东莞市特种设备作业人员复审申请表.doc

东莞市特种设备作业人员复审申请表
东莞市特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别文化程度照片联系电话邮政编码通信地址身份证号申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别证书编号发证日期是否委托考试机构办理复审手续□ 是□ 否用人单位单位联系人单位地址联系电话身份证复印件粘贴处用人单位意见申请人身体状况能否适应申请考核作业项目的需要□能□否违规、违法等不良记录□无□有是否在期限内中断所从事持证项目的作业时间超过12个月□否□是是否同意申请□是□否（单位公章）年月日工作简历培训情况复审材料□ 1寸正面免冠照片（2张）（表格上的除外）□ 特种设备作业人员证原件（正、副本）□ 用人单位营业执照及组织机构代码证复印件并加盖单位公章（1份）声明本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人签字日期注1、要求用人单位必须签署意见并加盖公章；2、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；3、“作业种类”和“作业项目”参照国家质检总局特种设备作业人员作业种类与项目目录填写。

特种设备作业人员作业种类与资格项目目录代号作业种类项目备注 A 特种设备管理锅炉安全管理注明作业级别压力容器安全管理注明作业级别气瓶充装安全
管理注明作业级别压力管道安全管理注明作业级别电梯安全管理注明作业级别起重机械安全管理注明作业级别客运索道安全管理注明作业级别大型游乐设施安全管理注明作业级别 B 锅炉作业锅炉操作Ⅱ类司炉、Ⅲ类司炉、Ⅳ类司炉水处理作业Ⅰ类水处理C 压力容器作业压力容器操作（含带压密封、罐车充装）注明设备类别和作业级别气瓶充装注明气体种类和作业级别氧舱维护注明设备类别和作业级别 D 压力管道作业压力管道操作（含带压密封）注明设备类别和作业级别 E 电梯作业机械安装维修注明设备类别和作业级别电气安装注明设备类别和作业级别电气维修注明设备类别和作业级别电梯司机注明设备类别和作业级别 F 起重机械作业机械安装维修注明设备类别和作业级别电气安装注明设备类别和作业级别电气维修注明设备类别和作业级别司索注明设备类别和作业级别指挥注明设备类别和作业级别司机注明设备类别和作业级别G 场（厂）内机动车辆作业司机注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别H 客运索道作业安装注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别司机注明设备类别和作业级别编索注明设备类别和作业级别I 大型游乐设施作业安装注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别操作注明设备类别和作业级别维修注明设备类别和作业级别J
特种设备焊接作业承压焊注明作业级别结构焊注明作业级别K 安全附件维修作业安全阀维修注明作业级别广东省东莞市质量技术监督局印制。