压力性损伤分期与处理
压力性损伤处理规范+流程图
压力性损伤的处理规范及流程图1、深部组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。
如出现水疱，可按2期压力性损伤处理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3、4期压力性损伤处理。
2、1期压力性损伤（1）局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
（2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。
水胶体敷料和赛肤润改善局部皮肤的缺血缺氧状况。
3、2期压力性损伤（1）水疱：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水泡的最下端用针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水疱再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次，如水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
（2）浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。
渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。
4、3期、4期压力性损伤（1）清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施在医疗护理领域，压力性损伤是一个常见但又需要高度重视的问题。
它不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能影响其生活质量和康复进程。
了解压力性损伤的分类以及掌握相应的护理措施，对于医护人员和患者家属来说都至关重要。
一、压力性损伤的分类1、 1 期压力性损伤皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。
通常在骨隆突处，与周围的皮肤相比，该区域可能会有疼痛、发硬、皮温升高或降低等表现。
这个阶段的损伤比较轻微，但如果不加以重视和处理，很容易进一步发展。
2、 2 期压力性损伤部分皮层缺失，表现为真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色，湿润，也可能有完整或破裂的血清性水疱。
脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂。
3、 3 期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨头、肌腱或肌肉尚未暴露。
可能有腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失的深度。
常有潜行和窦道。
4、 4 期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
伤口床可能部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
5、不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，其损伤程度被掩盖。
腐肉和（或）焦痂覆盖了伤口床，无法确定其实际深度，只有去除足够的腐肉和（或）焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。
6、深部组织压力性损伤皮肤完整或不完整，局部呈现持久性的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。
疼痛和温度变化往往先于皮肤颜色改变出现。
二、压力性损伤的相关护理措施（一）风险评估早期识别压力性损伤的高危人群是预防的关键。
常用的评估工具包括Braden 量表等。
通过对患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力等方面进行评估，确定其发生压力性损伤的风险程度，并据此制定个性化的预防和护理计划。
（二）定期翻身对于卧床患者，应定时翻身，以减轻局部组织的压力。
一般每 2 小时翻身一次，必要时每 1 小时翻身一次。
新版压力性损伤分期及处理
压力性损伤的成因
01
02
03
压力
长时间持续的压力会导致 血液循环受阻，组织缺氧 ，进而引发压力性损伤。
摩擦力
皮肤受到反复的摩擦，如 床单、衣服等与皮肤之间 的摩擦，会增加皮肤受损 的风险。
剪切力
当身体的不同部位受到不 同方向的力作用时，会产 生剪切力，使皮肤和皮下 组织分离。
压力性损伤的分类
根据新版分期标准，压力性损伤可分 为四期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。 每期的压力性损伤都有不同的表现和 特征。
及时更换潮湿的床单、被套、衣 服等物品，保持皮肤接触的物品
干燥、清洁。
注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣 ，保持身体清洁。
合理使用防护用具
根据患者的具体情况，合理使用防护 用具，如翻身垫、减压垫等，以减轻 皮肤受压程度。
注意防护用具的清洁和消毒，避免交 叉感染。
使用防护用具时应注意观察皮肤状况 ，及时调整防护用具的位置和角度。
Ⅱ期压力性损伤
总结词
表皮或真皮受损
详细描述
表皮或真皮受损，表现为皮肤破损、水疱或浅火山口状溃疡，也可表现为完整 的或开放/破损的混合性水疱。
Ⅲ期压力性损伤
总结词
全层皮肤受损
详细描述
全层皮肤受损，表现为组织坏死、缺损，溃疡边缘陡直，底部平坦、干燥、少肉芽组织。
Ⅳ期压力性损伤
总结词
全层皮肤受损伴有肌肉、骨骼或肌腱 暴露
提高护理人员的责任心和主动性，鼓励他们积极参与压力性损伤的预防和处理工作 。
THANKS
感谢观看
总结词
