结核病诊疗指南

结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。

结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童 )的常见病及多发病。

儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。

(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。

临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X 线检查和 PPD 试验。

【病史要点】1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。

患儿年龄越小，接触史愈重要。

卡介苗接种史。

近期有无麻疹、百日咳等传染病史。

2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。

发热者注意热程、热型。

3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。

【体检要点】1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。

2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。

支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。

【辅助检查】1．PPD 试验PPD 试验呈阳性或强阳性。

2．胸部 X 线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。

胸部 CT 示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。

3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。

4．血沉增快。

【诊断要点及鉴别诊断】1.诊断要点1)流行病学资料结核接触史，卡介苗接种史。

2)临床表现有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。

但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难，还需借助辅助检查。

3)辅助检查PPD 试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依据。

2.鉴别诊断1)纵隔恶性淋巴瘤多见于4岁以上儿童，病情进展快，进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、消瘦、贫血、恶病质；胸片有纵隔淋巴结肿大，侵犯骨髓者，骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。

2)百日咳【病情观察及随访要点】1．治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑的改变。

2．复查血沉、胸部X 线、病原学检查。

【治疗】1．一般治疗避免与患开放性肺结核的病人接触，卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。

2．抗结核治疗1)无明显症状的原发型肺结核方案：INH + RFP和(或 ) EMB，疗程：INH 1 年， RFP 6～ 9月， EMB 3 ～6月。

2)活动性原发型肺结核方案：INH + RFP + PZA + SM，疗程： INH 1 ～ 1.5年，RFP 9月， PZA 6 月， SM 3 月。

【预防】1．结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措施。

2．卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。

3．对密切接触家庭内开放性肺结核者、 3 岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者、结核菌素试验强阳性者或结核菌素试验新近由阴性转为阳性者进行预防性化疗。

(二)结核性脑膜炎【概述】结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发型肺结核恶化的结果。

常在原发结核感染后 1 年以内发生，尤其在初染结核3~6 个月最易发生结脑。

多见于3岁以内婴幼儿。

本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。

脑实质与脑血管也常受累。

故结脑的临床征候除结核中毒症状外，尚有神经系统受损表现，包括脑膜刺激征，颅神经损害征，颅内高压征、脑实质破坏征、脊髓功能障碍等。

临床过程分为早中晚三期，每期1～ 2 周。

早期诊断、早期治疗，绝大多数病儿是可以治愈的，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高。

【病史要点】1．询问起病及进展情况。

2．仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。

3．有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加重情况，年幼儿有无突然尖叫、啼哭、皱眉不安；呕吐次数、性质，与进食的关系。

有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的关系。

4．院外诊断、治疗情况。

【体检要点】1．神经系统体征：包括颅内高压征、意识障碍的程度、脑膜刺激征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊乱表现，有无肢体活动障碍。

2．有无呼吸循环衰竭表现。

【辅助检查】1．脑脊液检查脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅助检查和诊断依据，早期结脑即有改变，中期变化明显。

典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃状或似清非清，WBC 多为 (50～500)×106 /L ，分类以单个核细胞为主。

糖及氯化物降低而蛋白增高。

取脑脊液静置 12～ 24 小时后出现蛛网状薄膜进行抗酸染色，易找到抗酸杆菌。

2．PPD 试验多呈阳性，晚期可转阴。

3．胸部 X 线检查或胸部CT发现肺部结核有助于诊断。

4．头颅CT 扫描或磁共振 (MRI)结脑患儿CT 、MRI 的征象没有特异性，但有规律性。

可以表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象，这些征象对结脑的诊断有帮助。

【诊断要点及鉴别诊断】1.诊断要点1)流行病学资料结核接触史、卡介苗接种史、近期急性传染病史、既往结核病史。

2)多起病缓慢，逐渐进展。

3)临床表现早期：性格改变和结核中毒症状；中期：神经系统表现明显(如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内高压表现，脑膜刺激征、颅神经麻痹等表现)；晚期：极度衰竭、昏迷、顽固性惊厥、水、盐代谢紊乱。

4)辅助检查脑脊液检查，PPD试验，胸部X 线或胸部CT ，头颅 CT 扫描或磁共振 (MRI) 。

2.鉴别诊断1)化脓性脑膜炎①起病急、病程短、发展快；②有明显的感染中毒症状；③迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；④其病变主要在脑顶部，颅神经损害少见；⑤常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；⑥脑脊液检查：外观浑浊、细胞数＞ 1000×106 / L ，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。

2)隐球菌脑膜炎①起病较结脑更缓慢，病程更长；②有不规则的发烧，而全身中毒症状不重；③颅内高压症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行；④视力障碍(主要表现为视力减退)及视神经乳头水肿较常见；⑤多有长期使用广谱抗生素及(或 )免疫抑制剂史；⑥脑脊液检查：脑脊液墨汁染色找到隐球菌或真菌培养出隐球菌。

【病情观察及随访要点】1．随访发育、营养状态及体重等全身情况。

是否出现脱水、酸中毒、电解质紊乱及其纠正情况。

2．观察抗结核治疗效果。

重点记录治疗后体温、神志、惊厥、颅内高压征、脑膜刺激征等各项表现的改善。

注意前囟、颅缝变化。

3．重症患儿应密切观察呼吸节律、频率及深浅，脉搏强弱、节律，瞳孔大小、对光反射。

4．随访各种后遗症及其治疗效果，包括意识障碍、失明、失语、颅神经麻痹或肢体瘫痪、脑积水等。

5．随时防治褥疮发生及继发感染。

6．观察有无抗结核药物及糖皮质激素副作用。

7．酌情复查脑脊液及其他辅助检查以确定疗效，指导治疗。

【治疗】1．一般治疗卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充，昏迷病人可用鼻饲。

细心护理，防治眼、皮肤、肺部、泌尿道并发症。

2．抗结核治疗四联抗结核，分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，总疗程： INH 18~24 月(1.5～ 2年 )，RFP 9月，PZA6月， SM 3月。

3.糖皮质激素有降低颅内压，减轻结核中毒症状，减少纤维素渗出及减少粘连、从而减轻或防止脑积水的发生。

在开始抗结核治疗的同时常规使用。

地塞米松0.25～0.5mg/(kg 次·) 或强的松 1～ 2mg/(kg ·d)，疗程： 2～ 3个月 (8～12周 )。

4．鞘内注射患儿有椎管阻塞时 (脑脊液蛋白量≥ 3.0g/L 以上 )，可以采用鞘内注射， INH25 ～50mg/ 次；地塞米松 0.5～1mg/次，每日一次， 1～ 2周为一疗程，或隔日一次，2～ 4周为一疗程。

5．降低颅内压脱水剂(20%甘露醇、甘油果糖)；利尿剂(速尿 )。

6．对症治疗止惊、退热、纠正水电解质紊乱。

【预防】见原发型肺结核。