开放性骨折的手术时机选择与治疗策略
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。
一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。
外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。
外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。
①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。
如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。
胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。
开放性骨折的处理原则课件(1)
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折最重要的治疗措施
开放性骨折最重要的治疗措施开放性骨折是一种严重的骨折类型，其特点是骨折部位与外界环境相连，导致骨折部位容易感染，并且伴随有大量出血。
其治疗过程相对复杂，需要紧急处理和综合治疗。
本文将介绍开放性骨折的最重要的治疗措施。
什么是开放性骨折开放性骨折是指骨折部位的皮肤被破裂，使骨折直接与外界环境相通。
这种情况下，骨折的治疗变得更加复杂和困难，因为开放性骨折极易引发感染，且骨折部位有可能遭受更严重的损伤。
开放性骨折的治疗措施开放性骨折的治疗旨在清除感染源、避免骨折感染，促进骨折愈合和恢复功能。
最重要的治疗措施如下：1. 紧急处理和控制出血紧急处理和控制出血是处理开放性骨折的首要步骤。
当遇到开放性骨折时，应立即对伤口进行覆盖和保护，避免伤口进一步感染。
同时应迅速止血，可以通过施压、提高患肢部位、使用压迫性绷带等方式来控制出血。
2. 清洗和消毒清洗和消毒是关键的治疗措施，有助于预防或减少骨折部位的感染。
在清洗之前，应该先剪除伤口周围的毛发，然后用大量的生理盐水或碘酒进行冲洗，以清除伤口内的脏物和微生物。
清洗后，使用抗菌药物进行消毒。
3. 使用抗生素对于开放性骨折，患者往往需要接受预防性抗生素治疗，以防止或减轻感染。
抗生素的选择应根据患者的病情、感染风险和药物敏感性进行。
在使用抗生素的过程中，应严格按照医生的建议和处方进行用药。
4. 外科治疗外科治疗是开放性骨折的关键，它旨在恢复骨折的稳定性和重建骨折部位的正常结构。
外科治疗的方式包括骨折复位、内固定和骨折外固定等。
选择何种治疗方式应根据骨折的类型、严重程度和患者的年龄、健康情况等进行评估和决定。
5. 伤口管理和修复对于开放性骨折的治疗中，伤口管理和修复是不可或缺的一部分。
在处理伤口时，应首先进行缝合或修饰，以最大限度地减少感染风险和促进愈合。
医生通常会采用缝合、拆线或留置引流管等方式进行伤口管理。
6. 物理治疗和康复骨折愈合后，物理治疗和康复对于恢复骨折部位的功能至关重要。
开放性骨折延期内固定手术时机
hospital. Recent studies comparing primary with delayed closure have not
实际上推而广之，即便是在闭合骨折，早期复位内固定也有许多优势。在不少部位，如脊柱、股骨颈等，早期手术与晚期手术会对患者的预后产生极为深刻的影响。
在我们医院，如果病人条件允许，我们一般都主张急诊清创缝合+内固定术。
这样我个人认为有几点好处：首先避免了二次手术给病人带来的痛苦以及随之而来的住院费用高、住院时间延长等一系列问题；其次，早期闭合伤口无疑减少的感染的机会。如果病人有广泛皮肤、软组织损伤，那只能先清创，伤口换药待伤口条件好转才考虑手术治疗。因为手术本身也是一种创伤，内固定势必进一步损伤骨折处周围的软组织、骨膜，从而也进一步破坏骨折端血运，为以后的骨不连或延迟愈合埋下了隐患，对于这种病人，如果骨折端移位明显，也可先行支架外固定，这样既可骨折端制动，起到减轻疼痛的作用，也可敞开创口方便换药。
飘洋过海所言和头像一样漂亮，概括如下：
1.无论何种分型的开放骨折，简单的、单纯的如AO的IO1、2，一般都主张急诊清创缝合+内固定术。
2.复杂的开放骨折，建议清创、外固定、甚至采用骨牵引治疗，最好不用石膏开创，因为换药实在不方便！
3.延期内固定一般针对可行的、复杂开放骨折时一般为2周。
of closure of such wounds, studies comparing primary versus delayed
closure are needed.
