医院医保办工作制度
医院医保管理制度15篇
医院医保管理制度医院医保管理制度15篇在我们平凡的日常里，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家收集的医院医保管理制度，希望能够帮助到大家。
医院医保管理制度1（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医院医保管理制度21、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的`关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保管理制度3一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、工作目的医院医保办工作制度旨在规范医院医保办的工作流程，提高医保工作效率和质量，保障医疗保险制度的顺利运行。
本制度旨在明确医保办的职责和工作内容，确保各项医保工作有序进行。
二、工作职责1. 办理医保相关事务医保办负责办理医疗保险相关事务，包括但不限于新农合、城镇职工基本医疗保险、公务员医疗保险等各类医疗保险的报销、参保登记、待遇发放等工作。
2. 组织医疗保险信息管理医保办负责组织和管理医疗保险信息，包括参保人员信息、医疗费用结算信息等的录入、存档、备份和保密等工作。
3. 完善医保政策宣传和培训工作医保办负责组织医保政策宣传和培训工作，向广大医务人员和参保人员宣传医保政策，提高医务人员对医保政策的理解和遵守程度，增强参保人员对医保政策的认知和保障感。
4. 制定医保费率和费用标准医保办负责参与制定医保费率和费用标准，根据国家相关规定和医院实际情况，合理确定医保费率和费用标准，并及时向相关部门进行报批。
5. 开展医保支付结算工作医保办负责组织医疗费用的支付和结算工作，确保医保资金的安全和合规运作，防止医保资金的滥用和浪费。
6. 完善医保监督管理医保办负责完善医保监督管理机制，建立医疗保险的监督和检查制度，严厉打击违法违规行为，保护医保基金的安全和合法利益。
三、工作流程1. 报销流程（1）参保人员就医后，将医疗费用明细清单、医疗记录等相关材料提交到医保办。
（2）医保办核验材料的完整性和准确性，并进行初步审查。
（3）医保办联系医院财务部门核对费用，并向参保人员发放预付款。
（4）医保办将费用信息录入医保系统，并进行系统核对。
（5）医保办根据规定的费率和费用标准计算报销金额，并组织相关人员进行最终审批。
（6）医保办向参保人员发放报销款项，并做好相关记录和统计工作。
2. 参保登记流程（1）新的参保人员填写参保登记表并提供相关证件材料。
（2）医保办核对材料的真实性和准确性。
（3）医保办将参保人员信息录入医保系统，并颁发医保卡。
医院医保办管理制度
一、总则为规范我院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医保办公室负责我院医保工作的全面管理，具体职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规；（2）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作；（3）负责医保基金的管理、使用和监督；（4）负责医保业务的审批、报销、结算等工作；（5）负责医保数据的统计、分析和报告；（6）负责医保工作的协调、指导和监督。
2. 科室负责人对本科室医保工作负总责，具体职责如下：（1）组织科室人员学习医保政策法规；（2）负责本科室医保业务的审批、报销、结算等工作；（3）负责本科室医保数据的统计、分析和报告；（4）配合医保办公室开展医保工作。
三、医保基金管理1. 医保基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用、截留。
2. 医保基金的使用应符合国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规。
3. 医保基金的管理应遵循公开、公平、公正的原则。
四、医保业务办理1. 医保业务的审批、报销、结算等工作，应按照国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规和医院医保管理制度执行。
2. 医保业务的办理，应做到及时、准确、规范。
3. 医保业务的办理，应遵循“一站式”服务原则，为参保人员提供便捷、高效的服务。
五、医保数据管理1. 医保数据的收集、整理、统计和分析，应确保数据的真实、准确、完整。
2. 医保数据的保管，应采取安全措施，防止数据泄露、丢失。
3. 医保数据的报告，应按照国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规和医院要求执行。
六、监督与考核1. 医院对医保工作进行定期检查、考核，确保医保工作的规范、有效。
2. 医保工作人员应严格遵守医保管理制度，对违反规定的行为，将依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医保办公室负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保办公室根据实际情况予以补充和修改。
医保办工作制度内容
医保办工作制度内容一、总则第一条为了加强医疗保险管理工作，确保医疗保险政策的贯彻执行，根据国家和地方医疗保险相关法律法规，制定本制度。
第二条医保办作为医疗保险管理工作的职能部门，负责医疗保险政策的宣传、解释、执行和监督等工作。
第三条医保办应遵循公平、公正、公开、便民的原则，为参保人员提供优质高效的服务。
