PTCA

多支血管病变PTCA如何治疗？造影剂用量应如何掌握？答：在对多支血管病变行PTCA或其他介入性治疗前,对病人作详细的估价，包括同时存在的疾病、以往冠状动脉手术史、出血危险性、过敏史、外周血管(特别是下肢动脉)搏动情况以及实验室检查(心电图、血液化验等)结果，以此权衡多支血管病人PTcA的危险程度。

1.多支血管病变PTCA治疗两支或以上冠状动脉病变PTCA时，通常于股静脉内插入一血管鞘，以便在紧急情况下给病人输液或临时起搏。

对某些极其高危病人(例如多支血管病变伴左心室收缩功能严重减低者)，常左股动脉插入血管鞘，以便必要时作紧急主动脉内气囊泵反搏术(IABP)。

同时尚根据冠状动脉病变严重性以及PTCA即刻疗效，决定PTCA的操作方案。

如果两支或以上冠状动脉病变比较局限且扩张疗效满意(即残余狭窄极低且无内膜撕裂并发症)，则可以在同一次．PTcA内对多支冠状动脉病变行介入性治疗，即一期PT CA治疗(one-stage procedure)。

但常常为了操作的安全性，对多支血管病变行多期PTCA 治疗(multistage procedure)。

此时，通常首先对引起症状的冠状动脉(供血大块心肌)狭窄性病变，即"罪犯"(culprit)血管病变作PTCA，然后根据PTCA及临床情况决定是否行一期或多期PTCA治疗。

多支血管病变且慢性阻塞时，通常多期PTCA治疗。

首先对阻塞的冠状动脉病变行PTCA，数日后重复冠状动脉造影，如该处PTCA疗效持续(即冠状动脉通畅)，方能对提供侧支血供的冠状动脉病变行PTCA。

但是否对所有病变行完全性(complete)PTC A治疗，则取决于冠状动脉病变解剖、心肌功能及临床情况等。

急性心肌梗死行PTCA时，我们首先仅对相关的冠状动脉作PTCA，在其成功数日后对据血压情况给予扩血管或缩血管药物，必要时插置IABP。

严重泵衰竭或心跳骤停时，可冠状动脉内注入1mg肾上腺素(浓度1：10 000)，以恢复左心室收缩性。

2．造影剂用量造影剂的渗透压高于血浆渗透压6倍，多支血管PTCA时，通常平均每次PTCA用量为250-300ml。

剂量过大可产生副作用，包括心绞痛、低血压和心律失常等。

对严重三支血管病变、中至重度左心室功能不全、不稳定性心绞痛或演变期心肌梗死病人，应该常规使用低渗性造影剂。

急性肾功能衰竭发生率在低危病人中为2％一5％、而高危病人(糖尿病、以往肾功能不全史、充血性心衰)高达9％一16％，其中基础的肾功能不全是主要的促发因素。

为此，多支血管PTcA术前均应作肾功能测定，术中和术后补充足够的液体和给予利尿剂，对易发肾功能衰竭的多支血管病变的病人也常常选用多期PTcA治疗方法，同时避免使用对肾脏有毒性的药物。

3．多支血管伴严重左心室功能不全这种病人作PTCA时，常插置IABP或其他辅助循环装置，首先对供血大块心肌的最严重冠状动脉狭窄作PTCA治疗(通常选用灌注球囊导管)，然后根据情况决定是否对所有病变冠状动脉行完全性PTCA治疗。

日期：2007年7月10日- 来自[心脏外科学]栏目调脂药物对血运重建术的作用胡大一李瑞杰一、调脂药物的作用调脂药物的重大突破是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药的临床应用。

他汀类药物抑制胆固醇合成，增加低密度脂蛋白(LDL)受体的肝脏表达，导致循环LDL清除增加。

研究表明，他汀类药物可降低LDL胆固醇水平20%-60%。

应用他汀类药物后，患者临床冠心病事件危险性的降低较冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退更为显著。

对此的进一步的解释是，他汀类药物除了降低LDL、胆固醇、甘油三酯水平和提高高密度脂蛋白(HDL)水平外，还可能有其他的非降脂作用，包括稳定甚至缩小粥样硬化斑块、抗血小板、调整内皮功能、改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化处炎症、抗血栓和降低血粘度等效应。

北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S)首次指出了降胆固醇治疗能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死亡率。

该研究入选4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀5年时发现，所有原因死亡率降低30%、重要冠心病事件发生率减少34%和冠心病死亡减少42%。

胆固醇和复发事件试验(Cholesterol and Recurrent Events，CARE)入选4159例曾患心肌梗死其总胆固醇水平＜240mg/dl和LDL胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，需冠状动脉旁路移植术(CABG)者减少26%。

缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验(Long-Term Interventi on with Pravastation in Ischemic Disease，LIPID)入选9014例曾患心肌梗死或心绞痛其总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后随访平均6.1年时发现，总死亡率降低22%和冠心病性死亡率降低24%。

这些临床试验的结果共同揭示了，他汀类药物不仅仅具有调脂功能，更重要的是表现在调脂以外的作用上，具体体现在他汀类药物对已存在粥样硬化斑块动脉壁的重要保护作用。

二、调脂药物与血运重建术相关的临床试验冠心病的血运重建包括介入性治疗[经皮腔内冠状动脉成形(PTCA)和冠状动脉内支架等]和CABG。

这些血运重建方式虽然解决了原狭窄或闭塞血管所供应心肌的血流灌注，但原病变处血管仍可能发生再狭窄、移植血管也可能发生狭窄甚至闭塞。

资料报告，PTCA后6个月内再狭窄发生率达30%-50%，支架置入后的6个月内再狭窄发生率15%-20%；CA BG术后10年静脉移植血管的闭塞率40%-60%，动脉移植血管的闭塞率10%。

