PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务
车辆人伤案件理赔指引
各位车主，二室在 旦一这里送上这个 理赔攻路，大
家注意右击保存噸！
一、处理流程-电话跟踪流程
一、处理流程-非住院案件处理流程
首次电话跟踪
人伤后续跟踪
预约调解
成 功
资料收集 理算核赔
调解成功
丿
不
成 功
再次预约 调解
丿
一、理赔流程-住院案件处理流程
10、死亡补偿费
1、 死亡证明/火化证明/户口注销证明/尸检报告； 2、 户口簿及身份证复印件； 3、 暂住证/居住证明（居委会、派出所）/租房合同/劳动合 同/学生证/营业执照等证明死者在城镇工作生活的证据等
11、亲属办理丧葬事宜支 出的交通费、住宿费、误 1、 交通费及住宿费发票； 工费等其他合理费用 2、 相关误工证明材料
1
八一般人身损害（非残疾）赔偿范围
赔偿项目
1、医疗费 2、伙食费 3、营养费 4、护理费
5、误工费
6、交通费
需要提供的材料
1、发票原件；2、住院费用清单；3、病历资料等 1、住院费用清单2、出院小结等 1、出院小结；2、医嘱；3、鉴定意见书等
1、病历资料；2、出院小结；3、有效病假单；4、三期鉴定报 告；5、雇佣护工的有效凭证等
1、病历资料；2、出院小结；3、有效病假单；4、三期鉴定报 告；5、事故前3个月以上及误工期间的工资单，超过3500元/月 的同时提供每月税单；6、劳动合同；7、事故前3个月以上及 误 工期间的银行发放工资清单、社保记录等；
1、门诊病历；2、交通费发票原件
1
八伤残损害赔偿范围
赔偿项目
需要提供的材料
车险人伤理实务操作手册
车险人伤理赔实务操作手册目录第一章总则一、总体工作思路和机制二、车险人伤理赔流程及组织三、车险人伤理赔指标及要求四、车险人伤理赔监督与督促第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查一、车险人伤案件的首次调查（一）车险人案件的现场查勘及复勘（二）车险人伤非现场案件的首次调查二、车险人伤案件的住院探视三、车险人伤案件的评残跟踪四、车险人伤案件的过程跟踪五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理（一）疑难案件调查（二）重大人伤案件的管理六、车险人伤案件的异地委托七、人伤案件的调查重点第三章人伤案件费用的审核一、单证审核（一）单证规范性审核（二）单证真实性审核二、人伤案件中相关费用审核（一）人伤案件费用审核概述（二）费用审核1、医疗费2、误工费3、护理费4、交通费5、住院伙食补助费6、营养费7、残疾赔偿金8、残疾辅助器具费9、丧葬费10、被抚养人生活费11、死亡赔偿金12、精神损害抚慰金第四章人伤案件诉讼的配合一、提供证据和线索二、参与三岗会商三、协助出庭应诉第五章车险人伤案件的援助服务附件一：人伤理赔单证附件二：人伤案件相关的法律法规摘要一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号二、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)三、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》四、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》五、《中华人民共和国保险法》（摘要）六、《中华人民共和国合同法》（摘要）七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要）八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要）九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要）十、《中华人民共和国民法通则》（摘要）十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要）十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要）十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要）十五、《中华人民共和国继承法》（摘要）十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第一章总则为加强车险人伤理赔管理，规范车险人伤理赔工作流程，统一车险人伤理赔标准及服务标准，为车险人伤理赔工作提供制度依据和制度保障，总公司运营中心特编定本手册，请各级机构遵照执行。
保险公司车险人伤理赔实务手册
车险人伤理赔实务手册序言随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。
为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。
XX财产保险股份有限公司公估中心目录第一章总则 (6)一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)二、开展人伤理赔的工作内容三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)四、人身损害案件的特点 (6)第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)一、人伤理赔制度 (7)二、人伤理赔流程图 (8)三、人伤报案流程 (9)四、人伤查勘/调查流程 (9)五、人伤核损流程………………………………………………1 2六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)一、对保单要素的调查核实 (13)二、对事故经过的调查核实 (13)三、对伤亡情况的调查核实 (13)四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………1 4五、调查取证的手段 (15)第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)一、医疗费的审核 (16)二、误工费的审核 (22)三、护理费的审核 (24)四、交通费的审核 (25)五、住宿费的审核 (26)六、住院伙食补助费的审核 (27)七、必要的营养费的审核 (27)八、被扶养人生活费的审核 (27)九、残疾赔偿金的审核 (30)十、残疾辅助器具费的审核 (34)十一、丧葬费的审核 (35)十二、死亡赔偿金的审核 (35)第五章人伤案件核赔规定 (36)一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)三、人伤案件协商赔付的要求 (37)四、常见人伤协商案件的处理 (37)五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)六、交强险医疗费审核操作指南 (38)第六章人伤案件中常见问题解析 (40)一、伤者方面 (40)二、医疗单位方面 (41)三、事故处理部门方面 (42)四、被保险人或车主方面 (42)五、保险公司方面 (43)六、医疗费用逐年增高的原因 (43)七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)三、夸大病情，诈领赔款 (44)四、张冠李戴，移花接木 (44)第八章人伤案件处理的相关单证 (45)一、机动车辆险人伤调查表 (46)二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要)...............................................................6 2 十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001] 33号） (62)十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款） (149)第一章总则一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。
PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务ppt课件
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车险人伤案件跟踪流程
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车险小额人伤案件快速处理流程
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车险人伤理赔流程
车险人伤理赔流程如下：
1.报案：在发生事故后，首先需要拨打交警电话（122）和保险公司电话（95518），并保护现场，同时向伤者提供急救电话（120）。
2.现场处理：在交警和保险公司人员到达现场后，需要说明情况。
如果无法保留事故现场，需要另外提交事故照片。
人伤事故扣证或者扣车是难免的。
听从交警安排送伤者入院治疗。
涉及车辆损失需保险公司现场勘查，并出具勘查报告。
3.医院处理：如伤者家属到场，可告知自己车辆是有保险的，车已被交警扣留。
可留下手机号码，并取得对方联系人的手机。
提醒伤者保留好医药费的发票及病历。
如需垫付，保留好垫钱票据。
千万不要和伤者进行二次冲突，一定要好好沟通。
4.提交相关材料和证明：车主需要收集所有索赔材料，并到保险公司办理索赔手续。
具体包括驾驶证和行驶证、被保人身份证、车辆修理发票、三者物损赔偿凭证、三者物损失清单、收款银行卡、交通事故认定书、事故调解书、赔偿凭证、伤者身份证、门诊病历、门诊发票以及其他涉及的证明和发票等。
5.损失的理算和赔付：最后，保险公司在收到相关材料和索赔单证后，就可以进行理算，并最终确定赔付金额，随后便会向车主或者被保险人打款理赔。
以上是车险人伤理赔流程供您参考，具体流程可能会根据不同地区和保险公司而有所差异。
如有需要，建议您咨询当地保险公司或专业律师。
车险人伤赔付流程
车险人伤赔付流程
车险人伤赔付流程一般如下：
1. 发生事故后，应立即停车并报案，同时应保护好事故现场，并按照保险公司的要求，提供相关理赔材料。
2. 保险公司会派遣专业的查勘人员对事故现场进行勘查，并根据事故情况确定责任比例。
3. 如果被保险人需要垫付费用，应先与医疗机构或保险公司协商，确定垫付金额和垫付方式。
4. 保险公司会对被保险人提供的理赔材料进行审核，确定是否符合保险公司的理赔要求。
5. 如果理赔材料审核通过，保险公司会按照保险合同约定的责任比例，向被保险人支付赔款。
6. 如果理赔材料审核不通过，保险公司会向被保险人发出拒赔通知书，并说明拒赔理由。
需要注意的是，在车险人伤赔付流程中，被保险人应当遵守保险公司的规定和要求，提供真实、完整的理赔材料，并配合保险公司的调查和审核工作。
同时，被保险人也应当了解保险合同的内容和条款，以便更好地维护自己的权益。
车险人伤案件调节处理的流程及实务
车险人伤案件调节处理的流程及实务下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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车险人伤理赔实务操作手册
调度派工：一、二级调度在接到待处理人伤调度任务时，对现场案件需直接调度查勘岗（恢复查勘岗位的本来工作范围）或者人伤调查责任人进行现场查勘或者复勘（标的无损、单纯存在人伤等）。
首次调查：调查责任人或查勘岗需对现场人伤查勘任务按照人伤现场查勘规程进行现场查勘，对于需要复勘现场的需按人伤复勘工作规程进行现场复勘。需重点实现恢复实现查勘（调查）岗位工作的职责范围，解决长期以来沿袭的查勘调查岗人员仅对车物查勘调查工作的限定性和局限性。
① 负责人伤核损的队伍建设。
② 负责制定本地区的差异化人伤核损标准。
③ 负责人伤核损的考核和通报。
④ 负责权限内的人伤核损工作和业务指导。
⑤ 负责组织人伤核损业务的培训工作
一、总体工作思路和机制
车险人伤理赔工作的基本思路是，以过程管控为主线，以专业审核为重点，通过集中管理和流程作业，实现理赔调查与案件审核、核损集中与服务前移的有机结合，在合理把握案件真实性和费用准确性的基础上，为客户提供人性化服务。在这一总体思路下，通过落实人伤调查责任，充分调动理赔整体力量，形成从人伤查勘、人伤调查、人伤核损到诉讼核赔等全面覆盖的流程作业机制；通过集中化建设改变人伤核损力量分散，单兵作战的局面，集中专业人伤核损力量，形成对人伤案件的分级集中核损机制；通过加强对人伤理赔工作专业条线的指导和管理，逐步建立起人伤工作的条线考核体系，形成以绩效考核为核心的垂直管理机制。
3、人伤理赔岗位职责
⑴ 运营中心：
① 负责制定人伤案件核损的工作标准和工作流程。
② 负责收集整理人身伤害补偿标准和相关法律法规，为人伤案件理赔提供政策依据。
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做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
做人民满意的保险公司
