2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
生育保险医疗费手工报销申报表
报销单据数 报销单据数 住院天 数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位 名称 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日 年 月 日至 年 月 日 期 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额 （元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 □1周至12周末 检查 □13周至分娩 付 费 项 目 * 分娩 □自然分娩 住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 年 年 月 月 日至 年 日至 月 年 日 月 日 孕周 胎数 难产 性别 女 社保登 记号： 年龄 参保 时间 手册 号 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。
申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。
我国生育保险待遇主要包括两项。
一是生育津贴，二是生育医疗待遇。
其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。
参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。
费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。
制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。
国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。
《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)
单据数 （张）
1
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 700
多家医院请全部填写）
700 700
1
2
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 70 70
多家医院请全部填写）
一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。
北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单
表一 单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司
序号
患者姓名 医疗保险手册号
公民身份证号
以 110 打头的 12 位数字，请正确填写
社会保险登记证号 110221000001
就诊医院名称
合
门急诊费用
计 小计 本埠 外埠
70
10
本页小计 本次合计
注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
770 70 70
700 700
11
770 70 70
700 700
11
联系电话：69741234 经手人尚好 2012 年 10 月 15 日
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页
北京市医疗保险事物管理中心监制
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
□ 13周至27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产不伴其他手术 □ 取环 □ 放环
□ 其他：___________________________________ □ 输精管结扎 □ 输精管药物粘堵 □ 其他：____________________ 年 月 日 年 月 日
□ 输卵管药物粘堵 单位经办人员： 初审人：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。请勿改变表格形状及内容。 审核日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 单位社保号/统一信用代码： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 门诊 住院 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 医事服务费 合 计 普通 张 专家 急诊 张 元 元 张 张 日期： 元 元 张 张 元 元 医事服务费明细* 三级医院 二级医院 张 元 一级医院 张 元 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表） 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 拒付原因* 住院天数 年 月 性别 年龄 手册号 北京航天总医院 日 孕周 胎数 难产 参保时间 年 月 日
拒付金额*（元）
不再提供票据、发票明细、药品底方，请确认签字： 备注*
产前 检查 付 费 项ຫໍສະໝຸດ 目 * 分娩 住院 计划 生育□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 剖宫产伴其他手术 □ 人工流产 □ 药物流产 电话： 复审人：
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 高危人工流产 □ 高危药物流产 □ 输卵管结扎 申报日期： □ 中期引产
【北京市】生育-保险-医疗费用手工报销申报表
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年 年
月日 月
孕周
报销单据数 报销单据数
胎
难
数
产
住院天 数
拒付原因*
日 S
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然分娩 手术 □剖宫产伴其他手术
□人工流产
□高危人工流产
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
参保时 间
年
月
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日
年 月 日至 年 月
期
日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
□住院 总
年 月 日至 年 月 年 月 日日至 年 月
日Hale Waihona Puke 金 项目类别金额（元） 拒付金额*（元）
生育保险医疗费手工报销申报表xls
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 社保写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* □1周至12周末 产前检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 付 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 费 分娩住院 项 □剖宫产伴其他手术 □其他： 目 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 * 计划生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管结扎 申报日期： □其他 年 月 日 □1周至27周末 □13周至27周末 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数
□输卵管药物粘堵 单位经办人员： 电话：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章): 社保登记号:
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的
婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨
的费用）。