阿托伐他汀对比血运重建术治疗(Atorvastatin versus Revascularization Treatment，AVE RT)试验，比较了以阿托伐他汀强化降脂治疗和PTCA对稳定型心绞痛患者的疗效。

对341例≥1支冠状动脉病变、狭窄程度≥50%、LDL胆固醇≥115mg/dl的患者，在常规药物治疗的基础上随机分为阿托伐他汀每日80mg(164例)和PTCA(177例)治疗，随访至平均18个月时显示，缺血事件的发生率在阿托伐他汀组和PTCA组分别为13%和21%，随机开始至第一次缺血事件的出现时间，在阿托伐他汀组迟于PTCA组。

结果提示，阿托伐他汀强化降脂治疗对稳定型心绞痛的获益优于PTCA。

氟伐他汀血管成形再狭窄(Fluvastatin Angioplasty Restenosis，FLARE)试验，观察了氟伐他汀对PTCA后再狭窄的影响。

在拟行PTCA前2-4周分别随机给予安慰剂(528例)或氟伐他汀每日80mg(526例)，持续治疗并随访至PTCA后26周，临床随访40周。

结果指示，氟伐他汀对PTCA后再狭窄无显著影响，但PTCA后40周的总死亡率和心肌梗死发生率降低。

血脂冠心病(Lipid-Coronary Artery Disease，Lipid-CAD)研究，评价了急性冠状动脉事件后早期给予普伐他汀的临床获益。

对急性心肌梗死或PTCA后并发不稳定型心绞痛的早期患者，随机给予普伐他汀强化降脂治疗或常规治疗，在研究开始、6个月和24个月时进行冠状动脉造影定量分析，结果显示，普伐他汀强化降脂治疗组的血管内径增加和心血管事件减少。

冠状动脉旁路移植术后(The Post Coronary Artery Bypass Graft，Post CABG)试验，评估了强化降低LDL胆固醇治疗结果。

与一般目的的降低LDL胆固醇治疗比较，强化降低L DL胆固醇治疗有更为显著的临床获益。

最近Post CABG试验的观察者们又报告了强化降低LDL胆固醇治疗和小剂量抗凝剂治疗对CABG后病人的远期预后，结果显示，与适度降低LDL胆固醇治疗组病人比较，强化降低LDL胆固醇治疗组病人在7.5年随访期间接受血运重建术者降低了30%，复合临床终点降低了24%；与安慰剂组比较，小剂量抗凝剂治疗组病人死亡降低了35%，死亡或心肌梗死降低了31%。

提示强化降低LDL胆固醇治疗的长期临床获益与冠状动脉造影显示的移植血管粥样硬化进展速度减慢完全一致。

上述临床试验结果指示，调脂药物特别是使用他汀类药物强化降脂治疗在稳定性冠状动脉疾病的重要地位，以及血运重建术联合使用调脂药物的有益作用。

三、调脂药物对血运重建术的作用PTCA通过机械性挤压粥样硬化斑块并伸展病变处血管，从而扩大冠状动脉管腔，但也同时引发斑块破裂和冠状动脉管壁局限性夹层撕裂，也可能有残留斑块存在或血栓形成。

这些因素均有可能参与PTCA后再狭窄的发生。

而CABG操作过程中损伤移植血管、动脉切口处粥样硬化斑块、移植血管粥样硬化形成、非移植动脉的病变进展等因素，可参与CAB G术后移植或非移植血管狭窄的发生。

调脂药物特别是他汀类药物于PTCA或CABG术前或术后早期即开始应用，通过改善血管内皮功能、抗炎和抗血小板等作用从而达到预防血管狭窄或再狭窄效应。

对于急性心肌梗死行紧急PTCA或CABG干预后早期加服他汀类药物的临床获益，为调脂药物应用的新领域。

日期：2007年7月10日- 来自[心脏外科学]栏目冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗简易指南一、慢性完全闭塞病变PCI治疗的目的和意义严重冠状动脉病变引起心肌供血不足，导致出现心绞痛或者心力衰竭症状，最终发展为缺血性心肌病。

慢性完全闭塞病变（CTO）是动脉粥样硬化病变进一步发展为严重狭窄病变的最终状态，由此导致的心肌缺血是除了急性闭塞病变外最严重的状态。

但是和一般严重病变相比CTO病变再血管化治疗方案更为困难，更重要的是，由于多数单支CTO病变很少导致不稳定型心绞痛，而是出现逐渐加重的劳力性心绞痛，这种状态单独通过药物治疗就能缓解症状，在这种情况下有人赞成行再血管化治疗，也有反对意见。

一般情况下，良好的侧支循环能逐渐增加心肌灌注和增加运动耐量，但是现已证实良好的侧支循环相当于狭窄程度多至90%的冠状动脉狭窄，似乎不会有人反对单支90%狭窄冠状动脉PTCA治疗，但是很多人会反对单支CTO病变行PTCT或CABG治疗。

反对CT O病变行PTCA治疗的原因主要是和90%的狭窄相比PTCA成功率较低，不愿意行CABG 的原因是创伤较大。

但实际上严格病例选择和操作器械和技术的改进使得CTO的PCI治疗成功率上升至90%，而CABG治疗的成功率接近100%。

另一方面对于多支病变中CTO应该行CABG治疗，因为在这种情况下CABG能达到完全再血管化，而和一般狭窄病变相比危险性并不增加。