职业暴露随访登记表格模板

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职业暴露随访登记表

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码：
不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。

职业暴露处理原则：
(1)及时处理原则。

意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；
(2)报告原则。

报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保
障；
(3)保密原则。

由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；
(4)知情同意的原则。

目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。

因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。

四、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。

（2）用流动水冲洗2～3分钟。

（3）用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。

2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告院感科。

（2）当事人疑HIV职业暴露，由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。

职业暴露登记表

暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它（暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：暴露源疾病情况： □乙肝暴露源：□血液 □体液暴露经过：性别： □丙肝年龄：科室： □梅毒 □不清楚
□艾滋病
□含有体液/血液的医疗器械/物品
职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：职业： □造血分离 □脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（暴露时间：年月日（时分 —— 时分））
暴露地点： □造血分离
ห้องสมุดไป่ตู้
□脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他 □破损皮肤或粘膜接触）
紧急处理情况： □冲洗
□挤血
□局部消毒
□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级 □二级 □三级预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：
见证人签名:
科室负责人签名：填表时间：年月日

职业暴露报表

医务人员职业暴露情况登记表
1.科室：
2. 姓名
3.性别：男女
4.年龄：岁
5.暴露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式：□
8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.暴露程度
⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)
10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他
填写日期：年月日填表人
(该表由医院感染科填写、留存)
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(完整版)医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表格模板

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名: _____ 性别__ 年龄____ 科室_________ 电_ 话2.暴露时间：____ 年___ 月___ 日___ 时_3.工作类别①医生；② 护士；③ 助产师；④ 技师；⑤ 行管人员；⑥ 医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：① 是；② 否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间① 小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV 感染或携带①有；② 无。

乙肝感染或携带①有；② 无。

丙肝感染或携带①有；② 无。

6.暴露地点：_________ ；__暴露部位：______ 。

__7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。

②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

word 可编辑.8．暴露程度① 一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③ 不知道。

11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥ 其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：① 知道；②不知道。

13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14.是否接受预防治疗：①是；② 否。

15.暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。

word 可编辑.17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝18.事情经过（本人填写）：19.局部处理（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21 治疗经过（本人填写）：22 随访（感染科）：word 可编辑.感染科签字：word 可编辑. 护士长签字：主任签字：。

职业暴露追踪调查表

职业暴露追踪调查表
工号：
部门：
职位：
入职日期：
是否接触有害物质（如有，请列举）：
是否有噪音、震动、辐射等影响工作环境的因素：
是否需要工作在高温、低温或潮湿环境中：
是否需要进行高强度体力劳动或长时间久坐：是否需要有频繁的工作压力和紧张情况：
是否需要接触化学品、有害物质、有毒物质等：是否需要接触生物制品、微生物或传染性疾病：是否需要进行异地出差或长时间加班：
是否接受过相关职业安全与职业健康培训：
是否接受过有害物质的安全操作培训：
若发生过，请简要描述事件的性质和预防措施：
请您如实填写以上信息，并在需要补充说明的地方提供更多详细信息。

谢谢！。

职业暴露处置登记及随访记录表

表一：血液和体液暴露上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□5´-15´；□15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源19、跟踪记录：20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：______________；4、事故发生地点：________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于：1.器械使用前□2. 器械使用□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称：____________12、损伤部位：____________________13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-02THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

医院医务人员职业暴露登记表(样表)

****医院医务人员职业暴露登记表（样表）一、基本情况姓名性别：男女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医师7.实习护士8.工勤人员9.其它人员科室年龄工龄发生时间20 年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤情度）：发生状况： 1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合.5.拔金6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它____ (备注: )暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材_________6.其它_________暴露部位:1.左手掌侧 2. .左手背侧 3. 右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足6.右足7.眼8.其它________暴露类型:1.皮肤粘膜完整 2. 皮肤粘膜破损 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深度损伤暴露量：1.小2.大(暴露源血液≥5ml) 暴露持续时间： 1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟暴露者防护情况:1.戴护目镜2戴口罩 3.戴防护手套 4.其它____________岗前培训:1.有2.无既往职业暴露次数: 次二、暴露后紧急处理措施1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①.是②.否）2．伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗(①.是②.否)3．受伤部位的伤口冲洗后，用(70%乙醇或者0.5%碘伏)消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净(①.是②.否) 之后立即到专科进一步处理。

三、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：①.男②.女年龄:2.血清学检查情况:①.HBV: ②HCV : ③HDV: ④HEV: ⑤HIV ⑥.梅毒⑦其它⑧.不详3.临床诊断: ①乙型肝炎②丙型肝炎③HIV感染④梅毒⑤其它:四、评估（以下由医院感染科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源严重程度：五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1．预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球旦白200IU qd③口服双汰芝1片 bid ④立即静注人免疫球旦白50ml ⑤其它:2．毒副作用：①有②无3．肝功能、肾功能检查结果：六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1．暴露后未感染病毒2．暴露后未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染科：报告时间：年月日。

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医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码：
类型。

不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。