脑室后释放脑脊液要慢，以防减压 太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或脑室内出血。
脑室穿刺术的应用原则 和操作要点
烟台市烟台山医院 神经外科 施宏志
应用解剖
脑室系统包括两侧大脑半球内对称的左右 侧脑室，位于幕上中线部位，经室间孔与两 侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位 于颅后窝小脑半球与脑桥延髓之间的第四脑 室。
【改良潘氏点】脑室穿刺术--SurgicalNeurology全文编译
【改良潘氏点】脑室穿刺术--SurgicalNeurology全文编译摘要背景：本研究的目的是确定在翼点入路开颅中理想的脑室穿刺点。
方法：以双侧穹窿柱的联合点为圆心作一个圆弧、与额叶的表面相吻合，在高于外侧眶顶2.5厘米层面作轴位CT扫描，通过在70例急性蛛网膜下腔出血患者中绘制圆弧，以圆弧半径来模拟引流管垂直于皮层的穿刺路径。
测量圆弧上最佳垂直穿刺点，即可以提供最佳脑室穿刺通路、穿过最少的脑组织、并避开重要的结构如尾状核头、内囊前肢和优势半球Broca区的穿刺点。
结果：新的定位标记点位于眶顶外侧上方2.5厘米的水平、大脑外侧裂前44±4毫米处，无论脑室大小和性别均一致适用。
在临床试验32例动脉瘤破裂患者中，应用该方法行脑室穿刺术证实了这一新的定位标记点。
结论：在经翼点开颅动脉瘤手术中进行术中脑室穿刺术时，采用外侧眶顶上2.5厘米和外侧裂前4.5厘米的皮质穿刺点，是安全可靠的。
关键词：动脉瘤；翼点入路开颅；脑室穿刺；脑室引流术介绍在动脉瘤手术术中，为了充分降低脑压，除了体位、过度通气、脱水药物等措施，往往需要解剖视交叉池以释放脑脊液，来达到对Willis环动脉瘤的良好显露。
然而，在急性蛛网膜下腔出血后患者中，脑组织水肿限制了对脑的安全牵拉和视交叉池的显露。
可取代的办法是通过潘氏点穿刺来放置脑室引流导管。
然而面对充血肿胀的脑组织，即使是经验丰富的术者穿刺可能也是非常困难的。
潘氏点（Paine's point），它被定义为“前颅窝底外侧眶板上方2.5厘米线、外侧裂前2.5cm线的直角交叉点”，被设定为翼点入路开颅术中硬脑膜打开后侧脑室前角的穿刺点。
该方法广泛应用于动脉瘤手术中穿刺脑室释放脑脊液，然而也存在其接近优势半球Broca区语言皮质、以及缺少深入考证的问题。
因此，本研究目的是确定在翼点入路开颅术中理想的脑室穿刺位置，以改良潘氏点方法。
材料和方法2.1病人数量和数据收集图1：图中显示了脑表面和CT扫描脑室点的通路测量。
侧脑室穿刺及体外引流术
侧脑室穿刺及体外引流术在高 血压动脉硬化性脑出血所致脑 室内积血的临床应用
天坛医院神经内科 （100050）
窦林森
高血压动脉硬化性脑出血患者的基底节 区，特别是丘脑和内囊部位出血量过大， 压力过高，血液常易从丘脑及尾状核之 间破入同侧脑室，导致脑室系统内积血， 其中红
细胞碎片、血凝块可阻塞大脑导水管， 三四脑室积血也可引起脑脊液（CSF— —引流不畅；但CSF分泌增多，势必造 成急性颅压升高的危象等，危机生命。 侧脑室穿刺引流脑室内积血，或同时兼 行脑内血肿碎吸术成为抢救此类患者的
一.适应症
1.原发脑室出血。 2.基底节区、丘脑出血破入脑室。 以上情况均有颅内压增高症或病情 还在恶化（出现呼吸、循环衰竭者 应先处理）。
二.穿刺点
因同侧脑室易受压变形、移位，故多选对 侧冠状缝上、中线旁开2cm处或冠状缝前 2cm、中线旁开3cm处作为穿刺点。
三.穿刺方法
1.仰卧，备皮，消毒，局麻。 2.钻孔后，用脑室穿刺针从钻孔处与颅骨 矢状面平行、垂直缓慢进针，进针约 4~6cm达侧脑室，拔出针芯，可见血性 CSF。
四.侧脑室冲洗引流术
1.侧脑室穿刺成功后，缓慢放出CSF，后改用 适量（一般3~5cm)生理盐水、平衡液、人工 CSF等分次冲洗置换至CSF颜色明显改善。 2.置放引流管，证实通畅后，可一次注入尿激 酶6000u~10000万u（溶于3~5ml注射用水中） 3.引流管局部固定。 4.开放时间酌情每4~6小时、12小时、最长不 超过24小时。期间进行重复冲洗、引流注药。 5.CSF外观、压力、细胞学检查接近正常，可 以拔管。一般以3~5天为宜，但不宜超过7天， 以免发上脑室炎症。
五.注意事项
1.严格选择好适应症和熟练穿刺技术。 2.严格无菌操作，掌握好冲洗引流液的 出入量和速度，以免导致脑室内压力过 高或过低。 3.防治出血和感染。 4.注意有无引流管的阻塞、扭曲和滑出。 5.定期进行CSF的细胞学检查和监护， 为引流管的拔出提供佐证。
天坛医院神经内科 （100050）
窦林森
