身份识别查对制度持续改进记录表 2
改善项目---(护理部)落实《身份识别制度》持续改进案例汇报ppt模板
对策实施 （患者身份识别制度执行流程）
开始 制定制度 组织学习 严格执行查对制度，准确识别患者身份 执行各项治疗护理前
至少同时使用、姓名 、床号、年龄三种方
法确定患者身份
查看患者腕 带标识信息
腕带信息准确、字迹清晰、松紧适宜
查看床头卡 标识信息
确保正确的患者实施正确的操作
是
流程结束
询问患者或 家属患者姓
2
组织学习：
施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度
内容、流程，确保人人过关。
3
科室督导：
护士长每天进行患者身份识别指导。
4
二级督导
5
分析反馈：
6
效果确认：
护理部深入临床进行督促、检查、指导。
督查结果在当月绩效中予以体现。
1.、经效果确认为有效对策 2、将质量考核结果放入绩效考核表中 3、列入标准化内容
责任护士每日查看患者腕带 佩戴的情况。
护士长、科室质控小组加强 现场指导、检查。
护理部不定期地抽查，掌握 身份识别的实施效。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 具体负责人
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行 护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别 流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
3、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士 长会议上反馈。
对策处理： 1、经效果确认为有效对策。 2、将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内。
对策效果确认：全院交接制度执行力从82%提升至 99%
PDCA护理质量持续改进记录表格
儿科护理质量安全连续改良记录表管理工具： PDCA循环实行时间：2015年 12月 8 日项目提升患者身份辨别率检测项目输液治疗发生患者身份辨别错误预期目标患者身份辨别正确率零缺点检测结果2015 年出现 2 例因输液发生患者身份辨别错误1、 2015 年 12 月 7 日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未实时改正床头卡信息及问题表达输液单信息，护士在进行操作前也未仔细核对，致使身份辨别错误。
问题的原由剖析：（用鱼骨图追原由）护理人员要素管理要素安全意识淡漠工作量大，想急于达成工作未养成操作前后核对的习惯加床病人多，换床频繁未接制度、流程欠完美受培缺少平时监察人员不足，责训任制护理落实缺少培训差儿科患儿沟通阻碍晨间为输液高峰时段，工作量大家眷敦促赶快达成输液患儿抓扯腕带，使腕带易丢掉环境要素患者要素能否睁开检查与改良√睁开 PDCA检查与改良□偶发性异样，不需检查计划（Plan ）1、患者身份辨别正确率零缺点1、健全患者身份辨别制度及流程，实行（ Do）增强患者身份辨别制度的监察检查。
2、增强安全意识，提升护理人员责任心，按期对护士进行患者身份辨别专项培训，并按期抽查患者身份识其他有关知识，敦促其严格按照工作制度和操作流程。
3、实时补全患者的床头卡及腕带信息，防备因转床过程中产生信息不正确或发生杂乱而惹起医疗纠葛。
4、增强患者宣教，获得患者的主动配合，邀请患者及家眷一同参加身份辨别制度的履行和护理安全的管理。
总结、再优化(Act)检查 Check)1、不按期对患者身份辨别进行督察，发现问题实时反应。
护理质量持续改进督导表
6.1.2.2各班有交接清点,并签名
1
6.1.3毒麻药定数定位，基数明确
1
6.1.4毒麻药无过期、变质
3
6.1.5有使用登记（药品批号、麻方与登记、空安瓿相符）、剩余药品有销毁记录（双签字）
1
6.2高危药管理与使用（2分）
6.2.1高危药品、高浓度电解质等单独存放
1
6.2.2标识清楚
1
7
手术室（10分）
1
3
护理
安全（15分）
3.1
护理安全（不良）事件管理（5分）
3.1.1有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及护士主动上报的激励机制
3.1.1.1有制度
1
3.1.1.2有激励机制
1
3.1.2发生护理安全（不良）事件后能够及时上报管理部门（注：若全年无报告不得分！）
2
3.1.3有根据发生护理安全（不良）事件进行相关记录、整改工作（注：若全年无报告此项不得分！）
1
8.2.4建立科室绩效分配帐册
1.3
被检查者签字：
1
2.2.4提出的整改措施能够落实，并且有评价
1
2.3.2科室落实执行医院护理文件书写规范
2.3.2.1体温单绘制各项生命体征及时准确
1
2.3.2.2医嘱单字迹清楚，不得涂改
1
2.3.2.3医嘱执行单标注执行时间、核对人、执行人签字
1
2.3.2.4护理记录及时、客观、准确
1
2.3.2.5开展ADL量表、压疮评估表、跌倒坠床评估表等量化表格评估工作
1
4.3.2配件齐全，合理放置
1.5
4.3.3护理人员会使用负压吸引器
0.5
4.4
腕带识别制度检查、小结、反馈、持续改进措施的记录
日期
2016年12月30日
检查发现问题
检查发现腕带标识字迹模糊，信息不全，影响病人信息核对。核对出来的信息与患者的真实信息有出入。
小结、反馈
“腕带”制度落实不彻底，“腕带”上面患者信息不全面，患者信息量太大，没有办法写完整，信息应该包括:姓名、性别、科室、一卡通号、身份证号、诊断手术名称、手术部位、主治医师等信息，没有真正起到“腕带”识别患者身份的作用。
持续改进措施
经过会议讨论，采用条码信息代替手写信息，识别患者身份的方法，病人在住院处付款好就打印一份条码腕带，到病房、手术室等重点科室，通过扫条码的方佳媚
功能检查科室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
功能检查科室（B超、心电图、脑电图、核医学、营养室等）
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
手术室重点患者身份识别制度
手术室重点患者身份识别制度第一篇：手术室重点患者身份识别制度手术室重点患者身份识别制度1、对重点患者，如产妇、新生儿、危重、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间有明确患者的身份识别腕带。
2、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
3、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄，手术室护士核对后方可接入手术间。