及时干预，减轻压力
详细描述
对于Ⅰ期压力性损伤，应及时减轻压力，避免损伤进一步发 展。可以采取增加翻身次数、更换柔软的床垫和床单、使用 泡沫敷料等措施。
压力性损伤分期及伤口的评估与处理
压力性损伤分期及伤口的评估与处理汇报人：2024-01-10•压力性损伤概述•压力性损伤分期•伤口评估目录•压力性损伤处理•预防与护理01压力性损伤概述压力性损伤是指在长期压力或剪切力作用下，皮肤和/或皮下组织出现的局部损伤。
定义根据损伤程度，可分为I期、II期、III期、IV期压力性损伤。
分类定义与分类压力、摩擦力、剪切力是导致压力性损伤的主要因素。
年龄、营养状况、活动能力、认知状态、使用医疗器械等都是影响压力性损伤发生的风险因素。
发生原因与风险因素风险因素发生原因压力性损伤会导致局部疼痛和不适，影响患者生活质量。
疼痛和不适感染风险增加心理影响压力性损伤容易继发感染，加重病情。
长期卧床和伤口不愈可能导致焦虑、抑郁等心理问题。
030201压力性损伤的危害02压力性损伤分期皮肤完整，局部呈红斑，指压时变白总结词皮肤完整，局部呈淡红色或红色，指压时变白，松手后恢复较快。
详细描述保持皮肤清洁干燥，定期更换体位，避免局部长时间受压。
评估与处理总结词部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色详细描述部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色，有湿润感，但无腐肉和渗出物。
评估与处理定期清洁创面，保持干燥，避免受压，促进血液循环。
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织总结词全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，创面有腐肉和渗出物。
详细描述清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
评估与处理详细描述全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头，创面有腐肉和渗出物。
总结词全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头评估与处理清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
Ⅳ期压力性损伤无法确定压力性损伤的分期总结词由于皮肤缺损过于严重或伤口被遮盖而无法确定分期。
详细描述先清理伤口，促进肉芽组织生长，再进行植皮或皮瓣转移等手术修复。
评估与处理不可分期压力性损伤03伤口评估观察法触诊法测量法实验室检查01020304通过肉眼观察伤口的外观、颜色、大小、深度等特征，初步判断伤口的情况。
压力性损伤最新分期及处理
压力性损伤最新分期及处理在现代社会中，压力已经成为许多人生活中无法回避的一部分。
随着压力的增加，人们容易出现各种心理和身体上的问题，其中一个常见的问题就是压力性损伤。
本文将详细介绍压力性损伤的最新分期及处理方法。
一、压力性损伤简介压力性损伤是指在长时间或过度的压力下，人体无法正常适应导致身体、心理和行为功能出现损伤的状态。
常见的压力性损伤包括焦虑、抑郁、头痛、消化不良、失眠等。
二、压力性损伤的分期根据症状的不同程度和持续时间，压力性损伤可以分为四个阶段：正常阶段、应激阶段、抵触阶段和崩溃阶段。
1. 正常阶段在正常阶段，人们能够应对一定水平的压力，并且保持相对健康的状态。
在这个阶段，人们可能会感到轻微的压力，但通常可以通过自我调节和适度的休息来缓解。
2. 应激阶段当压力继续增加，超过了个体的应对能力时，人们就进入了应激阶段。
在这个阶段，人们可能会出现焦虑、紧张、失眠等症状，身体上可能会出现疲劳、头痛、胃痛等不适。
3. 抵触阶段如果人们无法及时有效地应对和缓解压力，压力将继续积累，进一步导致抵触阶段的出现。
在这个阶段，人们可能会出现明显的焦虑、抑郁、心力衰竭等症状，身体上出现的问题更为严重，如高血压、心脏病等。
4. 崩溃阶段当压力超过个体的承受极限时，人们可能会出现崩溃阶段的症状。
在这个阶段，人们可能会完全失去应对能力，出现严重的抑郁、思维混乱、自杀倾向等，身体上可能出现危及生命的状况。
三、压力性损伤的处理方法针对不同阶段的压力性损伤，我们可以采取相应的处理方法。
1. 正常阶段的处理在正常阶段，人们可以采取一些简单的方法来缓解压力，比如进行适度的身体锻炼、保持良好的睡眠习惯、培养兴趣爱好等。
此外，良好的沟通和支持是缓解压力的重要因素。
2. 应激阶段的处理在应激阶段，人们需要更加重视自我保护和调节。
可以通过深呼吸、放松训练、寻找社交支持等方式来缓解症状。
同时，寻求专业心理咨询也能帮助人们有效应对压力。
压力性损伤的分期和处理
2024/2/17
医学文档
不可分期压力性损伤的处理:
1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能 准确评估压疮的真正深度，确定分期。 2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予 保留。 3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。
2024/2/17
医学文档
年份 术语名 分期
分期 数字 更改 新增
2024/2/17
1998年
压疮
（ 一 ）淤血红润期 （ 二 ）炎性浸润期 （ 三 ）浅度溃烂期 （ 四 ）坏死溃疡期
2007年
2016年
压力性溃疡
压力性损伤
可疑深部组织损伤 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期
1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩 盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红 色，栗色或紫色
罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)