高血压动脉硬化性脑出血患者的基底节 区，特别是丘脑和内囊部位出血量过大， 压力过高，血液常易从丘脑及尾状核之 间破入同侧脑室，导致脑室系统内积血， 其中红
细胞碎片、血凝块可阻塞大脑导水管， 三四脑室积血也可引起脑脊液（CSF— —引流不畅；但CSF分泌增多，势必造 成急性颅压升高的危象等，危机生命。 侧脑室穿刺引流脑室内积血，或同时兼 行脑内血肿碎吸术成为抢救此类患者的
一.适应症
1.原发脑室出血。 2.基底节区、丘脑出血破入脑室。 以上情况均有颅内压增高症或病情 还在恶化（出现呼吸、循环衰竭者 应先处理）。
二.穿刺点
因同侧脑室易受压变形、移位，故多选对 侧冠状缝上、中线旁开2cm处或冠状缝前 2cm、中线旁开3cm处作为穿刺点。
三.穿刺方法
1.仰卧，备皮，消毒，局麻。 2.钻孔后，用脑室穿刺针从钻孔处与颅骨 矢状面平行、垂直缓慢进针，进针约 4~6cm达侧脑室，拔出针芯，可见血性 CSF。
四.侧脑室冲洗引流术
1.侧脑室穿刺成功后，缓慢放出CSF，后改用 适量（一般3~5cm)生理盐水、平衡液、人工 CSF等分次冲洗置换至CSF颜色明显改善。 2.置放引流管，证实通畅后，可一次注入尿激 酶6000u~10000万u（溶于3~5ml注射用水中） 3.引流管局部固定。 4.开放时间酌情每4~6小时、12小时、最长不 超过24小时。期间进行重复冲洗、引流注药。 5.CSF外观、压力、细胞学检查接近正常，可 以拔管。一般以3~5天为宜，但不宜超过7天， 以免发上脑室炎症。
五.注意事项
1.严格选择好适应症和熟练穿刺技术。 2.严格无菌操作，掌握好冲洗引流液的 出入量和速度，以免导致脑室内压力过 高或过低。 3.防治出血和感染。 4.注意有无引流管的阻塞、扭曲和滑出。 5.定期进行CSF的细胞学检查和监护， 为引流管的拔出提供佐证。
侧脑室穿刺术PPT幻灯片
4、根据病情可另作腰穿放出出血性脑脊液等方法，以加 快积血的清除。
.
30
讨论
男，70岁，突起昏倒神志不清3小时入院。体查：GCS 评分记8分，瞳孔等大3MM，颈抗感明显，膝反射迟钝，双 巴氏正阳性。
手术方案？若选穿刺引流，穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否
要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺的
3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时 处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块 或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解 除时应及时更换引流管；
5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。故应抓紧 时机及早进一步进行检查和处理；
对麦氏孔不通畅者应行双侧脑室引流； 4、严重铸型积血可采用多针穿刺、行对口冲洗可获良好
效果。
.
29
处理方法 1、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角或三角区穿刺； 2、双侧脑室积血，视病情选择双侧脑室穿刺；
3、穿刺成功后，可用振荡手法在脑室血肿中心破碎血肿， 使其溶融成一空洞。脑室内仅注入单一尿激酶作液化 剂，每4—6小时一次；
方向：前颅窝底内侧眶板上方2.5cm，侧裂静脉前方4.5cm
深度：5cm
【穿刺视频】
.
26
注意事项与并发症的防治
1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15-20cm 左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；
2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑 组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病 变引起小脑幕裂孔上疝；
.
21
.
22
.
23
操作方法与应用范围
经前囟法： （1）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿 （2）方法：侧卧位 穿刺点：前囟两侧角连线上离中点1.5-2cm 方向：针头指向同侧外眦 深度：针头进入约1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看
.
