用人单位一次性工伤医疗补助金申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工伤保险经办机构
意见
经审核，根据新修订《工伤保险条例》、《西安市工伤保险实施办法》的相关规定，同意支付级伤残一次性工伤医疗补助金，共计元。
经办人： 负责人： 年 月 日
备注
填表说明：
1、工伤职工申请一次性工伤医疗补助金，应由原用人单位为工伤者终止劳动合同的证明。
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工
伤
职
工
基
本
情
况
姓 名
参保时间
工伤类别
性 别
工 伤
发生时间
伤残等级
出生年月
工 伤
认定时间
距法定退休年龄的年限
身份证号
解除劳动
关系时间
解除劳动关系时上年度我市在岗职工平均工资
单位名称
单位编码
解除劳动关系的具体情况
□ 工伤职工本人自愿解除劳动关系；
□ 用人单位依据《劳动法》第二十五条规定解除劳动关系的；
□劳动合同期满终止劳动关系的。
（符合以上情况之一的在□里打“√”）
工伤职工与用人单位解除劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金后，工伤职工与用人单位、工伤保险经办机构的工伤保险关系终止。
工伤职工确认以上事实是否属实
申报人： 年 月 日
（工伤职工）
工伤职工所在单位意见
2、本表一式二份，用人单位、工伤保险管理科各一份。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
广州工伤保险待遇申请表
广州市工伤保险待遇申请表工伤事故所在单位(盖章) 是否建筑企业：是□否□个人基本信息工伤(亡)人员姓名个人编号身份证号码工伤发生时间家庭联系地址邮政编码家庭联系电话移动电话待遇支付信息待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码待遇发放支付方式□对私支付（支付至个人账户）□对公支付（支付至单位账户）个人开户银行（对私支付填写）个人银行账号（对私支付填写）单位信息工伤事故所在单位名称单位编号单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码其他工伤认定书文号工伤确认结论□是□否鉴定结论书文号劳动能力鉴定结论（等级）五至十级工伤人员是否保留劳动关系是□否□护理等级解除劳动合同时间工伤食宿交通费核算是□否□一至四级待遇申领方式选择方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。
本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废___级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第___种方式领取本人的工伤保险待遇。
方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
工伤职工本人签名：申请日期：年月日此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。
如为工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。
关于一至四级伤残待遇申领方式的说明方式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准与方式二第1点相同；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡），标准与方式二第2点相同；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
标准与方式二第3点相同；4、按照规定应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
北京市工伤待遇申请表
承诺
提供的材料和填报的内 容均真实，如有不实， 愿承担由此引起的相应 法律后果。
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行”和"委托 代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
真实身份号码 或其他证件号码 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项） 护理依赖程度鉴定级别 （工亡人员不填此项）
联系电话
委托代发银行账号
供养亲属信息
供养亲属身份证号 或其他证件号码
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号 联系电话
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间 工伤认定结论Fra bibliotek通知书编号伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项） 解除或终止劳动关系
日期/死亡日期 代发银行
供养亲属姓名
北京市工伤保险待遇申请表
用人单位信息
联系电话
工伤（工亡）人员信息
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)
一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
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一次性工伤医疗补助金审核表用人单位（盖章）
申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印
件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一
份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号
第二十六条职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次
性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：
（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位
解除或者终止劳动（聘用）关系的；
（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再
续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出
自愿解除劳动（聘用）合同的；
（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规
定解除劳动（聘用）关系的；
工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。