甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表(模板)

编号：
甘肃省城乡居民临时救助
申请审核审批表
凉州区 街道（乡镇） 社区（村）居委会 申 请 人： 申请时间： 年 月 日
甘 肃 省 民 政 厅
说 明
（一）受理部门要指导申请人或受委托人准确、详实填写申请
表中涉及的相关信息；受理、审核、审批部门要认真调查，如实填写调查审核审批情况，做到严格审核、准确审批、及时救助、落实责任。

（二）申请审核审批表后要附申请书原件，申请人户口簿、身
份证复印件，家庭经济状况核对证明、家庭收入情况证明和救助对
象领取救助时拍摄的照片等现场旁证材料。

（三）对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊导致基本生活陷入困境的对象，乡镇（街道）政府或相关管理部门需提供相关有效证明材料；对身患疾病的对象，需提供县级（含县）以上医疗机构出具的医疗诊断书、必要的病史材料复印件，新农合或
医疗保险管理机构出具的医疗费用总额收据及补助、报销凭证复印
件。

（四）对“急难救助”对象应先救助后补办手续，并附现场实施救助的旁证材料，确保救助真实有证、有据可查、及时有效。

（五）家庭人口数指一个家庭中长期或半年以上共同生活的成员数。

编号：
甘肃省城乡居民临时救助
申请审核审批表
凉州区 街道（乡镇） 社区（村）居委会
申 请 人： 申请时间： 年 月 日
甘 肃 省 民 政 厅
甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表
申请人姓名
性别 出生年月 贴照片
身份证号码 家庭人口数
联 系 电 话
户籍类型 城镇（ ）农村（ ）两半户（ ）
户 籍 地 凉州区 街道（乡镇） 社区（村） 组 现 住 址
申请人类别
低保对象（ ） 特困人员（ ） 低收入家庭（ ） 其他（ ）
惠农直补账号
持折人姓名
家 庭 成 员 情 况
姓名 性别 与申请人关系
出生年月
工作单位
月收入
申请理由
申请人（签章）： 年 月 日
申请人
承诺 本人愿意接受乡镇（街道）或县级民政部门对家庭收入、家庭生活状况及因遭
遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活情况进行调查核实，并提供真实材
料。

否则，愿意承担相关责任并自动放弃接受救助的权利。

调查意见
经入户调查，申请人反应情况属实，同意上报。

两人以上调查人（签章）：
乡镇（街道）分管负责人（签章）：
年 月 日
审核意见
经审核，其家庭（本人）符合临时救助条件，建议发放临时救金 元。

经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章：
年 月 日
核对中心
审核意见
经审查，其家庭（本人）符合临救助条件。

经办人（签章）： 单位盖章：
年 月 日 审批意见
经审查，其家庭（本人）符合临救助条件，批准发放临时救助金 元。

经办人（签章）： 负责人（签章）：
单位盖章：
年 月 日
救助对象 领取救助
款物情况
救助对象（委托人）于 年 月 日通过（现场/银行）领取 临时救助金 元。

救助对象（委托人）（签章）： 救助对象（委托人）联系电话：
旁证人（签章）： 旁证人联系电话：
申请人（签章）：年月日。