30
讨论
男，70岁，突起昏倒神志不清3小时入院。体查：GCS 评分记8分，瞳孔等大3MM，颈抗感明显，膝反射迟钝，双 巴氏正阳性。
手术方案？若选穿刺引流，穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否
要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺的
3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时 处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块 或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解 除时应及时更换引流管；
5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。故应抓紧 时机及早进一步进行检查和处理；
对麦氏孔不通畅者应行双侧脑室引流； 4、严重铸型积血可采用多针穿刺、行对口冲洗可获良好
效果。
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处理方法 1、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角或三角区穿刺； 2、双侧脑室积血，视病情选择双侧脑室穿刺；
3、穿刺成功后，可用振荡手法在脑室血肿中心破碎血肿， 使其溶融成一空洞。脑室内仅注入单一尿激酶作液化 剂，每4—6小时一次；
方向：前颅窝底内侧眶板上方2.5cm，侧裂静脉前方4.5cm
深度：5cm
【穿刺视频】
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注意事项与并发症的防治
1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15-20cm 左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；
2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑 组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病 变引起小脑幕裂孔上疝；
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操作方法与应用范围
经前囟法： （1）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿 （2）方法：侧卧位 穿刺点：前囟两侧角连线上离中点1.5-2cm 方向：针头指向同侧外眦 深度：针头进入约1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看
侧脑室穿刺术
优缺点：
侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不 严 重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。 *右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。
操作方法与应用范围
经前囟法： （1）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿 （2）方法：侧卧位 穿刺点：前囟两侧角连线上离中点1.5-2cm 方向：针头指向同侧外眦 深度：针头进入约1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看 有无脑脊液流出，进针深度约2-5cm。
讨论
男，70岁，突起昏倒神志不清3小时入院。体查：GCS 评分记8分，瞳孔等大3MM，颈抗感明显，膝反射迟钝，双 巴氏正阳性。
手术方案？若选穿刺引流，穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否 要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺的 部位有无区别？
于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较
多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿
刺困难。
操作方法与应用范围
枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）： （1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流
术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；
（2）方法：侧卧位 穿刺点： 枕外粗隆上方4-7cm中线旁开3cm 方向：与矢状面平行，对准眉嵴 深度：<5-6cm
额入法（穿刺侧脑室前角）：常用
（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流 （2）方法：仰卧位 穿刺点： 发际上、中线旁开2-2.5cm；
或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm
或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm 秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm
深度：< 5-5.5cm 方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线； 优缺点： 侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便
效果。
侧脑室穿刺术
侧脑室穿刺术
编辑版ppt
1
解剖基础
一、脑室形态
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2
解剖基础
编辑版ppt
3
解剖基础
二、脑脊液的循环
编辑版ppt
4
解剖基础
编辑版ppt
5
适应征Leabharlann 1.诊断性穿刺(1) 脑室造影；
(2) 采集脑脊液标本作化验；
(3) 鉴别脑积水的类型。
即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两 者是否相通。
方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSP
15
操作方法与应用范围
枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：
（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流 术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；
（2）方法：侧卧位
穿刺点：
枕外粗隆上方4-7cm中线旁开3cm
方向：与矢状面平行，对准眉嵴
深度：<5-6cm
编辑版ppt
16
优缺点： 侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不
编辑版ppt
8
穿刺位置
编辑版ppt
9
操作方法与应用范围
额入法（穿刺侧脑室前角）：常用 （1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流 （2）方法：仰卧位 穿刺点： 发际上、中线旁开2-2.5cm； 或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm 或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm 秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm
与靛胭脂注入侧脑室内，如果染料能出
现在腰椎穿刺的CSF中，表明脑积水属
交通性，反之为编辑阻版p塞pt 性。
6
适应征
2.治疗性穿刺
(1) 暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕骨大孔 疝是一种急救性措施；
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1
解剖基础
一、脑室形态
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2
解剖基础
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3
解剖基础
二、脑脊液的循环
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4
解剖基础
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5
适应征Leabharlann 1.诊断性穿刺(1) 脑室造影；
(2) 采集脑脊液标本作化验；
(3) 鉴别脑积水的类型。
即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两 者是否相通。
方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSP
15
操作方法与应用范围
枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：
（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流 术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；
（2）方法：侧卧位
穿刺点：
枕外粗隆上方4-7cm中线旁开3cm
方向：与矢状面平行，对准眉嵴
深度：<5-6cm
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16
优缺点： 侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不
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8
穿刺位置
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9
操作方法与应用范围
额入法（穿刺侧脑室前角）：常用 （1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流 （2）方法：仰卧位 穿刺点： 发际上、中线旁开2-2.5cm； 或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm 或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm 秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm
与靛胭脂注入侧脑室内，如果染料能出
现在腰椎穿刺的CSF中，表明脑积水属
交通性，反之为编辑阻版p塞pt 性。
6
适应征
2.治疗性穿刺
(1) 暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕骨大孔 疝是一种急救性措施；
颅脑术中定位--Paine技术的...