4、严格执行查对制度，准确识别患者身份在实施任何介入或有创诊疗活动前，必须严格执行患者身份识别查对制度，实施者实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
手术室重点患者身份识别流程对重点患者，如产妇、新生儿、危重、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间有明确患者的身份识别腕带→在手术病人转运交接中手术室护士和工人实施者实行双向核对核对腕带后方可接入手术间→无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名→实施者在实施任何介入或有创诊疗活动前，即要求患者自行说出本人姓名，亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
第二篇：手术室患者身份识别制度及措施手术室患者身份识别制度及措施1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进入手术室后的各项护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、住院号三种方法确认患者身份2、所有患者均佩戴“腕带”标识，认真核对“腕带”上的信息（姓名、住院号、科室、性别、年龄、药物阳性），准确确认患者身份核对由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方进行。
3、准确确认手术患者交接记录单中的各项内容并签字。
4、对于身份不明（如意识不清、语言交流障碍及昏迷）患者的身份核对，由护士按患者家属所提供的信息与者病历核对，准确确认患者身份。
2019上患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
检查日期：2019年6月23日 检查人：杨琴
存
在
问
题
1、个别患者腕带字迹不清，难以辨认。
2.个别护士患者住院时未采取双人核对。
3. 个别护士采用直接式提问。
4.手术安全核查未发现问题。
原
因
分
析
1、工作人员少，字迹潦草。
2、对相关人员批评教育，加强责任心。
3、护士工作时间长，病区患者少，任为不会出现差错。人，要求限期整改。
2、对责任人进行相关培训，科内通报。
3、加强督查。
整
改
后
评
价
涉及的人员经过再次检查已整改。
督导者：杨琴2019年7月1日
腕带识别制度检查、小结、反馈、持续改进措施的记录
日期
2016 年 12 月 30 日
检查发现问题
检查发现腕带标识字迹模糊，信息不全，影响病人、反馈
“腕带”制度落实不彻底，“腕带”上面患者信息不全面，患者信息量太大，没有办法写完整，信息应该包括:姓名、性别、科室、一卡通号、身份证号、诊断手术名称、手术部位、主治医师等信息，没有真正起到“腕带”识别患者身份的作用。
持续改进措施
经过会议讨论，采用条码信息代替手写信息，识别患者身份的方法，病人在住院处付款好就打印一份条码腕带，到病房、手术室等重点科室，通过扫条码的方式的识别出患者的信息， 再经过逐步核对。
签名
沈佳媚
患者身份识别制度
患者身份识别制度病人身份识别制度一、住院病人身份识别制度1.确认住院病人身份的唯一标识是：住院号；所有住院病人均应按要求佩戴腕带，腕带信息包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断等。
2.护士为病人进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须严格执行查对制度，认真核对病人身份，至少同时使用式，如床号、姓名、住院号等，禁止以房间号或床号作为识别的唯一依据。
3.当同病区出现同名病人时，应在治疗单上作警示标识，将床号、姓名、出生日期、住院号作为病人的身份识别依据。
4.对暂时无法识别身份的病人如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将住院号、姓名（临时命名）作为腕带信息，用于病人身份识别。
5.病人在进行检验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核对病人腕带上的信息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对，以确保病人身份正确。
6.若腕带损坏时，应及时更换，并向病人做好宣教，以取得配合。
7.鼓励病人参与身份识别的所有阶段，使其了解病人身份识别错误带来的风险，及时表达对安全及潜在错误的关心，询问对其治疗的正确性。
8.将病人身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培训计划，定期督查落实，持续改进工作。
二、门急诊病人身份辨认制度1.确认门诊病人身份的唯一标识是：就诊卡号。
2.门、急诊病人由病人或家属提供病人信息，病人或家属自己书写病历眉栏信息，以保证病人信息的准确性。
3.急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴腕带。
4.腕带应清晰填写病人姓名、性别、年龄、门诊号等信息，字迹清晰、工整。
5.对暂时没法辨认身份的病人如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将就诊卡卡号、姓名（临时命名）作为腕带信息，用于病人身份辨认。
6.需手术或住院的病人，由接诊医师联系手术室或病房，由急诊护士和接诊医生核对病人信息，最少2种识别方式，如病人姓名、性别、年龄、就诊卡号等，并在《病人转科交接登记本》上签名。
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身份识别、查对制度监管自查及持续改进记录表
2017年2月 科室：产科
1、检查内容：使用腕带识别身份的患者有哪些
2、预期目标：每一位医护人员都能正确了解到腕带识别的患者类别
3、检查结果
存在缺陷：1、在重症监护室和产房的患者不能正确使用腕带识别身份。
2、刚出世的新生儿交给患者家属时不能同时用腕带识别身份
4、原因分析：
1、个别人员认为监护室及产房相对封闭，不会混淆患者身份。
2、个别医护人员责任心差，只简单与患者核家属核对新生Biblioteka 身份。5、改进措施PDCA
计划（Plan）
将腕带识别患者身份的形式深入到每一位患者及新生儿身上
实施（Do）
监督并落实腕带身份识别、查对制度的执行力度
总结、再优化（Action）
腕带身份识别、查对制度已经很好的落实在医疗工作中。
检查(Check)
护士长产长定期检查护士对腕带身份识别、查对制度落实执行力度
改进后效果评价：
通过多次检查，医护人员对腕带身份识别、查对制度的落实执行程度明显提高
科主任签字：