阿拉伯数字 （1.2.3.4）
可疑深部组织损伤
深部组织损伤
医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤
医学文档
压力性损伤定义
• 压力性损伤是： • 位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 • 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 • 这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 • 局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、
2024/2/17
医学文档
2期压力性损伤的处理：
创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水 凝胶类敷料或者透明贴保护。
压力性损伤分期及伤口的评估与处理PPT
表皮破损严重并伴有骨、筋膜 、肌肉暴露：表皮破损严重， 伴有骨、筋膜、肌肉暴露。
疼痛剧烈：受压部位疼痛剧烈 ，皮肤温度升高显著。
创面湿润伴有坏死组织：创面 湿润伴有坏死组织，有脓液和 渗出液。
无法分期压力性损伤
表皮破损严重并伴有骨、筋膜 、肌肉暴露：表皮破损严重，
伴有骨、筋膜、肌肉暴露。
疼痛剧烈：受压部位疼痛剧烈 ，皮肤温度升高显著。
周围皮肤状况
观察压力性损伤周围皮肤的颜色、温度、湿度、弹性等，以及是否有红肿、水肿、淤血等异常。
周围组织状况
压力性损伤可能导致周围组织的损伤，如肌肉萎缩、筋膜挛缩、神经损伤等。评估时应注意了解患者 是否有相关症状和体征。
伤口伴随症状与体征
伴随症状
压力性损伤可能伴随疼痛、瘙痒、麻木、 感觉异常等症状。评估时应注意了解患者 是否有相关症状，并评估其严重程度。
创面湿润伴有坏死组织：创面 湿润伴有坏死组织，有脓液和
渗出液。
03
压力性损伤伤口的评估
伤口大小与形状
伤口大小
根据压力性损伤伤口的直径进行评估，一般分为小型、中型 和大型伤口。小型伤口直径小于5cm，中型伤口直径在510cm之间，大型伤口直径大于10cm。
伤口形状
压力性损伤伤口的形状通常是不规则的，可能包括圆形、椭 圆形、三角形、条形等，有时还可能出现组织缺损。
05
压力性损伤的预防与护理
预防措施与健康教育
保持皮肤清洁干燥
定期洗澡，保持皮肤清洁干燥，避 免皮肤过于潮湿。
避免长时间受压
经常改变姿势，避免长时间保持同 一姿势，如长时间坐或躺。
使用防护垫
在受压部位使用防护垫，如泡沫垫 或气垫，减轻局部压力。
合理饮食与锻炼
压力性损伤分期与处理PPT课件
.
20
压力性损伤的处理—— 2期
（水疱）
直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料 至水疱自行吸收。
直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料 或泡 2期
外 方 ② 敷自坏贴法料黑溶死泡将。色组性沫焦坏吸织清敷 痂死收的创料 和组分，或 坏织水死：解加生胶组与速理体织盐敷清水料除清。→洗焦→痂外开科始清溶创解后→，涂再上配清合创采胶用→外科外清贴创泡的沫
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清创胶
泡沫敷料
25
压力性损伤的处理—— 3期、 黄色期（炎症反应4期期）、——不清可除坏分死组期织，控吸组制收织感渗形染液成，，水管理与化渗坏物液死，
骨或骨头。可见腐肉或焦痂。常常会出
现边缘内卷，窦道和或潜行。
筋膜
骨骼
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13
不可分期——深度未知
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦 痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3 期还是4期。
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14
不可分期——深度未知
足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红 斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用， 不应去除。
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15
深部组织损伤——深度未知
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压 不变白的深红色，栗色或紫色，或表皮分离 呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度 变化通常先于颜色改变出现。
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16
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17
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18
压力性损伤的处理
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压力性损伤的处理—— 1期
1、解除局部受压，增加翻身次数 改善皮肤微循环， 增强皮肤屏障和抵
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黄色期（炎症反应期）——清除水坏化死物组织，，促控进制感
①清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料自溶性清创。
②伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡 沫敷料③伤口合并感染时使用银离子敷料控制感染
