中间检验申请单
检验申请单
临床检验申请单（特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查）姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期：科室：住院号：床号：申请医生：检测项目：一、常规检测□血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规□胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III□凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ）□外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ）二、临床生化□肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项）□肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项）□血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子□电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定□甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套□癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定□铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc□骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测□心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定肿瘤标志物单项性激素单项三、临床免疫□乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项）□抗心肌/骨骼肌抗体检测四、临床分子生物分析□丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测□B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT)□单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测五、临床微生物□新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养）□分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养六、其它。
分项工程检验申请和中间交验审批表
长兴县2012年大郑高标准农田示范工程（07标
段）建设项目
承包单位： 监理单位： 合 同 号： 编 号： 分项工程检验申请和中间交验审批表
验签认
专业监理工程师
签字：
年 月 日
驻地监理工程师审核
签字： 年 月 日
项目经理收到日期、时间
签字：
长兴县2012年大郑高标准农田示范工程（07标
段）建设项目
施工放样现场记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
单位工程分项工程施工日期
分部工程桩号、部
位
检测、
记录
日期
施工放样示意图：
承包人自检说明：监理检评：
现场监理日期施工
负责
人
日
期
质检员
日期
施工员
日期
长兴县2012年大郑高标准农田示范工程（07标
段）建设项目
水准仪测量记录表
承承包单位：合同号：
监理单位：编号：
单位工程分项工程施工日期
分部工程桩号、部位仪器型号
测量日期年月日星
期
天气气温
℃
成像度
测点桩号序
号
后视
仪
高
前视高程
设计
高程
尚需调正备注
承包人自检说明：监理检评：
现场监理日期施工负责
人
日期
质
检
员
日
期
施工员
日期。
中间检验申请单
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
连云港市疏港道路新光路排淡河大桥工程项目
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ
湿接缝
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：
中间检验申请单
10
致（驻地监理工程师）李进海先生：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥
查验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
砼浇筑
右幅第1孔
坍落度、含水率等
2011年11月19日
河北省船舶检验局船舶营运检验申请书
船名/图名
船舶类型
船舶设计图纸
的批准号
审图单位
船舶建造厂
及地点
造船工程号
或图纸号
船舶主尺度
船籍港
航区
总吨位
主机类型及功率
开工日期
填写本申请时，申请人应确认符合以下要求：
1、遵守现行的船舶检验技术法规及建造检验程序、规定和有关报检制度；
[ ]特别定期检验 □ [在申请的检验种类后打“√”；如为某一单页证书的检验，请在括号中注明证书名称记事：
申请人保证按照船检法规的有关要求，配合验船师的工作和验船部门的检验管理，并按规定支付检验费用（包括与本检验有关的住宿、交通、通讯等费用）。
申请人（签章）日 期
评审意见
1、 制造厂在本单位管区内………………………………□ 7、系认可保持有效的产品……□
2、 本单位有合适的人力、物力，同意受理本次申请…□ a按颁发证书时确定的方式进行认可后可检验……□
3、 制造厂必须申请认可，方可考虑受理本次申请……□ b按其它方式受理……□
4、 要求业务转移…………………………………………□ 8、系非标产品按个别检验受理……□
联系人电 话
地 址邮 编传 真
以下由船舶检验机构填写:
申请
评审
情况
评审意见： 检验工作控制号：
评审人：日期：
船用产品检验申请书
河北省船舶检验局:
根据《船用产品检验规则》的规定，现申请贵局受理下述产品的检验发证。我们将就此项受理给予积极配合及提供必要条件。并按上述规则所规定的收费要求及时向你单位交付有关费用.此外关于下述产品的技术资料,我单位特声明在其使用及提交上系完全合法.