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
外科学—骨科—开放性骨折的处理原则和要点
开放性骨折的处理原则及要点1、开放性骨折具有以下三个特点：①骨折处的皮肤黏膜破裂：骨折断端与外界相通，骨折的断端或者伤口容易受污染，甚至感染。
②皮肤皮下组织和肌肉等软组织损伤：容易出现缺血、坏死。
缺血坏死以后也容易造成感染。
大面积的缺血坏死会导致软组织的缺损，导致骨折，没有软组织覆盖。
③是开放性骨折可以合并神经、血管等重要组织结构的损伤。
由于以上开放性骨折的特点使得在处理开放性骨折的时候，要与一般的闭合性骨折在方法和策略上有很多的不同。
开放性骨折的分度—根据软组织损伤的严重程度：Ⅰ度：指骨折断端，自内向外刺破，软组织损伤比较轻。
Ⅱ度：皮肤破裂或者是压碎，皮下软组织还有肌肉组织是中度的损伤。
Ⅲ度：广泛的皮肤、皮下组织及肌肉的损伤，通常合并神经、血管的损伤。
2、开放性骨折进行手术治疗之前，通常要进行术前的检查与准备。
①详细了解病史，特别是创伤的经过等许多情况，比如受伤的环境：受伤的环境是不是一个污染的环境，如果是污染的环境，伤口遭受了污染以后需要清创，需要更加彻底，同时需要预防感染的发生②检查全身的情况，特别是严重骨折和多发骨折，是不是合并有休克，还有其他重要脏器的损伤，比如肝脾损伤，在闭合性骨折的时候，也是需要特别注意的。
③检查确定一下有没有神经、血管、肌腱的损伤。
④手术之前要先观察伤口，要估计伤口的深度、软组织损伤的情况（软组织损伤是Ⅰ度、Ⅱ度还是Ⅲ度）、污染的情况（决定能不能一期闭合伤口，需不需术前术后长时间的用抗生素）、⑤进行影像学的检查，确定骨折发生的部位、骨折的类型、移位的情况。
3、进行清创的时间选择：原则是清伤越早，感染的机会就越少，治疗的效果也会越好啊，通常6~8小时内是清创最佳时间，在6~8小时之内污染的细菌只存留在组织的表面，还没有侵入组织的深层次，生长繁殖没有释放毒素，没有发生感染，6~8小时之内，如果清创治疗效果是比较好的。
超过了8小时，通常感染的机会就会增加，如果超过了24小时，在原则上清创以后，而且清创是有限清创，清创以后通常不闭合伤口。
各部位骨折最佳手术时机 5分全面掌握
各部位骨折最佳手术时机 5分全面掌握一、整体治疗的优先顺序挽救生命（重要脏器优先）保存肢体（血管神经优先）尽量保存关节筋骨并重重建功能支具固定于颈椎和肩关节骨折或损伤二、损伤控制理论骨折的治疗分三个阶段1、制动2、创伤恢复3、骨折的固定三、骨折的手术时机1、开放性骨折，血管神经损伤：急诊手术。
2、闭合性骨折：限期手术。
3、陈旧性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：择期手术。
四、骨折限期手术适应症的相关因素1、损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）。
2、周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）。
3、病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）。
4、损伤机制，暴力大小，方向，作用点。
5、骨折分类，移位程度。
五、新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机1、越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。
2、48h之内（老年髋部骨折）。
3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。
4、7-10d，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。
5、2w以上，软组织条件恢复的高能骨折。
超过2w，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。
六、各部位骨折的手术时机躯干骨折1、脊柱骨折/脱位生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术。
最迟1w之内2、骨盆骨折30min，三个决定：开放性骨折，立即止血骨盆制动（10-15min）观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？血流动力学稳定，在7d内手术？3、髋臼骨折（伤后5-7d）人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能。
影像学移位程度大，不匹配＞2mm-手术髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块-手术。
并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％肩胛带骨折1、锁骨骨折骨折伤及锁骨下动脉，臂丛，应立即手术。
2、肩胛骨骨折在2w之后手术，困难程度翻番。
上肢骨折1、肱骨近端骨折脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。
开放性骨折的处理原则
开放性骨折的处理原则
开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。
开放性骨折的最大危险是由创口被感染，打来那个细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致感染。
严重者可导致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。
