医院重症医学科(ICU)管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
重症医学科（ICU）管
理制度
编制科室：知丁
日期：年月日
重症医学科（ICU）管理制度
一、入住 ICU 病房的患者选择
（一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。
（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
二、建立健全规章制度并严格执行
（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标
定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：
（一）诊疗方案的讨论与制定
（二）院内感染监控
（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用
（四）患者（或家属）知情同意等
五、诊疗管理
（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。
（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。
（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。知丁
六、高风险操作实行许可授权制
对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》执行。
七、优先原则
严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。
八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务部定期对各ICU 病房及进行分析总结。
九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好
ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。
医院感染管理制度流程与责任(全)1.doc
医院感染管理制度流程与责任(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
icu病房管理制度
I C U病房管理制度 一、ICU医护查房制度 1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。 2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。 每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。 3、三级查房 三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房 主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。 4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。 主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。 查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。5、主任查房 主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。 查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。 查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。 查房汇报内容 基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄 ——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。 ——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。 ——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾 ——评价及诊疗计划。 二、ICU观察记录制度 一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：
医院感染管理制度汇编和职责(全)1.doc
医院感染管理制度汇编和职责(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。
3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各
医院感染管理制度
医院感染管理制度 1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 30 6 并严 7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 手术室院内感染管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格划分无菌区和有菌区。 3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。 理。 9、做好各类物品的终末消毒处理。 放射科院内感染管理制度 1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。
2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。 分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。 6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。 7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。
ICU新入科医师培训制度
ICU新入科医师培训制度 一、ICU住院医师培训制度 1、ICU住院医师入科第一年应完成执业医师考试，取得执业医师执照；熟悉危重病监护病房一般工作程序；牚握危重监护室住院医师职责。 2、逐步掌握监护系统的使用，简易呼吸器的使用，输液泵及微量泵的使用，呼吸机的使用，心电图机的使用、徒手心肺复苏术、气管插管术、除颤仪的使用，深静脉穿刺、桡动脉穿刺置管技术，有创动、静脉压的监测等常用ICU诊治技术。 3、逐步了解和掌握ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治，掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等知识。 4、了解CRRT、漂浮导管、血浆置换等技术的应用 5、刻苦钻研学科知识，积极学习国际先进技术，每年争取参加一次省级学术会议或相应危重症医学学习班，取得继续教育Ⅰ－Ⅱ类学分25分以上。 二、ICU轮转医生培训制度 1、遵守ICU工作规章、制度，学习态度端正、认真，工作积极、主动，勤学好问。 2、学习期间，在麻醉科掌握面罩加压通气、气管插管技术，ICU工作中学习深静脉、有创动脉置管、测压，掌握呼吸机的使用原则，熟悉各种监护设备的使用方法。 3、掌握徒手心肺复苏技术，学习各种急、危、重症的紧急处理。 4、掌握ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治标准，掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等治疗原则。 5、了解CRRT、漂浮导管、血浆置换等技术的应用。 6、学习期间积极参加院内、外各种讲座，丰富临床知识。三、ICU主治医师培训制度 1、在科主任及副主任医师指导下进行医疗、教学和科研工作。 2、熟练掌握监护系统的使用，简易呼吸器的使用，输液泵及微量泵的使用，呼吸机的使用，心电图机的使用、徒手心肺复苏术、气管插管术、紧急临时起搏术、除颤仪的使用，深静脉穿刺、桡动脉穿刺置管技术，有创动、静脉压的监测，PICCO，CRRT等常用ICU诊治技术。 3、熟悉ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治，及并发症的处理。掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等治疗。 4、指导、督促下级医生日常工作，并制定培训计划和培训项目。 5、积极学习国内、外本学科先进技术，并尽早掌握、应用到临床工作中。每年参加1－2次省级或全国性危重病医学会议新进展学习班，每年争取发表1－2篇学术论文。