颅脑术中定位--Paine技术的...编译者：颜明布，威海市中心医院，神经外科。
审校：付尧，吉林大学中日联谊医院，神经外科，博士。
终审：河南省人民医院，神经外科，张长远。
摘要目的：对动脉瘤手术而言，通过Paine点进行脑室穿刺是一种使脑组织松弛的有效技术。
本研究目的在于通过在颅骨及头皮描绘出确定Paine点的表面标志，以将其应用于翼点入路以外的神经外科手术。
方法：基于解剖知识及颅骨三维CT成像，我们确定了用以在颅骨和头皮上确定Paine点的新的表面标志。
这一新的方法被用于脑室出血及前交通动脉瘤破裂所致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中。
结果：在颅骨上，穿刺点定位于眶上缘上方2.5cm的颞线上；在皮肤上则定位于眉弓上方2.5cm的颞肌前缘处。
对脑室出血或动脉瘤性蛛网膜下腔出血经半球间入路手术的病人，通过Paine点进行脑室穿刺。
所有病人均未见不良事件发生。
结论：通过在颅骨及皮肤表面的精确定位，在经半球间入路或单纯的钻孔手术中通过Paine点进行脑室穿刺是安全可靠的。
关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑脊液脑室穿刺引言早期阻止已破裂动脉瘤再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）管理中至关重要的一个方面[1]。
使脑组织松弛，获得一个舒适的术野是动脉瘤手术成功的关键。
抬高病人头部以增加静脉回流，过度换气以维持适度的二氧化碳分压以及渗透性利尿是保持脑组织充分松弛的常用方法。
从侧裂释放脑脊液也是有效的。
Paine点，定义为前颅窝底上方2.5厘米、侧裂前方2.5cm的一点，该点提供了进入侧脑室额角的路径（图1A）[2]。
因其安全可靠，常被用于经翼点入路的动脉瘤手术[3]。
Paine点技术，也就是通过Paine点进行脑室穿刺，因其可在暴露脑池前释放脑脊液，因此特别适用于严重的脑水肿或急性脑积水的病人。
此外，术后可以通过引流管以尿激酶进行冲洗治疗，防止动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的血管痉挛[4]。
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２ 结 果
头颅 ＭＲＩ模拟改良 Ｐａｉｎｅ点（Ｐｍ）侧 脑 室 额 角 穿 刺角度及距离 数 据 见 表 １、２，穿 刺 距 离 由 矢 量 合 成 计 算获得。
Ｐ 点到外侧裂垂直高度约 １．７７ｃｍ，Ｐｍ 点在此基 础上增加１．０ｃｍ，约２．７７ｃｍ。Ｐｍ 点 处，脑 穿 针 进 入 额角角度：男性，与 冠 状 面 夹 角 （２０．２５±０．６１）°向 后， 与矢 状 面 夹 角 约 （６９．８７±０．８３）°向 下，轴 面 夹 角 （２０．１３±０．８３）°向 下；女 性，与 冠 状 面 夹 角 （２０．１７± ０．５５）°向后，与矢状面夹角约 （７０．１５±０．７３）°向 下，与 轴面夹角（１９．８５±０．７３）°向下。Ｐｍ 点与额角距离：男 性 （５．０２±０．２１）ｃｍ，女 性 （４．８７±０．２２）ｃｍ。
表１ 男性头颅样本 Ｐｍ 点侧脑室前角穿刺角度及距离
序号 冠状面角度（°）矢状面角度（°） 轴面角度（°） 穿刺距离（ｃｍ）
１
１９．８
６８．８
２１．２
５．２
２
２１．１
７１．０
１９．０
５．０
３
２０．３
７０．２
１９．８
４．９
４
１９．５
６９．７
２０．３
５．３
５
２０．８
７０．４
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｒｕｉ－ｃｈｕｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｒｃｋｈｚ＠１２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ａｎａｔｏｍｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ（Ｐｍ）ｆｏｒ ｌａｔｅｒａｌ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐｔｅｒｉｏｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｅ ｓｉｍｕｌａｔｅｄ ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ ｆｏｒ ｌａｔｅｒａｌ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｒｏｎｔａｌ ｈｏｒｎ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｂｙ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ＭＲＩ．Ｄｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ａｎｇｌｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐａｔｈ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｕｐｏｎ ｔｈｅ ｌａｎｇｕａｇｅ ａｒｅａｓ ｏｆ Ｂｒｏｃａ ａｎｄ ｔｈｅ ｈｅａｄ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ．Ｔｈｅ Ｐｍ ｐｏｉｎｔ ｉｓ １ｃｍ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ Ｐａｉｎｅ ｐｏｉｎｔ，ｓｏ ｉｔ ｉｓ ｍｏｒｅ ｆａｒ ａｗａｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｂｒｏｃａ ａｒｅａ．Ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐａｔｈ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ２０°ｄｏｗｎｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｘｉａｌ ｐｌａｎｅ，７０°ｄｏｗｎｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓａｇｉｔｔａｌ ｐｌａｎｅ ａｎｄ ２０° ｂａｃｋｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｌ ｐｌａｎｅ．Ｔｈｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｗａｓ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ４．０ｔｏ ５．５ｃｍ ｄｅｅｐ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｒｔｅｘ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ Ｐｍ ｐｏｉｎｔ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｌａｎｇｕａｇｅ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ ｃａｎ ｂｅ ｌｏｃａｔｅｄ ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ａｎｄ ｈａｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｄａｍａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ Ｂｒｏｃａ ａｒｅａ ａｎｄ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｔｅｒｉｏｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ；Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ；Ａｎａｔｏｍｙ；Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ
６ 例 １ 次 穿 刺 成 功 ，１ 例 调 整 角 度 后 成 功 穿 刺 。 患 者均经改良 Ｐａｉｎｅ点 成 功 穿 刺 侧 脑 室 前 角，术 中 脑 脊 液 引 流 充 分 ，脑 压 降 低 满 意 ，为 动 脉 瘤 夹 闭 提 供 了 良 好 的术中条件。术后患 者 均 未 出 现 语 言 功 能 障 碍，复 查 头颅 ＣＴ 无穿刺道出血及尾状核头损伤现象。
７例 手 术 患 者 均 行 ＣＴ 检 查，发 现 蛛 网 膜 下 腔 出 血，脑 ＣＴ 血 管 成 像 （ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）或 数 字 减 影 全 脑 血 管 造 影 （ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ， ＤＳＡ）证 实 为 左 侧 颈 内 动 脉 后 交 通 动 脉 瘤 。
７例颅内左侧后交通动脉瘤患者入院后１周内均 实施了左侧翼点入路 动 脉 瘤 夹 闭 术，术 中 采 取 筋 膜 间 翼 点 入 路 围 绕 蝶 骨 嵴 暴 露 出 额 中 回 、额 下 回 、颞 上 回 和 颞 中 回 ，发 现 脑 组 织 水 肿 严 重 ，为 释 放 脑 脊 液 降 低 脑 压 实施了改良 Ｐａｉｎｅ点 侧 脑 室 额 角 穿 刺。 在 Ｐｍ 点 处， 脑穿针与 轴 面 夹 角 ２０°向 下，与 矢 状 面 夹 角 约 ７０°向 下 、冠 状 面 夹 角 ２０°向 后 穿 刺 约 ５ｃｍ，有 落 空 感 后 拔 出 针 芯 ，见 脑 脊 液 涌 出 后 即 可 引 入 引 流 管 ，根 据 术 中 情 况 调整引流速度。
１９．６
华 西 医 学 ２０１１，２６（８） Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２０１１
１１５３
论 著
侧脑室穿刺 Ｐａｉｎｅ点改良的解剖基础及临床应用
乞 绍 岚１ ，张 晓 东２ ，李 扩２ ，鲍 刚２ ，徐 高 峰２ ，李 瑞 春２
【摘要】 目的 研究改良 Ｐａｉｎｅ点侧脑室额角穿刺的解剖基础及临床应用。方法 利用 ＭＲＩ模型 的 构 建，模 拟 改良 Ｐａｉｎｅ点穿刺侧脑室额角。测量穿刺 距 离、角 度 及 其 对 Ｂｒｏｃａ语 言 功 能 区 和 尾 状 核 的 影 响。 改 良 Ｐａｉｎｅ点 （Ｐｍ 点）比 Ｐａｉｎｅ点高１ｃｍ，更加远离 Ｂｒｏｃａ语言功能区，穿刺时需要与轴面夹 角 ２０°向 下，可 以 越 过 尾 状 核 头 从 侧 脑 室 额 角上壁进入脑室；与矢状面夹角约７０°向下、冠状面夹角约 ２０°向 后 穿 刺。从 皮 层 计 算 进 针 ４．０～５．５ｃｍ 可 进 入 侧 脑 室额角。结果 同期７例颅内动脉瘤患者术中应用 Ｐｍ 点穿刺成功，术后无语言功能障碍，复查头颅 ＣＴ 无 穿 刺 道 及 尾状核头出血现象。结论 Ｐｍ 点法定位方法简便准确，能避免 Ｂｒｏｃａ语言功能 区 和 尾 状 核 头 部 的 损 伤 ，有 一 定 临 床 应用推广价值。