第四条医保办的工作内容包括医疗保险费用结算、医疗保险基金管理、医疗保险政策培训和宣传、医疗保险业务指导等。
二、医保办工作职责第五条医保办的工作职责主要包括：（一）认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
（二）努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和监督各科室及医务人员落实医保政策。
（三）制定医保管理规章制度，做好政策培训、宣传工作。
（四）制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实医保政策。
（五）负责医院医保工作的管理和服务，切实维护医患双方的利益，确保医保政策、制度规范顺利的实施。
（六）负责医保患者的门诊管理、住院管理、转院管理、药品管理等工作。
（七）负责医疗保险费用结算，确保医疗保险基金的安全、合理、有效使用。
（八）负责医疗保险基金的筹集、支付、结算和监督工作，确保基金的安全运行。
（九）负责医疗保险政策的培训和宣传，提高参保人员的政策知晓率。
（十）负责医疗保险业务指导，提高医疗保险服务质量。
三、医保办工作流程第六条医保办工作流程主要包括：（一）医疗保险费用结算流程：1. 医生根据患者病情，开具出院诊断书和费用清单。
2. 患者或家属持医疗保险卡和出院诊断书到医保办窗口办理费用结算。
3. 医保办工作人员根据费用清单和医疗保险政策，核算医疗保险基金应支付的费用。
4. 患者或家属持结算单到财务科办理支付手续。
5. 财务科将医疗保险基金支付的费用划拨给患者或家属。
（二）医疗保险基金管理流程：1. 医保办根据医疗保险政策，制定基金筹集、支付、结算和监督的相关规定。
医保办公室工作制度(5篇)
医保办公室工作制度一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《____社会保险法》、《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记。
以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。
二、负责医保政策、医保规定宣传，定期____科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。
三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。
四、参加医务处____每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。
五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。
六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。
七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。
八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，____指导科室开展地方参保病人的就医管理。
医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线减半：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____天的，以____天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报：参保病人门诊起报标准____元，发生医疗费累计____元以内，可报____%，超过____元至____万元部分，在即可报____%，退休可报____%，____周岁以上人员可报____%；____元万以上部分，以上人员均可报____%(三)特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线为：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____元的，以____天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报：成年人、未成年人普通门诊首次参保结报____%，连续参保结报____%。
医院医保办工作制度范本(三篇)
医院医保办工作制度范本第一章总则第一条为了规范医院医保办的工作，保障医院医保事务的顺利进行，制定本工作制度。
第二条医院医保办是负责医院医保管理、医保政策解读和服务的职能部门。
第三条医院医保办的工作应遵循公平、公正、公开的原则，保障参保人员的权益。
第四条医院医保办工作的主要任务包括：参保人员登记管理、医保费用结算、政策宣传培训、医保监督检查等。
第二章参保人员登记管理第五条医院医保办负责参保人员登记和管理工作。
第六条参保人员登记包括新参保人员登记和已参保人员信息更新。
第七条参保人员登记应提供真实、准确的个人身份和医保相关信息。
第八条参保人员登记时应提交以下相关资料：身份证明、家庭户口本、医疗保险个人账户本、医疗费用支付凭证等。
第九条医院医保办应及时核实参保人员登记信息的真实性和准确性。
第十条医院医保办应定期更新和维护参保人员的相关信息。
第三章医保费用结算第十一条医院医保办负责医保费用的结算工作。
第十二条医院医保办应根据参保人员的医疗费用情况，按规定程序完成费用结算。
第十三条参保人员可通过医保卡、电子凭证等方式进行费用结算。
第十四条医院医保办应及时审核费用结算申请，保障参保人员的合法权益。
第十五条医院医保办应与相关部门保持密切合作，确保医疗服务和费用结算的顺利进行。
