胸腔积液的主要病因
胸腔积液的产生机制及治疗
胸腔积液胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。
胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Ple ural effusion，简称胸液）。
产生机制：胸腔积液健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。
胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。
壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2 O）。
体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。
胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。
病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症，产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
症状：积液量少于时症状多不明显；若超过，患者渐感胸闷。
积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
诊断影像诊断胸腔积液量～时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
呼吸困难的一大原因——胸腔积液
呼吸困难的一大原因——胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。
正常情况下脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起到润滑作用。
肺、胸膜和肺外疾病等都可导致胸膜腔内液体增多，形成胸腔积液。
胸腔积液是常见的内科问题，其病因复杂多样，临床主要有结核性胸膜炎所致胸腔积液、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液这三类，其中结核性胸膜炎引发的胸腔积液最为常见。
主要有以下临床表现：一、症状1.呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
积液较少时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，患者吸气时可有明显的胸痛，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失；中、大量胸腔积液时，患者可出现胸闷、气短，呼吸困难，心悸等症状。
2.不同程度的原发病症状。
结核性胸膜炎所致胸腔积液者可有低热、乏力等结核中毒症状；类肺炎性胸腔积液者常有发热、咳嗽、咳痰等症状；恶性胸腔积液者可伴有咯血、消瘦等症状；肝脓肿者多表现为发热和肝区疼痛；心力衰竭者有端坐呼吸等症状。
二、体征1.与积液量有关。
少量积液时，无明显体征，或可闻及胸膜摩擦音；中、大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
2.可伴有气管、纵隔向健侧移位。
3.肺外疾病引发的胸腔积液，多有原发病的体征。
三、诊断1.确定有无胸腔积液。
B超、胸部CT等检查可确定有无胸腔积液。
2.鉴别漏出液和渗出液。
诊断性穿刺可区别液体的性质。
漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固，粘蛋白试验为阴性；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固，粘蛋白试验为阳性。
另外，漏出液和渗出液还可从比重、PH、细胞总数、细胞分类等方面相鉴别。
3.寻找胸腔积液的病因。
渗出液多见于炎性疾病；漏出液多见于心、肝、肾等疾病；有些积液由多种机制参与，难以确切地划入漏出液或渗出液，多见于恶性胸腔积液。
四、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，必要时可行胸腔穿刺引流术。
胸腔积液
疾病名：胸腔积液英文名：pleural with effusion缩写：别名：pleural effussion；胸膜渗出；胸膜渗出液ICD号：J94.9分类：呼吸科概述：胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。
正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。
任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。
流行病学：胸腔积液是内科常见临床征象，其中恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%～30%，在成人胸腔积液中占38%～52%；且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤较少见，约5%。
病因：1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(P cap －P PI )－O(πcap －πPI )]。