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围： 适用范围：
• 事故责任明确； • 双方愿意调解； • 伤者损伤轻微。
做人民满意的保险公司
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点： 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：
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车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内 元以内
无明显损伤体征， 仅口述损伤部位不适
1000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 轻微，如划伤在10cm 以下，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以下
2000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 稍重，如划伤在10cm 以上，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以上
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤调解
95518
• •
• •
• •
意义 人伤调解是当前乃至今后很长一 段时间内公司服务社会、快速赔 付、减少理赔纠纷、提高客户满 意度和公司竞争力的关键理赔服 务举措，也是减少人伤案件诉讼 、降低人伤赔付最直接和最有效 的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进 行管理，做好调解工作的组织专 项培训、授权调解、绩效考核、 总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通 协调，完善和细化互补合作制度 ，促进公正、合理和健康的司法 环境，以便大力开展人伤调解工 作。
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 元以内 检查报告无阳性体征，病 历无后续治疗或休息等医 嘱； 1000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱； 2000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
• 调解方案的审核
•
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件诉讼案件处理流程
• 诉讼案件管理
• 诉讼岗负责诉讼案件的处理和 管理工作，制定应诉方案，有 条件的公司可参与应诉工作。 协助配合对诉讼案件保险责任 、事故责任、伤残等级、赔偿 项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理 赔系统中的诉讼审核模块。 省分公司及各地市分公司应加 强与当地法院的沟通和交流， 促进公正、合理和健康的司法 环境。
做人民满意的保险公司
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车险人伤处理模块主要升级变化
增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。 增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。
做人民满意的保险公司
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车险人伤处理模块主要升级变化
1、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人 开发人伤案件调解模块， 伤案件调解处理工作需要； 伤案件调解处理工作需要； 2、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视 、进一步完善了调查模块， 化； 3、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各 、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 4、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分 、打通 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制， 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制 公司在0-100万元内自行安排 级跟踪/费用 调解审核权限。 公司在 万元内自行安排1-9级跟踪 费用/调解审核权限。 万元内自行安排 级跟踪 费用 调解审核权限 5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提 、保留已经提交的首次跟踪、 交前保留的估损数据。 交前保留的估损数据。 6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度 、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、 查询、搜索人伤案件功能。 查询、搜索人伤案件功能。
车险人伤处理模块主要升级变化
增加“小额人伤案件快速处理”功能键， 增加“小额人伤案件快速处理”功能键，对应小 额人伤案件快速处理流程。 额人伤案件快速处理流程。
点击后， 点击后，“伤亡 人员处理界面发 生相应变化
做人民满意的保险公司
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车险人伤处理模块主要升级变化 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成 未处理”任务出现在系统主页上， “未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤 案件循环跟踪的自动提醒功能。 案件循环跟踪的自动提醒功能。
• 95518接到人伤报案 后，提醒其向交警报 案，在理赔系统中发 起查勘及首次人伤跟 踪任务； • 后期报案有人伤的， 及时修改报案信息并 发起首次人伤跟踪任 务； • 接到适用小额快速处 理的案件，按照小额 快处流程处理.