医院重症医学科(ICU)管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 重症医学科（ICU）管 理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
重症医学科（ICU）管理制度 一、入住 ICU 病房的患者选择 （一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。 （二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 （三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 （四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 二、建立健全规章制度并严格执行 （一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 （二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 四、加强医疗质量关键环节的管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控 （三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理 （一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。 （二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。 （三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。知丁 六、高风险操作实行许可授权制
医院院感制度
医院感染管理委员会会议制度 (一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。 (二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。 (三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。 4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。 (五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。 医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 (三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。 (四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。 (六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 (七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。 (八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。 (九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。 (十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 (十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。 (十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。 (十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。 医院感染管理内部沟通制度 (一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。 (二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
医院感染管理制度87662
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
2018年重症医学科工作计划
2018年重症医学科工作计划 2017年即将成为过去，2018年即将来临，是浙医二院帮扶的第三年，我们要抢抓机遇、谋发展、求进步，为了继续响应院领导把我科ICU建设成有专科特色的目标而奋斗。2018年工作计划如下： 一、首先继续加强人才培养：“二十一世纪是人才的竞争”。医院要想发展，人才是关键。同理，一个科室要想发展，要有自己的核心竞争力，人才培养是关键。2017年我科将抽人参加ICU学习，并派出一名医生到浙医二院重症医学科为期半年进修学习，2018年要继续派出骨干医生、护理到浙医二院及省级医院进修学习他们先进的技术。 二、其次继续加强业务学习： 我院ICU虽然开科才2年，时间短，经验不足，虽然在抢救急危重症病人方面以及防范医疗纠纷方面作出了一定贡献，但它毕竟是一个年轻的科室，有许多知识需要积累，许多知识需要反复学习掌握，医生护理需要磨合。避免或尽可能减少院感是ICU的头等大事。每月学习1-2次。特别是18个核心制度的学习，我们每月进行一次学习，并考试，临床医生业务学习讲座每月1-2次，继续保持护理查房每星期一次。 三、第三开展新技术： 我科虽已逐步开展了呼吸机支持、气管插管技术、中心静脉置管技术、CVP监测、肠内营养、镇静技术，目前又开展了一批新技术如：纤维支气管镜检查治疗，床旁B超，B超引导下深静脉置管术，床旁B超对急危重重症患者容量评估，CRRT(床旁血液净化治疗)，但远远不能满足抢救病人的需要。争取在2018年开展新的技术：如经皮气管切开等，使我科的核心竞争力再上一个新台阶。 四、继续加强科室管理： “ICU我的家”，我们要把ICU当做自己的家一样看待。一个科室就是一个团体，只有协作良好，才能发挥最大的潜能。医生、护士配合默契才能更好的为病人服务。治理科室不良风气。杜绝医疗事故或医疗差错，如有发生一定会认真纠正，吸取经验教训。 五、积极参加院内组织的各种考试、比赛以及其他活动，争取做到有奖必拿，有杯必夺。鼓励大家人人都参加医院的各种活动，争当医院的先进。 六、鼓励大家多总结工作经验，写论文，在医学杂志上发表，继续订阅与专业有关的医学杂志，开拓我们的视野，更新我们的知识。鼓励大家积极参加学历升级学习。 七、加强与兄弟科室以及与病人家属的沟通：
重症医学科管理制度
重症医学科管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
重症医学科管理制度 1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。 2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。 3、主管科上任全面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。 4、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。 5、各级医护人员须积极参加监护室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。 6、监护室工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。 7、实习生、进修生、轮转生须遵守监护室各项管理规定。 8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。
重症医学科工作人员入室管理制度 1、为保持监护室清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。 2、进入监护室下作人员须按规定洗手、更衣、戴工作帽、更换拖鞋或穿鞋套，外出时必须换鞋、穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、泊疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者休液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持监护室内安静，工作人员须做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。