【作者单位】１ 富平县第二人民 医 院 神 经 外 科（陕 西 富 平，７１１７００）；２ 西 安交通大学医学院第一附属医院神经外科 【作者简介】 乞绍岚（１９６２－），男，陕西 富 平 人，主 治 医 师，本 科，Ｅ－ｍａｉｌ： ９３７１９７８８３＠ｑｑ．ｃｏｍ 【通讯作者】 李瑞春，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｒｃｋｈｚ＠１２６．ｃｏｍ
【关 键 词 】 翼 点 入 路 ；脑 室 穿 刺 ；解 剖 ；应 用 【中 图 分 类 号 】 Ｒ７４３．４；Ｒ６５１ 【文 献 标 志 码 】 Ａ
Ａｎａｔｏｍｉｃ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｃｌ Ｐａｉｎｅ Ｅｎｔｒｙ Ｐｏｉｎｔ ｆｏｒ Ｌａｔｅｒａｌ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｆｒｏｎｔａｌ Ｈｏｒｎ Ｐｕｎｃｔｕｒｅ ＱＩ Ｓｈａｏ－ｌａｎ１，ＺＨＡＮＧ Ｘｉａｏ－ｄｏｎｇ２，ＬＩ Ｋｕｏ２，ＢＡＯ Ｇａｎｇ２，ＸＵ Ｇａｏ－ｆｅｎｇ２，ＬＩ Ｒｕｉ－ｃｈｕｎ２．１．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｐｉｎｇ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｆｕｐｉｎｇ，Ｓｈａａｎｘｉ ７１１７００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ；２．Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｘｉ′ａｎ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ′ａｎ，Ｓｈａａｎｘｉ，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ
翼点入路是神经 外 科 手 术 常 见 入 路，术 中 常 有 脑 室 穿 刺 脑 脊 液 外 引 流 的 需 要 。 因 此 ，选 择 定 位 容 易 、穿 刺角度明确、不引起 重 要 脑 组 织 创 伤 的 穿 刺 方 法 极 其 重要。１９８８年，Ｐａｉｎｅ等 根 ［１］ 据 临 床 工 作 经 验 提 出 了 翼 点 入 路 术 中 侧 脑 室 前 角 穿 刺 的 定 位 方 法，称 为 Ｐａｉｎｅ点法。２２年来该方法一直是神经外科医师遵 循 的常 规 操 作。 然 而，通 过 ＭＲＩ重 建 模 拟 Ｐａｉｎｅ 点 穿
刺，发现 该 法 存 在 穿 刺 部 位 偏 低，易 损 伤 尾 状 核 及
Ｂｒｏｃａ语言功能区的缺点。因此，２０１０年 ７ 月，我们对 １２例无颅脑 病 变 成 人 头 颅 ＭＲＩ数 据 作 模 拟 分 析，进 行 Ｐａｉｎｅ点改良的定量研究。 而２０１０年７ 月－２０１１年 ４月，则对７例 颅 内 动 脉 瘤 患 者 在 动 脉 瘤 夹 闭 术 中 采 取了改良的 Ｐａｉｎｅ点 进 行 侧 脑 室 前 角 穿 刺，均 获 得 成 功 ，现 报 告 如 下 。
选择１２例成人头颅 ＭＲＩ神经导航下数据重建模 拟 Ｐａｉｎｅ点及其 改 良 选 点 的 穿 刺。Ｐａｉｎｅ点 由 一 个 等 边直角三角形确定，Ｏ 点在眶上裂外侧，Ｓ点是 Ｏ 点在 外侧 裂 长 轴 上 的 延 伸 点，距 离 Ｏ 点 约 ３．５ｃｍ，Ｐ 点 （Ｐａｉｎｅ点）分别距离 Ｏ 点和 Ｓ点２．５ｃｍ，角 ＯＰＳ为直 角三角。改良的 Ｐａｉｎｅ点为 Ｐ 点 垂 直 于 ＯＳ 线 向 上 延 伸１ｃｍ 的 Ｐｍ 点（图１）。测量 Ｐ 点及 Ｐｍ 点到外侧裂 的垂直高度、与额下回的距离关系；观察 Ｐ 点和 Ｐｍ 点 穿 刺 侧 脑 室 额 角 的 角 度 、穿 刺 距 离 和 对 额 角 外 侧 壁 （尾 状 核 头 部 ）的 影 响 （图 ２、３）。
头颅 ＭＲＩ模拟改良 Ｐａｉｎｅ点（Ｐｍ）侧 脑 室 额 角 穿 刺角度及距离 数 据 见 表 １、２，穿 刺 距 离 由 矢 量 合 成 计 算获得。
Ｐ 点到外侧裂垂直高度约 １．７７ｃｍ，Ｐｍ 点在此基 础上增加１．０ｃｍ，约２．７７ｃｍ。Ｐｍ 点 处，脑 穿 针 进 入 额角角度：男性，与 冠 状 面 夹 角 （２０．２５±０．６１）°向 后， 与矢 状 面 夹 角 约 （６９．８７±０．８３）°向 下，轴 面 夹 角 （２０．１３±０．８３）°向 下；女 性，与 冠 状 面 夹 角 （２０．１７± ０．５５）°向后，与矢状面夹角约 （７０．１５±０．７３）°向 下，与 轴面夹角（１９．８５±０．７３）°向下。Ｐｍ 点与额角距离：男 性 （５．０２±０．２１）ｃｍ，女 性 （４．８７±０．２２）ｃｍ。
表１ 男性头颅样本 Ｐｍ 点侧脑室前角穿刺角度及距离
序号 冠状面角度（°）矢状面角度（°） 轴面角度（°） 穿刺距离（ｃｍ）
１
１９．８
６８．８
２１．２
５．２
２
２１．１
７１．０
１９．０
５．０
３
２０．３
７０．２
１９．８
４．９
４
１９．５
６９．７
２０．３
５．３
５
２０．８
７０．４