中间检验申请单
承包人：年 月 日
现场监理怠见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
备注
模板安装
右幅第1孔
相邻两板表面冋差、
2011年11月18日
湿接缝
表面平整度等
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合冋要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHO
监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：
屮间检验申请单
A—10
致（驻地监理工程师）李进海 先生：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥
查验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
硅浇筑
右幅第1孔
坍落度、含水率等
2011年11月19日
备注
钢筋加工及
右幅第1孔
受力筋间距、
2011年11月17日
安装
湿接缝
水平筋间距等
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
检验科申请单
□
43
大便常规检查
□
24
肿瘤标记物
□
44
大便隐血试验
□
05
葡萄糖（GLU）
AFP，CEA，CA125，CA199
□
45
胸水常规检查
□
06
糖化血红蛋白HbA1c【紫头管】
□
25
甲状腺功能（五项）
□
46
腹水常规检查
□
07
血脂
促甲状腺素（TSH）
总三碘甲腺原氨酸（TT3）
总甲状腺素（TT4）
总胆红素（TBIL）
直接胆红素（DBIL）
乙肝表面抗原（HBsAg）
乙肝表面抗体（HBsAb）
乙肝e抗原（HBeAg）
乙肝e抗体（HBeAb）
乙肝核心抗体（HBcAb）
□
32
血凝（五项）【蓝头管】
凝血酶原时间（PT）
国际标准化时间比值（INR）
活化部分凝血酶时间APTT
纤维蛋白原（FIB）
凝血酶时间（TT）
□
19
戊肝抗体(HEV-Ab)
□
20
结核抗体（TB-Ab）
□
36
血型【紫头管】
□
03
肾功能
□
21
甲胎蛋白定性（AFP）
□
37
交叉配血试验【紫头管】
尿素氮（BUN），肌酐（Cre）
尿酸（UA），钙（Ca），镁（Mg）
磷（P），血清胱抑素C（Cys-c）
肾小球滤过滤（GFR）
□
22
癌胚抗原定性（CEA）
检验科检验项目申请单
姓名
性别
□男□女
沥青表格
承包单位：合同号：监理单位：编号：中间检验申请单A-10承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料路面现场现场质量检验报告单C-044施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料生产记录表E-08施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料出厂温度检测记录C-140承包单位：合同号：监理单位：编号：沥青混合料的矿料级配检验D-28-1矿料检验级配曲线承包单位：合同号：监理单位：编号：沥青混合料的矿料级配检验D-82抽提筛分记录承包单位：合同号：监理单位：编号：沥青混合料中沥青的含量（离心分离法）D-81沥青抽提试巢二路东二段沈巷街道改建工程承包单位：合同号：监理单位：编号：承包单位：合同号：监理单位：编号：施工放样报告单A-04承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料现场质量检验报告单C-043施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料路面现场质量检验报告单C-046承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料路面施工原始记录E-09施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料摊铺温度记录C-141施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：热拌沥青混合料碾压温度检测记录C-142承包单位：合同号：监理单位：编号：路面结构厚度检验记录表C-130施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：巢二路东二段沈巷街道改建工程承包单位：合同号：监理单位：编号：沥青路面压实度检验( 蜡封法) D-84压实度检验记录承包单位：合同号：监理单位：编号：平整度检验记录表C-125施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：宽度检验记录表C-124施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：纵段高程检验记录表C-121施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：承包单位：合同号：监理单位：编号：横坡检验记录表C-126巢二路东二段沈巷街道改建工程承包单位：合同号：监理单位：编号：水准测量记录E-11施工负责人：质量检查员：驻地监理工程师：。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于医生或其他医疗专业人员向检验科室提交患者的检验项目申请。
该申请单的目的是为了确保患者能够获得准确、及时的检验结果，从而帮助医生进行诊断和治疗。
一、申请单的基本信息医院检验申请单通常包括以下基本信息：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等个人身份信息，以便检验科室能够准确地识别患者并与其相关的其他信息进行关联。
2. 申请医生信息：包括医生姓名、科室、职称等，以便检验科室能够与医生进行沟通和反馈。
3. 申请日期和时间：记录医生提交申请的具体日期和时间，有助于检验科室进行工作安排和时间管理。
二、申请项目的详细信息医院检验申请单还包括了具体的检验项目信息，包括但不限于以下内容：1. 检验项目名称：列出医生要求进行的具体检验项目，例如血常规、尿常规、血糖、肝功能等。
2. 申请项目的数量和频率：对于一些需要定期监测的项目，医生需要在申请单中指定具体的数量和频率，以便检验科室能够根据需求进行相应的安排。
3. 检验项目的优先级：对于紧急情况或特殊要求，医生可以在申请单中标记相应的优先级，以便检验科室能够及时处理。
4. 检验项目的采样部位和方法：对于一些需要特定采样部位或方法的项目，医生需要在申请单中明确指出，以便检验科室能够正确采集样本。
5. 其他特殊要求：医生可以在申请单中注明其他特殊要求，例如是否需要饥饿状态、是否需要特殊的前处理等。
三、申请单的签名和审核医院检验申请单通常需要医生的签名和审核，以确保申请的准确性和合法性。
1. 医生签名：医生在申请单上签名，表示该申请是由医生本人提交的，并对申请的准确性和合法性负责。
2. 审核人签名：在一些医疗机构中，申请单还需要经过其他医疗专业人员的审核，审核人在申请单上签名，表示对申请的内容进行了审核和确认。
四、申请单的处理流程医院检验申请单在提交后会经过一系列的处理流程，以确保检验项目能够顺利进行和完成。
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地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
砼浇筑
右幅第1孔
坍落度、含水率等
2011年11月19日
湿接缝
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
连云港市疏港道路新光路排淡河大桥工程项目
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ
监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：
中间检验申请单
A—10
致（驻地监理工程师）李进海先生：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥
查验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
钢筋加工及
右幅第1孔
受力筋间距、
2011年11月17日
安装
湿接缝
水平筋间距等
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
连云港市疏港道路新光路排淡河大桥工程项目
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ
监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：
中间检验申请单
A—10
致（驻地监理工程师）李进海先生：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥
查验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
模板安装
右幅第1孔
相邻两板表面高差、
2011年11月18日
湿接缝
表面平整度等
承包人：年月日
现场监理意见：附件：抽检资料
道路、结构监理工程师
试验监理工程师
测量监理工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：年月日
连云港市疏港道路新光路排淡河大桥工程项目
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ
监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号：
中间检验申请单
A—10
致（驻地监理工程师）李进海先生：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：现场质量检验单及自检文件
工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥
驻地监理工程师：年月日