胸腔积液小讲课

水 往从 哪哪 里里 去 来
胸水的产生-----动态平衡
脏/壁层胸膜体循环毛细血管----->壁层胸膜淋巴管微孔 产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压 阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压
胸-液体漏出-----漏出液-----毛细血管压力升高 b.通透性-----液体渗出-----渗出液-----感染、肿瘤、结缔组织病 c.渗透压-----液体漏出-----漏出液-----白蛋白
既往史及个人史
自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗 吸烟20年，20支/天，无嗜酒
体查
体温：37.0℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg 咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音 心腹未见明显异常
胸水常规
2.李凡他试验 原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖 蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性 试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加2滴冰 醋酸。滴入1～2滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到50ml 刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项指标。渗出 液多为阳性。 意义：阳性提示渗出液
胸腔积液相关检查

1.胸水常规 2.胸水生化 3.胸水培养 4.胸水抗酸染色 5.胸水CEA
胸水常规
1.颜色、透明度 淡黄色-----漏出液（清亮） 草黄色-----结核性（少数可呈淡红色） 黄脓性-----化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸） 乳白色-----胸导管破裂 血红色-----常见于恶性肿瘤 巧克力色-----阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 黑色-----常见曲霉菌感染
胸腔镜结果
右侧脓胸
个人总结
1.确定是否有胸水及胸水是否能解释目前症状：临床表现+体征+影像 学证实 2.尽量抽胸水：（诊断+治疗） a.若初步考虑为漏出性（如双侧胸水、多浆膜腔积液、双下肢有浮肿 表现),仅抽水做化验，无需置，治疗原发病
b.若初步考虑为渗出液，且不能排除感染，尽早使用抗生素，量多时 可置管
肺部CT
2016-04-25（急诊）
2016-05-05（胸腔镜前）
2016-05-13（拔管前）
肺部CT
2016-04-25（急诊）
2016-05-05（胸腔镜前）
2016-05-13（拔管前）
肺部CT
2016-04-25（急诊）
2016-05-05（胸腔镜前）
2016-05-13（拔管前）
病例回顾
1.黄色，浑浊----2.李凡他（+）----3.细胞总数3360x10^6/L----4.ADA 20.5u/L-----
5.总蛋白48.9g/L---- 6.LDH853.7u/L---- 7.葡萄糖5.66mmol/L-----
病例回顾
1.黄色，浑浊-----结核、脓胸 脓胸：7票 2.李凡他（+）-----结核、脓胸、肿瘤 结核：6票 3.细胞总数3360x10^6/L-----结核、脓胸、肿瘤 肿瘤：6票 4.ADA 20.5u/L-----结核、脓胸、肿瘤 漏出液：1票 5.总蛋白48.9g/L-----结核、脓胸、肿瘤 6.LDH853.7u/L-----脓胸、肿瘤 7.葡萄糖5.66mmol/L-----结核、肿瘤、脓胸、漏出液
胸水生化

2.葡萄糖 a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多数渗出液 b.葡萄糖<3.35mmol/L-----脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液 c.葡萄糖<1.1mmol/L-----脓胸、类风关并发积液
胸水生化
LDH 反映胸膜炎症程度 a.化脓性胸水：LDH可>1000u/L，均值可达正常血清的30倍 b.恶性胸水：LDH约为血清的3.5倍
呼吸一区小讲课
急诊科住培 苏池
病例简介

谭新发，木工 51岁中年男性 背痛、气促1月余，加重半月 2016年4月29日入院
现病史
患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚 可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰， 患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未 测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示： WBC 16.6x10^9/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包 裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全 ”，予以“左氧氟 沙星 + 头孢他啶 ” 抗感染治疗后症状好转。 4月 23日来我院急诊，查血 常规： WBC 9.2x10^9/L ， N% 80.6% ，结核斑点试验 ESAT-6 25 ， CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。 以“胸腔积液查因 ”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大 小便正常，体重近1月减轻5kg。
胸腔积液常见病因

去路（壁层胸膜淋巴管重吸收）
阻塞 a.肿瘤阻塞 b.外伤所致阻塞 c.发育性淋巴管阻塞 -----渗出液
胸腔积液常见病因

损伤（管壁破裂）
a.胸导管破裂-----乳糜胸 b.胸主动脉瘤破裂-----血胸 c.食管破裂-----脓胸 -----渗出液
肺部CT
2016-04-25（急诊）
2016-05-05（胸腔镜前）
2016-05-13（拔管前）
病例特点
中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史 胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹 起病时血象高、抗感染治疗明显有效 全身症状不明显
胸膜疾病
定义：胸膜和胸膜腔 ----- 解剖结构和生理 功能异常 1.液体-----胸腔积液 2.气体-----气胸 3.固体-----胸膜腔内肿瘤
胸水常规

3.细胞总数 a.细胞总数<100x10^6/L-----漏出液-----以淋巴细胞及间皮细胞为主 b.细胞总数>500x10^6/L-----渗出液-----以白细胞为主 c.细胞总数>10x10^9/L-----脓胸、肺炎旁积液
胸水生化

1.ADA a.ADA>45U/L-----脓胸、肺炎旁积液 b.ADA>100U/L-----结核 肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可<20U/L
渗-----Light标准-----漏
1.胸水蛋白/血清蛋白>0.5 2.胸水LDH/血清LDH>0.6 3.胸水LDH>血清LDH正常上限的2/3 -----符合任意一条为渗出液，反之为漏出液
胸水CEA
1.胸水CEA>10-15ug/L或胸水/血清CEA比值>1-----提示恶性胸水 2. 胸水 CEA>20ug/L 及胸水 / 血清 CEA 比值 >1----- 诊断恶性胸水敏感性 及特异性高于90% 3.胸水CEA对腺癌尤其是分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所 致胸水诊断价值更高
血象
日期 WBC N% Hb
2016-04-18
2016-04-25 2016-04-29
16.6
9.2 9.55
79
80.6 75
138
117 118
炎性指标
CRP 43.7mg/L PCT <0.1ng/mL ESR 86mm/h
病原学检查
九项呼吸道：阴性 结核相关 结核全套-----阴性，PPD皮试-----阴性
个人总结
3.胸腔镜：1.病人一般情况尚可，能耐受胸腔镜，经病人及家属同意 2. 包裹性胸腔积液，胸穿无法抽液的 3.考虑肿瘤需病理标本的 4.全身反应较重脓胸可能性大的，需引流通畅 4.胸水化验虽不能作为诊断的金标准，但每一项都有他的鉴别意义， 能给临床医师一个大概的方向
T H A N K S


结核斑点试验-----ESAT-6 25，CFP-10 4
胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360x10^6/L 白细胞82x10^6/L，单核0.80，多核0.20
胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L，
LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L 胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