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｒｕｉ－ｃｈｕｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｒｃｋｈｚ＠１２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ａｎａｔｏｍｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ（Ｐｍ）ｆｏｒ ｌａｔｅｒａｌ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｐｔｅｒｉｏｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｅ ｓｉｍｕｌａｔｅｄ ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ ｆｏｒ ｌａｔｅｒａｌ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｒｏｎｔａｌ ｈｏｒｎ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｂｙ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ＭＲＩ．Ｄｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ａｎｇｌｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐａｔｈ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｕｐｏｎ ｔｈｅ ｌａｎｇｕａｇｅ ａｒｅａｓ ｏｆ Ｂｒｏｃａ ａｎｄ ｔｈｅ ｈｅａｄ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ．Ｔｈｅ Ｐｍ ｐｏｉｎｔ ｉｓ １ｃｍ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ Ｐａｉｎｅ ｐｏｉｎｔ，ｓｏ ｉｔ ｉｓ ｍｏｒｅ ｆａｒ ａｗａｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｂｒｏｃａ ａｒｅａ．Ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐａｔｈ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ２０°ｄｏｗｎｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｘｉａｌ ｐｌａｎｅ，７０°ｄｏｗｎｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓａｇｉｔｔａｌ ｐｌａｎｅ ａｎｄ ２０° ｂａｃｋｗａｒｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｌ ｐｌａｎｅ．Ｔｈｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｗａｓ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ４．０ｔｏ ５．５ｃｍ ｄｅｅｐ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｒｔｅｘ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ Ｐｍ ｐｏｉｎｔ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｌａｎｇｕａｇｅ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｐａｉｎｅ ｅｎｔｒｙ ｐｏｉｎｔ ｃａｎ ｂｅ ｌｏｃａｔｅｄ ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ ａｎｄ ｈａｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｄａｍａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ Ｂｒｏｃａ ａｒｅａ ａｎｄ ｔｈｅ ｃａｕｄａｔｅ ｎｕｃｌｅｕｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｔｅｒｉｏｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ；Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ；Ａｎａｔｏｍｙ；Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ
６ 例 １ 次 穿 刺 成 功 ，１ 例 调 整 角 度 后 成 功 穿 刺 。 患 者均经改良 Ｐａｉｎｅ点 成 功 穿 刺 侧 脑 室 前 角，术 中 脑 脊 液 引 流 充 分 ，脑 压 降 低 满 意 ，为 动 脉 瘤 夹 闭 提 供 了 良 好 的术中条件。术后患 者 均 未 出 现 语 言 功 能 障 碍，复 查 头颅 ＣＴ 无穿刺道出血及尾状核头损伤现象。
７例 手 术 患 者 均 行 ＣＴ 检 查，发 现 蛛 网 膜 下 腔 出 血，脑 ＣＴ 血 管 成 像 （ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）或 数 字 减 影 全 脑 血 管 造 影 （ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ， ＤＳＡ）证 实 为 左 侧 颈 内 动 脉 后 交 通 动 脉 瘤 。