压力性损伤的处理—— 3期、4期、 不可分期
红色期（肉芽生长期）——促进肉芽组织生
藻酸盐敷料/生肌膏填充创面，外贴泡沫敷料 /伤口粘贴敷料
压力性损伤的处理—— 3期、4期、 不可分期
粉色期（上皮形成期）——促进上皮爬
应用水胶体敷料，促进上皮爬行，促进伤 口愈合。
压力性损伤的处理—— 深 部组织损伤
1、严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、 剪切力、摩擦力 2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自 溶性清创 3、密切观察伤口变化
这是几期？
深部组织损伤——深度未
完整或破损的局部皮肤出现 持续的指压不变白的深红色，栗 色或紫色，或表皮分离呈现黑色 的伤口床或充血水疱。疼痛和温 度变化通常先于颜色改变出现。
压力性损伤的 处理
压力性损伤的处理—
— 1期
改善皮肤微循 1、解除局部受压，增加翻环身，次增数强皮肤
2、避免再次摩擦、潮湿及屏排障泄和物抵抗力，
压力性损伤的分期 与处理
外科 叶丽坪
主
1 压力性损伤
要 内 容
的定义 2 压力性损伤的
分期 3 压力性损伤的
处理
压力性损伤的 定义
压力性损伤的 定义
美国国家压疮咨询委员会2016 年4月13日公布了一项术语更改声 明：将“压力性溃疡”（即压疮） 更改为“压力性损伤”。
压力性损伤的 定义
➢ 压力性损伤：指位于骨隆突处、医疗或其它器械 下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
➢ 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛 感。
➢ 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。
压力性损伤的 分期
皮肤组织结构
压力性损伤主要根据局部解剖组织的缺 失量进行分期。
表皮 层
真皮
层
皮下脂
肌
肪
肉
骨 骼
压力性损伤的 分期
1期 2期
深部
压力
组 织损
性损
3期
伤
伤
不可 4期
分期
压力性损伤的处理—— 3期、4期、 不可分期
渗出液
黑色 期
黄色期 红色期
伤口分期
粉色期
内层敷料
＋
外层敷 料
清创胶
藻酸盐填充条 溃疡糊
银离子抗菌敷料
溃疡贴 透明贴
泡沫敷料
溃疡粉
溃疡贴 透明贴
压力性损伤的处理—— 3期、4期、 不可分期
黑色期（干性坏死期）——清除坏死组织
①焦痂：生理盐水清洗 → 用刀片在焦痂上画“#”字
渗液较少时
皮爬行
使
用水胶体敷
料
渗液较多时 使
用泡沫敷料
吸收大量 渗液
压力性损伤的处理—— 3期、4期、 不可分期
TIME原则
T（tissue management）：清除坏死组织 I（infection or inflammation control）：抗 感染 M（moisture balance）：吸收渗出液，促进 肉芽组织生长 E（edge of wound）：促进上皮爬行
这是几期？
这是几期？
这是几期？
这是几期？
肌肉、肌腱、韧带、软骨或
骨头。可见腐肉或焦痂。常
常会出现边缘内卷，窦道和
或潜行筋膜。
骨骼
不可分期——深度未知
全层皮肤和组织缺失，由于被 腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组 织缺失的程度。只有去除足够的 腐肉和/或焦痂，才能判断损伤 是3期还是4期。
不可分期——深度未知
足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着 、完整而无红斑或波动感）可起到“机体 天然（生物性）屏障”的作用，不应去除 。
1期——指压不变白的 红斑
皮肤完整，局部皮肤完好，出现压之 不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同； 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的 改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 解除压力30分钟后仍有红印可表明“处 于危险状态”。
2期——部分皮层缺失
部分皮层缺失伴真皮层暴 露。伤口床有活性、呈粉色或 红色、湿润，也可表现为完整 的或破损的浆液性水疱。脂肪 及深部组织未暴露。无肉芽组 织、腐肉、焦痂。
的刺激
减轻压力
3、使用泡沫敷料或透明贴保护
压力性损伤的处理—— 2期 （水疱）
直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体 敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。
直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后， 粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。
压力性损伤的处理——自2期溶性清创，
（浅表溃疡） 提供湿性愈合
环境，促进上
形痂坏自加开 死溶 速→始组性坏涂溶 织清死上解 清清创组后 除创，织， 。胶再→配合外采贴用泡外沫科敷清料创或的水方胶法体将敷焦料痂→和焦 ②的黑分色解坏与死吸组收织：生理盐水清洗 → 外科清创 → 涂上
清创胶 → 外贴泡沫敷料。
清创胶
泡沫敷 料
压力性损伤的处理—— 3期、4期、
不可分期
吸收渗液，与 坏死组织形成
3期——全皮
层缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽
组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异； 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能 会出 现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨和/或骨暴露。
4期——全层组织缺失
全层皮肤和组织缺失，
可见或可直接触及到筋膜、