F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，P cap 代表胸膜毛细血管静水压，P PI 代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap 代表毛细血管胶体渗透压，πpl 代表胸水中胶体渗透压。
胸膜和胸膜腔中均有形成胸H 2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H 2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H 2O的再吸收的因素。
正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH 20，胸膜内负压为5cmH 20。
壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH 20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH 20。
体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH 20。
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸外科知识点整理
胸外科知识点整理胸外科是医学领域中的一个重要分支，主要研究和治疗胸部疾病和胸部外伤。
以下是一些胸外科的知识点整理。
一、疾病分类1. 胸腔积液：胸腔积液是指胸腔内聚集的液体，可能是血液、脓液、淋巴液或其他体液。
常见的病因包括感染、肿瘤、心血管疾病等。
2. 胸腔脓肿：胸腔脓肿是指胸腔内形成的包脓性炎症。
常见病因包括肺部感染、胸部手术感染等。
3. 胸膜炎：胸膜炎是指胸膜发生的炎症反应，可由感染、结核、自身免疫等多种原因引起。
4. 胸腔肿瘤：胸腔肿瘤可以是原发性肿瘤或转移性肿瘤，包括肺癌、食管癌、胸膜间皮瘤等。
二、常见手术及治疗方法1. 胸腔镜手术：胸腔镜手术是一种微创手术技术，通过小切口插入胸腔镜来进行手术。
它可以用于肺部肿瘤切除、胸膜脱层修复等手术。
2. 胸腔闭式引流：胸腔闭式引流是一种治疗胸腔积液的方法，通过胸腔引流管将积液引流出来，以减轻胸腔内的压力。
3. 肺叶切除术：肺叶切除术是指将患有肺部疾病的肺叶切除的手术。
常见适应症包括肺癌、肺结核等。
4. 胸膜腔镜手术：胸膜腔镜手术是一种治疗胸腔脓肿或胸膜肿瘤的方法，通过小切口插入胸膜腔镜进行手术。
三、诊断方法1. X线检查：X线检查是最常用的胸部影像学检查方法，可以用于观察肺部病变、胸腔积液、胸膜增厚等情况。
2. CT扫描：CT扫描可以提供更详细的胸部图像，对肿瘤、结核、胸腔积液等疾病的诊断有较高的准确性。
3. 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查可以通过口腔或鼻腔插入纤维支气管镜，直接观察气管和支气管的情况，对肺部病变进行诊断。
四、术后护理1. 术后疼痛管理：术后胸部疼痛是常见的问题，可以通过镇痛药物的使用和物理治疗来缓解疼痛。
2. 呼吸康复训练：术后呼吸康复训练可以帮助患者恢复肺功能，避免并发症的发生。
3. 密切观察：术后密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
五、预防措施1. 合理使用抗生素：胸部感染是胸外科手术常见的并发症，合理使用抗生素可以预防和控制感染的发生。
胸腔积液
胸腔积液x线影像学上的定量
1
少量积液：第4前肋骨以下
2
中量积液：第4前肋水平至第2前肋水平
3
大量积液：第2前肋水平
胸腔积液X线表现
少量
中量
大量
胸腔积液CT定量（目测估计）
1
少量积液：后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液性密度影
2
中量积液：后胸壁内侧新月形，弧线向后内侧凹陷。
3
大量积液：整个胸腔液性密度影填充，肺组织明显受压。
渗出液 1、结核 2、肿瘤 3、肺炎（肺 炎旁积液） 4、肺栓塞 5、结缔组织 疾病 6、病毒感染
漏出液 1、心功能不全 2、肾功能不全 3、肝硬化 4、低蛋白血症 5、上腔静脉阻 塞综合征 6、Meigs综合 征
”
”
游离性
包裹性
叶间积液
肺下积液
确定胸腔积液的诊断 方法：
1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L ） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿 块； 5、超声波检查（B超）：探查和定 位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。
胸腔积液鉴别诊断步骤
第一步确定
确定有无胸腔积液
第二步分析积液性质
渗出液
漏出液
第三步寻找病因
明确病因
未明确病因
明确病因
胸腔检查
反复抽液
鉴别
漏出液
病 因 外 观 凝固性 比 重 Rivalta试验 蛋白含量 葡萄糖含量 细胞计数 细 菌 胸水LDH 胸水LDH/血清LDH 胸水蛋白/血清蛋白 心衰、肝硬化、肾病等 清晰或透明 一般不凝固 1.016 — 30g/L 常60mg%(3.3mmol/L) 0.5109/L 无 200IU/L 0.6 0.5