重症医学科患者管理制度 1、入监护室患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。 2、入监护室患者须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。 4、患者和家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医护人员询问，如拒绝治疗，应按规定签字。 5、患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，并使患者及家属配合，共同做好膳食管理。非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。 6、监护室患者一律不允许陪护。 7、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。 8、患者及家属不得随意进入医护办公室翻阅、转抄、复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。
医院病房感染管理制度
病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
医院感染管理工作制度(总)
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
重症医学科年工作计划.doc
重症医学科年工作计划 为了增强重症医学科的护理安全管理,更好的提升护理水平,确保患者的健康和安全，应提前做好明年的工作计划。下面就是我给大家整理的重症医学科年工作计划，希望大家喜欢。 重症医学科年工作计划篇1 一、健全科室医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。 1、成立科室院感控制小组。由科室负责人∞@@副主任医师任组长，为第一责任人。成员为@@副主任医师、@@主治医师、@@护士长、@@主管护师。其中感控医师为@@，负责各种院感资料整理及汇总。院感控制小组认真履行职责，避免发生重大医院感染责任事件。科室感染管理质量≥95分。 2、在医院感染管理委员会、院感科的领导下开展工作。接受院感科每月进行的质量检查，及时发现科室存在的问题并进行有效的整改，有分析及持续改进、成效的记录。 3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科，信息科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作及手卫生，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。 二、严格监测和监督工作 1、医院感染的监测：要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。科室院感控制小组每月对监测资料进行汇总、分析，及时汇总给院感科。 2、消毒灭菌效果监测：每季度进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气进行定期和不定期随机抽样监测。 3、开展科室致病菌和耐药率监测。 4、科室感染总发生率、医院感染现患率总体低于上年水平，医院感染现患率调 查实查率≥96%。 三加强医院感染管理 1、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。 2、严格执行各项技术操作规范及处理流程。在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。医务人员手培养每季度一次，特殊情况下不定期抽查。
ICU的医院感染管理制度
ICU的医院感染管理制度 （一）人员管理 1、医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。 2、医护人员患有感染性疾病时应暂停在室内工作。 3、严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病患者不得进入。 4、严格执行手卫生制度。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。 （二）卫生保洁措施 1、布局合理，分区明确（治疗区、监护区、污物处置区），监护区每床使用面积不少于15㎡。 2、室内应保持整洁，定时通风换气（2-3次/日/30分钟），确保无尘、无蚊蝇。使用动态空气消毒机进行空气消毒，每日3次，每次不少于2小时，必要时随时消毒。 3、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。卫生洁具应分室使用，用后消毒晾干，分类放置。 4、地面用清水湿式拖擦。如发生多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次：地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 5、配备足够的手卫生设施。使用非手接触式水龙头，每张病床旁须配备手消毒剂。 6、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 （三）消毒隔离措施 1、感染病人与非感染病人分开放置。特殊感染或有传染病的患者，应安置在隔离监护室，诊疗、护理器具固定专用，病人的生活垃圾按
感染性废物处置。 2、各种设备、仪器等，应定期擦拭保持清洁，遇有污染时应及时消毒。 3、患者转出或死亡后，应做好终末消毒，床单位及所有物品必须更换和消毒。 4、严格执行无菌操作规程，吸痰管一用一更换；无菌物品应在有效期内使用。 5、严格执行防护制度，在给病人进行吸痰等可能有喷溅的操作时，应做好防护。 6、呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。 7、加强对各种留置导管的护理与观察，对动静脉导管置入部位的皮肤，每天用安尔碘或酒精消毒，保持干燥，防止感染。 8、加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪便的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查和检测，以便及时控制感染。 9、加强抗菌药物和细菌耐药性监测的管理。合理使用抗菌药物，防止病人发生菌群失调；如有特殊或多重耐药菌株感染时，应严格执行消毒隔离制度。 10、每月对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测。 11、医疗废弃物严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，日产日清。
新生儿科医院感染管理规章制度
新生儿科医院感染管理规章制度 一、科室院感管理小组：组长：；陈艳：陈红艳；尹梅 小组成员：马雪兰、李美琴、张帮会、陶静怡.魏霞 二、院感管理小组职责 1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。 2、医院感染监测网成员（尹梅）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。 3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。 抗感染药物合理使用和院感病例处理方法 1、科室院感管理小组成员定期组织抗感染药物应用知识学习和检查，各经治医师负责本组病人抗感染药物使用，应严格掌握抗感染药物临床合理应用原则，根据病情按照一线、二线、三线应用抗感染药物，同时做好记录。临床医生认真执行医院抗感染药物合理使用要求。每
个季度对抗感染药物的应用率进行统计，力争控制在50%以下。 2、院感病例诊断 院感管理小组成员应熟练掌握《医院感染诊断标准》，每月组织学习，讨论医院感染病例，解决本科室有争议的院感病例诊断，并记录在案。各组医生应掌握《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例时，及时送病原学检验及药敏试验，并在24小时内填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务科。 3、院感病例报告制度：由经治医师组讨论确诊的院感病例，应填写以下表格：院内感染病例报告卡（发病24小时内报告院感科），病历首页中“医院感染名称诊断”栏。 4、每月第l～2日由经治医师组二级、三级医师负责检查本组院感病报告及各项表格填写情况；工作人员更衣、洗手制度 1、工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 2、保持工作服、帽子整洁，并于每周一、五更换。清洁工的工作服除每周更换二次外，随脏随换。 3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。 4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中30分钟后送洗涤。 5、工作人员上班更衣后，护理前、后必须用肥皂及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。 6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿后应用洁芙柔消毒凝胶