７例颅内左侧后交通动脉瘤患者入院后１周内均 实施了左侧翼点入路 动 脉 瘤 夹 闭 术，术 中 采 取 筋 膜 间 翼 点 入 路 围 绕 蝶 骨 嵴 暴 露 出 额 中 回 、额 下 回 、颞 上 回 和 颞 中 回 ，发 现 脑 组 织 水 肿 严 重 ，为 释 放 脑 脊 液 降 低 脑 压 实施了改良 Ｐａｉｎｅ点 侧 脑 室 额 角 穿 刺。 在 Ｐｍ 点 处， 脑穿针与 轴 面 夹 角 ２０°向 下，与 矢 状 面 夹 角 约 ７０°向 下 、冠 状 面 夹 角 ２０°向 后 穿 刺 约 ５ｃｍ，有 落 空 感 后 拔 出 针 芯 ，见 脑 脊 液 涌 出 后 即 可 引 入 引 流 管 ，根 据 术 中 情 况 调整引流速度。
１９．６
华 西 医 学 ２０１１，２６（８） Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２０１１
１１５３
论 著
侧脑室穿刺 Ｐａｉｎｅ点改良的解剖基础及临床应用
乞 绍 岚１ ，张 晓 东２ ，李 扩２ ，鲍 刚２ ，徐 高 峰２ ，李 瑞 春２
【摘要】 目的 研究改良 Ｐａｉｎｅ点侧脑室额角穿刺的解剖基础及临床应用。方法 利用 ＭＲＩ模型 的 构 建，模 拟 改良 Ｐａｉｎｅ点穿刺侧脑室额角。测量穿刺 距 离、角 度 及 其 对 Ｂｒｏｃａ语 言 功 能 区 和 尾 状 核 的 影 响。 改 良 Ｐａｉｎｅ点 （Ｐｍ 点）比 Ｐａｉｎｅ点高１ｃｍ，更加远离 Ｂｒｏｃａ语言功能区，穿刺时需要与轴面夹 角 ２０°向 下，可 以 越 过 尾 状 核 头 从 侧 脑 室 额 角上壁进入脑室；与矢状面夹角约７０°向下、冠状面夹角约 ２０°向 后 穿 刺。从 皮 层 计 算 进 针 ４．０～５．５ｃｍ 可 进 入 侧 脑 室额角。结果 同期７例颅内动脉瘤患者术中应用 Ｐｍ 点穿刺成功，术后无语言功能障碍，复查头颅 ＣＴ 无 穿 刺 道 及 尾状核头出血现象。结论 Ｐｍ 点法定位方法简便准确，能避免 Ｂｒｏｃａ语言功能 区 和 尾 状 核 头 部 的 损 伤 ，有 一 定 临 床 应用推广价值。
【作者单位】１ 富平县第二人民 医 院 神 经 外 科（陕 西 富 平，７１１７００）；２ 西 安交通大学医学院第一附属医院神经外科 【作者简介】 乞绍岚（１９６２－），男，陕西 富 平 人，主 治 医 师，本 科，Ｅ－ｍａｉｌ： ９３７１９７８８３＠ｑｑ．ｃｏｍ 【通讯作者】 李瑞春，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｒｃｋｈｚ＠１２６．ｃｏｍ
【关 键 词 】 翼 点 入 路 ；脑 室 穿 刺 ；解 剖 ；应 用 【中 图 分 类 号 】 Ｒ７４３．４；Ｒ６５１ 【文 献 标 志 码 】 Ａ
Ａｎａｔｏｍｉｃ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｃｌ Ｐａｉｎｅ Ｅｎｔｒｙ Ｐｏｉｎｔ ｆｏｒ Ｌａｔｅｒａｌ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｆｒｏｎｔａｌ Ｈｏｒｎ Ｐｕｎｃｔｕｒｅ ＱＩ Ｓｈａｏ－ｌａｎ１，ＺＨＡＮＧ Ｘｉａｏ－ｄｏｎｇ２，ＬＩ Ｋｕｏ２，ＢＡＯ Ｇａｎｇ２，ＸＵ Ｇａｏ－ｆｅｎｇ２，ＬＩ Ｒｕｉ－ｃｈｕｎ２．１．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｐｉｎｇ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｆｕｐｉｎｇ，Ｓｈａａｎｘｉ ７１１７００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ；２．Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｘｉ′ａｎ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ′ａｎ，Ｓｈａａｎｘｉ，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ
翼点入路是神经 外 科 手 术 常 见 入 路，术 中 常 有 脑 室 穿 刺 脑 脊 液 外 引 流 的 需 要 。 因 此 ，选 择 定 位 容 易 、穿 刺角度明确、不引起 重 要 脑 组 织 创 伤 的 穿 刺 方 法 极 其 重要。１９８８年，Ｐａｉｎｅ等 根 ［１］ 据 临 床 工 作 经 验 提 出 了 翼 点 入 路 术 中 侧 脑 室 前 角 穿 刺 的 定 位 方 法，称 为 Ｐａｉｎｅ点法。２２年来该方法一直是神经外科医师遵 循 的常 规 操 作。 然 而，通 过 ＭＲＩ重 建 模 拟 Ｐａｉｎｅ 点 穿
刺，发现 该 法 存 在 穿 刺 部 位 偏 低，易 损 伤 尾 状 核 及
Ｂｒｏｃａ语言功能区的缺点。因此，２０１０年 ７ 月，我们对 １２例无颅脑 病 变 成 人 头 颅 ＭＲＩ数 据 作 模 拟 分 析，进 行 Ｐａｉｎｅ点改良的定量研究。 而２０１０年７ 月－２０１１年 ４月，则对７例 颅 内 动 脉 瘤 患 者 在 动 脉 瘤 夹 闭 术 中 采 取了改良的 Ｐａｉｎｅ点 进 行 侧 脑 室 前 角 穿 刺，均 获 得 成 功 ，现 报 告 如 下 。
选择１２例成人头颅 ＭＲＩ神经导航下数据重建模 拟 Ｐａｉｎｅ点及其 改 良 选 点 的 穿 刺。Ｐａｉｎｅ点 由 一 个 等 边直角三角形确定，Ｏ 点在眶上裂外侧，Ｓ点是 Ｏ 点在 外侧 裂 长 轴 上 的 延 伸 点，距 离 Ｏ 点 约 ３．５ｃｍ，Ｐ 点 （Ｐａｉｎｅ点）分别距离 Ｏ 点和 Ｓ点２．５ｃｍ，角 ＯＰＳ为直 角三角。改良的 Ｐａｉｎｅ点为 Ｐ 点 垂 直 于 ＯＳ 线 向 上 延 伸１ｃｍ 的 Ｐｍ 点（图１）。测量 Ｐ 点及 Ｐｍ 点到外侧裂 的垂直高度、与额下回的距离关系；观察 Ｐ 点和 Ｐｍ 点 穿 刺 侧 脑 室 额 角 的 角 度 、穿 刺 距 离 和 对 额 角 外 侧 壁 （尾 状 核 头 部 ）的 影 响 （图 ２、３）。