鲁东医院信息登记表
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
医院门诊就诊登记册
医院门诊就诊登记册目的本文档旨在介绍医院门诊就诊登记册的使用方法及其重要性，以确保医院门诊部门的工作顺利进行。
简介医院门诊就诊登记册是一种记录患者门诊就诊情况的工具，主要包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室等内容。
它有助于门诊部门管理患者流程、提高工作效率、保障患者安全。
使用方法1. 登记册的开启：每天工作开始前，清空前一天的登记册内容，确保每天都是全新的登记表格。
2. 患者信息录入：患者填写登记表格时，工作人员需核实患者身份信息，并按照要求填写患者信息。
包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等。
3. 就诊科室记录：记录患者就诊的科室信息，如内科、外科、妇产科等。
4. 时间记录：记录患者就诊的具体时间，包括就诊开始时间和结束时间。
5. 登记册保管：确保登记册的安全保管，避免泄露患者隐私信息。
6. 信息汇总：每天结束时，将当天的登记表格进行整理，例如按时间排序、按科室分类等，以便后续统计和分析。
重要性优化门诊流程医院门诊部门常面临大量患者的挤压，登记册可帮助工作人员更好地掌握患者信息，合理安排就诊顺序，有效提升就诊效率。
数据统计和分析通过登记册的记录，门诊部门可进行数据分析，了解每个科室的就诊人数和需求趋势，优化资源分配，提供更好的医疗服务。
追溯患者来访记录如有需要，门诊部门可根据登记册的记录追溯患者的来访记录，方便医疗人员对病情进行跟踪观察，提供连续的医疗服务。
法律合规要求登记册的使用有助于遵守相关隐私保护法律，确保患者信息的安全和保密性。
总结医院门诊就诊登记册在医疗服务中起到重要的作用。
合理使用和管理登记册能够优化就诊流程、提供更好的医疗服务，并保障患者信息的安全和隐私。
门诊部门应注重登记册的使用，确保其按要求执行，并定期进行数据统计和分析以不断完善服务。
骨科患者基本信息登记表
受伤地点：是否到医院就诊：
受伤过程：
受伤性质：（可划构）个人受伤在单位受伤车祸伤打架受伤其他：
请确认以上信息准确无误！
患者或家属签名医师签名日期年月
传染病：无/有肝炎、梅毒、艾滋病、淋病、结核、布氏杆菌病、其他：
慢性病：无/有冠心病、糖尿病、心梗、肺心病、心律失常、慢支肺气肿、消化道溃疡、癌症、类风湿、脑梗、脑出血、其他疾病：
手术史：无/有做过手术，手术名称:
药物使用情况：无/有阿司匹林、利血平、其他:
过敏史：无/有食物、药物、其他:
三、外伤史
石嘴山市第一人民医院
患者基本信息登记及病史登记表
（由患者或家属负责填写；ห้องสมุดไป่ตู้提供真实、准确信息及病史资料！）
一、基本信息
姓名（请与身份证一致）：
性别：男/女
民族：
籍贯：
出生地：
婚姻：未/已/离/丧
职业：
出生年月：
居民身份证号：
工作单位：
工作单位电话：
现家庭住址：
家庭住址电话：
本人手机：
家属手机：
二、病史信息(可打钩)
医疗机构卫生专业技术人员(医技)技术档案季度登记表
科室： 姓名： 职称：
年月
1.劳动纪律（次数）
2.医德医风（次数）
3.工作量
4.技术扩展
5.工作效率
6.设备、物资运用维护
7.各类登记
8.缺陷管理
好
迟到
早退
旷工
言语仪表
好
投诉、非医疗因素纠纷
表扬信、锦旗等
拒收红包
从事单一技术工作
从事两项技术工作
从事三项及以上技术工作
新开展业务技术
创新业务技术
差
一般
良好
优秀
差
一般
良好
优秀
差
一般
良好
优秀
核心制度执行
诊断及报告
责任事故
技术事故
院感
其他
1
2
3
合计
年月
9.教学工作 （次或人次）
10.社会 工作（次数
11.继续教育（次数）
12.学术研讨及会议、学习（次数）
13.论文发表（篇数）
14.科研
15.外出培训、进修
16、各类表彰
17、各项考试、考核成绩
授课
带习
义诊
政府指令性任务
院级
省级以上
学分
科级
院级
市级
省级
国家级
省级
国家级
核心期刊
SCI
院内
市局级以上
时间、地点、内容
时间、级别、内容
内容、习生
进修生
见习人员
师带徒
1
2
3
合计
科室主任签字：
医疗辐射安全登记表模板