胸腔积液ppt课件
02
胸腔积液检查方法
X线检查
少量积液
肋膈角变钝，可能伴有胸膜增厚 或胸膜粘连。
中等量积液
外高内低的弧形致密影，积液量约 500-2000ml。
大量积液
胸腔大片致密影，纵隔向健侧移位， 肋间隙增宽。
CT检查
少量积液
后胸壁内侧与胸壁平行的高密度带状影。
中等量积液
胸腔后下部均匀的高密度影，呈新月形或半月形。
大量积液
胸腔内弥漫性液性暗区，呼吸运动时暗区范 围变化较大。
03
胸腔积液诊断思路
确定是否存在胸腔积液
症状和体征
患者可能出现呼吸困难、胸痛、咳嗽 等症状，医生可通过叩诊、听诊等体 格检查方法初步判断是否存在胸腔积 液。
影像学检查
X线、CT等影像学检查是确定胸腔积液 的常用方法，可明确积液的位置和范围。
处理措施
及时行胸腔穿刺或闭式引流术，排出积液，缓解呼吸困难；同时给予吸氧、呼 吸兴奋剂等支持治疗。
感染和脓胸
病因
胸腔积液中富含蛋白质，易滋生细菌， 导致感染；若感染未得到及时控制， 可发展为脓胸。
处理措施
积极抗感染治疗，选用敏感抗生素； 对于脓胸患者，需行胸腔闭式引流术， 排出脓液，促进肺复张。
胸膜增厚和粘连
发病原因及机制
发病原因
胸腔积液可由多种疾病引起，如充血性心力衰竭、缩窄性心包 炎、肝硬化、肾病综合征、胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等。
发病机制
胸腔积液的发病机制复杂，涉及血管静水压增高、血管胶体渗 透压降低、淋巴回流障碍、损伤、肿瘤等多种因素。这些因素 导致胸膜毛细血管内液体渗出增加或回吸收减少，从而形成胸 腔积液。
3
治疗 抗结核药物治疗，如异烟肼、利福平等，同时可 辅以胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流等。
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液是指胸腔腔内聚集一定量液体，常常是疾病的结果。
胸腔积液病例的讨论可以包括以下内容：
1. 积液的病因：胸腔积液可以由多种原因引起，如感染、肿瘤、心血管疾病、肺炎、肺栓塞等。
讨论时可以根据临床病史、体征和实验室检查结果进行排除和分析。
2. 积液类型：胸腔积液可分为漏出液和渗出液。
漏出液常由淋巴液引起，渗出液常因炎症、肿瘤等导致胸膜腔内毛细血管通透性增加引起。
讨论时可以根据胸腔积液的化验结果（如蛋白含量、LDH水平）来确定液体类型。
3. 积液的症状和体征：讨论时可以回顾患者的主诉和体征，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、低热等，以了解胸腔积液对患者的影响。
4. 积液的诊断和鉴别诊断：根据病史、体征和实验室检查结果，可以讨论胸腔积液的诊断和鉴别诊断。
常见的诊断方法包括X 线胸片、胸部CT、胸腔穿刺等。
5. 积液的治疗：根据积液的病因和类型，可以讨论相应的治疗方案。
常见的治疗方法包括抗感染治疗、抗炎治疗、引流等。
总之，胸腔积液是一种常见但复杂的临床问题，讨论胸腔积液的疑难病例可以提高对该病的认识和处理能力。
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一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类关节炎、风湿性关节炎）、胸膜肿瘤（癌肿转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿）等，产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴引流异常，产生胸腔渗出液。
五、损伤等所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
胸腔积液主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（结核病、各类肺感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染肺结核肿瘤、循环系统疾患上腔静脉受阻充血性心力衰竭、缩窄性心包炎癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺梗塞癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞胸导管受阻低蛋白血症肾病综合症、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病胸腔积液中渗出性胸膜炎最为多见；中青年病人中，结核病为其常见的病因。
中老年胸腔积液（尤其血性胸液）要慎重考虑恶性病变。
恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。
肿瘤侵犯胸膜，使其表面通透性增加，或是淋巴引流受阻，蛋白不易运出胸膜腔，或伴有阻塞性肺炎及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。
偶有胸导管受阻，便形成乳糜胸。
当心包受累而产生心包积液，或者上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或是恶性肿瘤所致营养不良低蛋白症，胸腔积液可为漏出液。