开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织损伤轻微。
第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中度
损伤
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管神
经的损伤。
开放性骨折的处理原则是及时正确的处理窗口，尽可能地防止感染，力争将开放型骨折转化为闭合性骨折。
骨折清创时间：原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。
侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。
在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。
争取在潜伏期内、感染发生之前施行清创术，多可一期愈合。
一般在6～8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折大多数可一期愈合;12～24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。
若已有严重炎症，则不应做清创术。
超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。
少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
开放性骨折清创完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。
应使用抗生素预防感染，并应用泼水给你缝抗毒素。
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增加感染的因素有： 1、没有应用抗生素 2、细菌对抗生素耐药 3、受伤后到应用抗生素的时间延长 4、软组织损伤的范围 5、开放胫骨骨折（皮肤覆盖不足骨外露） 6、细菌培养为阳性 7、组织清创不足闭合伤口且没有应用抗生素
不会影响感染的因素有： 1、抗生素的应用时间（3-10 天） 2、延迟清创的时间但不超过 12 小时 3、伤口闭合的方式
然而这个 6 小时原则来自于一个 1898 年的一个猪的实验研究；1973 年时，Robinson 就 发现再 5 小时之后，伤口就充满了很多细菌；1989 年的时候有篇文章回顾了 11 年内的 1049 个开放骨折，发现一共有 7%的感染率，细菌培养阳性有 708 例。
小于 3 小时内应用抗生素的感染率为 4.7%，大于 3 小时的为 7.4%，12 小时内情况的感 染率为 6.8%，12 小时以上清创的为 7.1%。
病例： 开放的胫骨骨折，这是什么鬼开放骨折。。。
大范围的脱套 这你必须起床手术了把，清创 VSD 外固定搞定之后 二期做髓内钉，转皮瓣，植皮等覆盖，最终达到了比较满意的疗效！
即使这样，每一个开放伤都不一样，Gustilo 分型较好的描述了这点，尤其是肢体的毁 损伤。
2011 年，schlitzkus 发表的文章表示，骨折的严重程度，创伤评分，男性病人都是属于 独立的风险因子，但是延迟清创并不是。
Weber2014 年发表在 JOT 的文章回顾分析了 736 个病人，发现在 8 小时内和 8 小时以 上清创没有区别，Gustilo 分型和胫腓骨骨折与感染率有关。
LackJOT 2015 年回顾分析了 III 型的胫骨骨折，立即应用抗生素（1 小时内）早期软组织 覆盖（5 天内），他的感染率只有 2.8%，如果其中有一个延迟，则会增加到 10.2%，两 个都延迟则会到 40.5%。
2017 年 Duyos 发表文章 277 个患者在 24 小时后清创，>48 小时组（48-96）与 48 小时 之前的没有区别，但是应用外架的在骨不连和感染率中发生较高。
如何应用抗生素？ 在一个小时之内最好输入：头孢/庆大霉素/青霉素类的抗生素，也可根据污染程度联合 应用，同时输入破伤风类毒素，然后再进行清创（24 小时内），如果污染特别严重、 出现血管问题应该提早进行。
清创彻底后尽量一期闭合创口，术后抗生素继续应用 24 小时，最多到 72 小时，7 天之 内覆盖创面（植皮、皮瓣等）。
现在来了两个开放骨折，一个前臂，一个距骨；我应该怎么处理？ 以下情况下需要急诊手术：开放骨折、肢体毁损、没有动脉搏动、多发伤患者。
一个开放骨折来了我们需要做什么？ 1、消毒铺单 2、抗生素输入、破伤风疫苗 3、冲洗灌注清创 4、稳定骨折 5、尽量覆盖创面二期内固定
在以往的教科书上讲了，最好在 6 小时内清创，但是目前没有相关证据证明这样可以 减少感染的发生率。
什么时候需要尽快手术呢？
gustilo3 B 或者 C 型
肢体的毁损伤
病人情况不稳定的时候
什么不能做？
给抗生素给
把这个病例放到了当天的最后一台
清创不够彻底
没有稳定骨折
闭合伤口的选择，最好一期闭合，如何不能一期闭合建议在 5 天内闭合。
Gopal2000 年 JBJS 发表文章提出>72 小时闭合伤口会增加感染率，最好的就是先清创， 然后固定骨折，接着整形科医生转皮瓣一期闭合伤口。
回到最初的话题，什么时候开放骨折我们可以等等再手术呢？
Gustilo1-3A 型的
可以一期关闭的开放骨折
家属让你睡觉还不揍你的（中国特色）
开放性骨折的手术时机选择与治疗策略 彭烨
都说创伤医生最可怜，只能穿手术衣，随时等待急诊手术；而关节脊柱医生都是西服跑 车和红酒，今天就告诉你，创伤医生开放伤什么时候能不急诊手术。 什么时候我需要半夜起床给开放骨折患者做手术？什么时候是一个很重要的问题，时机 选择的好，处理没烦恼；时机选择不好，感染并发症跑不了。 半夜来了这两个病人我都需要急诊手术吗？