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问， 确认事故情况，判断处 理方式； 标的车和相关人员仍在 现场的，应赴第一现场 ；没有第一现场条件的 ，应付第二现场； 有条件小额人伤快速处 理的要进行快速处理； 其他现场处理和指引
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤后续跟踪
• • • 损伤治疗跟踪： 损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住 院或者转院治疗的，提交人伤探视。 案件处理跟踪： 案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已 处理的，催促索赔；对案件未处理的，引 导调解处理。 伤残评定跟踪： 伤残评定跟踪
1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作 的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的 伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核， 对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。
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车险人伤处理模块主要升级变化 调度增加“追加人伤”的功能， 调度增加“追加人伤”的功能，对“已费用审核 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程， 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程，一 次仅允许追加一个伤亡人员。 次仅允许追加一个伤亡人员。
做人民满意的保险公司
• •
做人民满意的保险公司
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车险小额人伤案件快速处理流程
一次门诊检 查或治疗
已发生医疗费用
200元以内 元以内
检查报告无阳性体 征，病历无后续治 疗或休息等医嘱 做人民满意的保险公司
1000元以内 元以内
检查报告有阳性体征 或病历有伤情描述， 且有明确需要后续治疗 或全休7天以下等医嘱
2000元以内 元以内
—交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立； —当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理； —伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。
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做人民满意的保险公司
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人 伤首次跟踪、人伤探 视、人伤调查、人伤 后续跟踪四个环节。 • 人伤首次跟踪一般以 电话跟踪为主。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤首次跟踪 人伤跟踪• • • • • 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔 流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和 范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院 进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件 进行调查核实； 注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪 电话跟踪为主； 电话跟踪 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人 伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个 环节。
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车险人伤处理模块主要升级变化
对人伤案件类型进行了丰富， 对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案 件类型进行管理和数据分析。 件类型进行管理和数据分析。
做人民满意的保险公司
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车险人伤处理模块主要升级变化 增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能
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做人民满意的保险公司
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 医疗审核与核赔环节 • 对于已经达成小额人伤案 件快速处理协议的案件， 在医疗审核时仅进行上传 资料和录入信息的复核， 不再对赔偿项目和金额进 行审核及修改，但进行打 分考核； • 理算与核赔环节 • 理算与核赔环节不再调整 小额快速处理人伤案件的 赔偿项目和金额。 • 理算与核赔环节按照万元 以下一小时通知赔付的时 限要求完成小额快速处理 人伤案件的处理。
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤调查 人伤跟踪• 开展人伤调查的范围： 开展人伤调查的范围： • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容： 人伤调查内容： • 事故基本情况调查； • 伤者基本情况调查； • 死者基本情况调查； • 损伤治疗情况调查； • 被扶养人情况调查； • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件调解处理流程
做人民满意的保险公司
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车险人伤案件调解处理流程
• 告知人伤调解流程