第四章政策宣传培训第十六条医院医保办应及时宣传和解读医保政策，并向参保人员提供相关政策咨询服务。
第十七条医院医保办应定期组织参保人员医保政策培训，提高参保人员对医保政策的认知和理解。
第十八条医院医保办应制作医保政策宣传资料，发布医保政策宣传信息。
第五章医保监督检查第十九条医院医保办应按照有关规定，定期开展医保监督检查工作。
第二十条医院医保办应依法查处违反医保政策的行为，并按规定处理相关责任人员。
第二十一条医院医保办应建立健全医保监督投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议。
第二十二条医院医保办应定期向上级主管部门报告工作情况和问题，接受监督。
现代医院医保办管理制度
一、总则第一条为规范我院医疗保险工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据国家及地方医疗保险政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保办全体工作人员及相关部门。
第三条本制度旨在加强医保办内部管理，确保医疗保险工作的正常运行，提高医疗保险服务质量和效率。
二、医保办职责第四条负责贯彻落实国家及地方医疗保险政策法规，制定我院医疗保险管理制度和实施细则。
第五条负责参保人员医保登记、备案、信息变更、待遇审核、费用结算等工作。
第六条负责医疗保险政策宣传、培训、咨询、投诉处理等工作。
第七条负责与医保部门、医疗机构、药品供应商等相关部门的沟通协调。
第八条负责医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
三、医保办组织架构第九条我院医保办设主任一名，副主任一名，工作人员若干名。
第十条医保办主任负责医保办全面工作，副主任协助主任工作。
第十一条医保办工作人员按照职责分工，各司其职，确保医疗保险工作高效、有序进行。
四、医保办工作流程第十二条参保人员医保登记：参保人员需提供相关材料，医保办进行审核，符合条件的予以登记。
第十三条参保人员备案：参保人员住院、转院、异地就医等，需在医保办备案。
第十四条参保人员信息变更：参保人员基本信息变更，需在医保办进行变更。
第十五条参保人员待遇审核：参保人员享受医疗保险待遇，需经医保办审核。
第十六条参保人员费用结算：参保人员住院、购药等费用，由医保办进行结算。
第十七条医疗保险政策宣传、培训、咨询：医保办定期开展政策宣传、培训、咨询活动，提高参保人员对医疗保险政策的了解。
第十八条投诉处理：参保人员对医疗保险工作有投诉，医保办应及时调查处理，维护参保人员合法权益。
五、医保办监督检查第十九条医保办定期对医疗保险政策落实情况进行监督检查，发现问题及时整改。
第二十条医保办对医疗保险工作不力、违规操作等行为，依法依规进行处理。
六、附则第二十一条本制度自发布之日起实施，由我院医保办负责解释。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、组织机构二、工作职责1.处理医疗保险相关事务。
负责办理医保卡的启用、发放、注销等手续；负责核对就诊费用，并结算医保报销；负责处理报销申请，审核与受理报销资料。
2.参与政策制定。
负责收集、整理医疗保险相关政策、文件和法规，了解最新的医疗保险政策要求，并参与相关政策的制定和修订。
3.管理统计工作。
负责医保数据的录入、整理和统计工作，提供各种医保数据报表以及统计分析报告，为上级部门提供决策依据。
4.开展宣传活动。
负责制定和实施医疗保险宣传计划，组织医疗保险知识培训，提高医院内外人员对医疗保险政策的了解和认知。
5.处理纠纷和投诉。
负责处理医疗保险相关的纠纷和投诉，及时解决保险参保人的问题，维护医保利益。
6.协调合作关系。
负责与社保局、医保中心、医保清算中心等相关机构进行沟通、协调和合作，保证医院与之间的信息畅通，并及时反馈和解决问题。
三、工作流程1.在医保办内部，首先要制定明确的工作计划，根据工作计划，分配任务给相应的人员，并确保任务的完成质量和进度。
2.接收并核对医院提交的医疗保险相关资料，如费用清单、报销申请等，进行审核，并及时通知医院和患者审核结果。
3.对于报销申请审核通过的，进行结算和报销工作，将报销款项及时返还给患者或医院。
4.对于报销申请审核不通过的，及时向患者或医院解释原因，并指导其有关处理。
5.定期向上级部门报送医疗保险相关数据报表、统计分析报告等，提供决策支持。
6.及时处理患者和医院的投诉和纠纷，确保医疗保险工作的公平、公正和透明。
四、工作要求1.熟悉相关法律法规和政策，具备良好的政策解读和应用能力。
2.具备良好的沟通协调能力，与各相关部门和机构之间能够及时高效地沟通和协作。
3.具备良好的数据分析和处理能力，熟练掌握办公软件操作，并能熟练运用相关统计软件对数据进行分析。
4.具备较强的责任心和执行力，工作认真细致，保证工作质量和进度。
5.具备良好的团队合作和协作能力，能够积极主动地与同事协作，共同完成工作任务。
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医院医保办工作制度
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。
自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。
绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医
疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。
严禁修改数据库中的索引和触发器。
5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。