医院感染管理制度(完整版 )
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
重症医学科医师培养标准
重症医学科细则 重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科，它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭 受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变，特别是威胁生命的情况为主要研究对象。重症医学科（ICU）的任务则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中 断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时 机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知识作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。 ICU专科医师的培养分为两个阶段，第一个阶段为专科医师培养阶段，培养时间为3年，通过3年培训并考试合格者，可进一步参加第二阶段的危重病医学的高级培训， 时间一般为2年。本细则为第一阶段专科医师培养计划。 一、培养目标 通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。 掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。 能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践， 写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及其家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质。 二、培养方法 培训时间为3年。ICU科住院医师的轮转应当着眼于重症医学范畴，应以在危重症出现机率较高的科室及区域轮转为主，同时兼顾其相关科室。 临床科室轮转总体安排：本科室（ICU）24个月，重症医学相关学科轮转12个月。详细安排如下： 1.所有的ICU科住院医师必须接受12个月的非麻醉科室临床轮转，然后接受24个月的重症医学基本训练。 2.科室轮转的安排：详细时间分配见表1。 （1）第1年：基本培训，参加重症医学相关学科轮转。 1～2月：参加呼吸科轮转；
ICU工作制度
ICU工作制度 ICU (重症病房、加强医疗病房)医疗工作制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。 1、新入院病人 （1）I CU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。 （2）姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化 验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医 师签字。 （3）客观如实反映病情。 （4）病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 （5）病历摘要具概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 （6）入院24小时内完成入院病历书写。 （7）格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2、转入ICU的记录要求 （1）转入IVU不足24小时的病人仍需有转科记录。 （2）转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。
（3）记录内容与普通病房的转科记录基本一致，就包括 ①因何种疾病（手术名称、术中发生特殊情况）入科及入科方式。 ②转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 ③病人现实情况（生命体征等）。 ④需要继续观察的项目。 （4）化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （5）病程记录 ①病程记录的书写每天至少1-2次，病人病情遇有重大变化及短 期调整治疗应及时记录。 ②记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医 师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理 时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对 病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应 为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代 管医生的签名认可。 3、转科记录要求与医院统一要求相同。 4、出院记录和残废记录均按医院要求完成。
重症医学科管理规章制度
重症医学科治理制度 1、各级医护人员在科主任统一治理下，按编制、任务选择裁定人员,并上报临床部和医院相关部门。 2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。 3、主管科上任全面负责监护室治理工作，主管医师负责日常医疗工作,监护室护士长负责监护室日常治理和护理工作。 ４、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长治理,严格遵守监护室各项规章制度和治理要求。 ５、各级医护人员须积极参加监护室业务学习及技能培训,达到各级职务人员岗位技术要求。 ６、监护室工作人员按要求着装,仪表端庄、大方，作风严谨。 7、实习生、进修生、轮转生须遵守监护室各项治理规定。 8、监护室卫生员由护士长负责治理并安排工作。
重症医学科工作人员入室治理制度 １、为保持监护室清洁整齐，达到医院感染治理要求，须严格操纵入室人员。 2、进入监护室下作人员须按规定洗手、更衣、戴工作帽、更换拖鞋或穿鞋套,外出时必须换鞋、穿外出服。 3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、泊疗、护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者休液以及为爱护性隔离患者和专门感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套,操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 5、保持监护室内安静,工作人员须做到讲话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的情况,不接打手机和电话谈天。 ? 重症医学科患者治理制度 1、入监护室患者必须符合监护标准,由主管医师和护士长统一协调。 ２、入监护室患者须及时更衣,除必需生活用品外,其他物品不得带入室内。 3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和治理。
医院院感制度
……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 医院院感管理制度 医院感染管理制度 1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。 4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。 6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。 7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。 8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。 病房的医院感染管理制度 一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。 六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。