医疗辐射安全登记表模板以下是一个医疗辐射安全登记表的简单模板：
医疗辐射安全登记表
日期：
医疗机构名称：
医疗设备名称：
设备使用人姓名：
设备使用人职务：
设备操作人姓名：
设备操作人职务：
辐射防护措施是否到位：
是否进行了辐射防护培训：
是否有辐射安全手册：
设备是否经过定期的检测和校准：
设备操作人是否持有合法的辐射工作许可证：设备操作人是否定期参加辐射安全培训：
请在以下栏目中填写是或否来回答以上问题：
1. 辐射防护措施：是 / 否
2. 辐射防护培训：是 / 否
3. 辐射安全手册：是 / 否
4. 设备检测和校准：是 / 否
5. 辐射工作许可证：是 / 否
6. 辐射安全培训：是 / 否
备注（如有其他需要补充的信息，请在此处填写）：
请确保填写内容真实准确，并保留此登记表作为证据和记录。
签字：
日期：。
山东省医疗机构设置所表格大全
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：
11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：
a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）
e、其他（股份制、股份合作制）
29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
医院基础信息收集表
填表人：
填表日期：
病床周转时间 （天）
30 30-40
30 30 30 15 90 90 90 90 10 15 10 8-9 8-15 25-30 6-7 7-14 10
日均门诊量 （人）
15 20 15 13 10 70-80 30-40 30-40 30-40 30-40 15
是否已开 发
30 10 15-20 8-20 40-60 10-15 25-40
表格1：
医院基础信息收集表
医院名称 合计
医院级 别和类
型
年药品收入 (万元）
三级甲 等
3653.089
Hale Waihona Puke 科室（医院在设的所有科 室）
精神 1 精神 2 精神 3 精神 4 精神 5 情绪 心身 心境郁 老年科 1 老年科 2 老年科 3 老年科 4 内分泌 神内 血液 呼吸 心内科
消化 外1 肛肠 外2 心胸
已开发科室在销品种
百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠 百乐眠
蓝芩 胃苏 氯沙坦钾 胃苏
蓝芩 转化糖
转化糖
备注：1、本表格由各办事处主任配合业务员一起填写；2、所填数据必须真实有效，不得弄虚作假；3、请于2017年1月22号前上 报本表格数据；4、数据填报后由各省公司负责汇总并上报局办；5、未能准确及时上报数据的，将列入办事处主任考核。
骨科 儿科 神外 泌尿 妇产科 急诊 观察床位
床位数
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 40 40 40 50 50 50 50 50 50 20
日均住院数 （人）
100 100 100 90 90 80 100-110 100 90-100 90-100 15-20 20-25 30-45 20-40 25-50 25-45 40-60 20-35 15-40
门诊定点医疗机构信息登记表研究
附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
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鲁东医院信息登记表一、一般资料
二、教育及培训进修经历
三、工作简历
四、职称情况
五、学术任职
六、家庭情况
七、论文、课题及技术、业务专长
八、其他需要说明的情况
九、应聘意向
声明：本登记表由本人本着诚实信用的原则填写并确保其正确性、真实性。
本人授权医院对与此表中有关信息进行彻底的调查，调查方式包括但不限于查阅本人各种证明材料以及向第三人做访谈，调查范围包括但不限于本人原来的单位、家庭成员、业务联系人以及其它与我熟悉的人。
若本登记表中资料有任何虚假和隐瞒，本人愿意承担相关法律责任。
签名：
说明：此应聘登记表仅为本医院所用，我院将按国家相关法律法规，保护应聘人员隐私，妥善保管应聘资料，若未被录用，将销毁相关应聘资料。