月护理查房破伤风病人的护理ppt课件

≥130 ≥30
病人MEWS评分
体温 意识水平 收缩压 心率 呼吸频率 总分
7-19 评分
38.8 2
清醒 0
137 0
132 3
35 3 8
注：0-4分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危 2019险大，存在“潜在危重病”危险，≥ - 9分患者病情危重。 6
跌倒、坠床风险评估
时间
有 跌 倒 / 坠 床 史

2019
-
20
并发症
③酸中毒：呼吸不畅、换气不足 而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁 食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢 产物增加造成代谢性酸中毒； ④循环衰竭：由于缺氧、中毒， 可发生心动过速，时间过长后可形成 心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停 。这些并发症往往是造成病人死亡的 重要原因，应加强防治。
2019
-
9

破伤风杆菌（如下图）
2019
-
10

芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10﹪ 碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗 力极强，在干燥的条件下十多年仍有 生活力。
2019
-
11
病因


破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特 异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还 可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色 阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出 体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤 中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐 煮沸。
12
2019


创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可 达25 %～80%。但破伤风发病率只占污染 者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素 ，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲 管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小 ，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过 紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌 生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌 感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本 病更易于发生。
0
无 肢 自 体 理 障 能 碍 力
部 分 自 理 能 力
镇 静 安 眠 药
使 用 床 栏
总评 分
护理措施

9-13
2
4
2
11
1.使用床栏2.告知患者及家 属跌倒的危险性及后果3.用 药指导
2
9-16
0
2
ห้องสมุดไป่ตู้
4 2
12
1.使用床栏2.告知患者及家 属跌倒的危险性及后果3.用 药指导
1.使用床栏2.告知患者及家 属跌倒的危险性及后果3.用 7 药指导
14
2019
2019
-
15
临床特点

典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵 发性痉挛。
肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后 造成呼吸肌的僵直 肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息 其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染 ，营养不良，压疮，舌咬伤等。

2019
-
16
临床表现
潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重 。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经 系统距离、细菌数量、病灶处理有关 。 前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、 咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局 部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下 颌紧张，张口不便。

2019 17
临床表现

发作期 1·肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹 肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表现：张口困难→牙关紧闭→苦笑面 容→劲项强直→角弓反张→四肢抽搐 → 呼吸困难、窒息
2019
-
18
2019
-
19
并发症
除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚 可发生以下并发症： ①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉 挛和粘痰堵塞气管所致； ②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不 畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身 等都是导致肺炎肺不张的原因；
13
2019
病理生理


在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体， 迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病 人一系列临床症状和体征。 菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变 ，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒 素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触 相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经 元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张 与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑 制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率 增快、体温升高、自汗等。
评分
体温
3
2
≤35
1
35.1-36
0
36.1-38
1
38.1-38.5
2
≥38.5
3
无反应
意识水平
收缩压 心率 呼吸率 ≤70 71-80 ≤40 ≤8 81-100 41-50
清醒
101-199 51-100 9-14
对说话有 反应
对疼痛 有反应
≥200
101-110 15-20
111-129 21-29
9-20 2019
0
2
3
11
-
导管风险评估
特 需人 殊 时间 协助 药 物 913 2 1 氧 管 胃 管\ 浅v 总 评 分
护理措施
1
2
7
1安全教育2心理护理 3等级巡视4告知患 者及家属相关护理措施
920
2
1
1
2
3
同上
923
2019
2
1
1
2
3
-
同上
8
疾病介绍

破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、 产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是 一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆 菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长 繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 ，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均 有发生破伤风的可能。
2019 4
GCS评分
积分 睁眼反 应 语言反 应 6 5 4 3 2 刺激睁眼 1 不能睁眼
自动睁 呼唤睁 眼 眼
回答切 回答不 答非所 题 切题 问
只能发音
不能言语
运动反 按吩咐 刺痛能 刺痛躯 刺痛躯 应 动作 定位 体躲避 体屈曲
刺痛肢体伸展
不能活动
2019
GCS评分10+ETT分
-
5
MEWS评分
破伤风病人的护理
ICU钟萍 2016-9
2019
-
1
患者资本资料



姓名 高桂娇 性别 女 年龄 57岁 入院时间 2016年9月13日 入院诊断 破伤风 既往体健，有高血压病史、否认药物、食物过 敏史，否认家族史及传染病史 无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游 史
2019
-
2
入院查体
入院生命体征: T 38.8 ℃ P 132次/分 BP 137/ 86mmhHg R 35次/分
2019
-
3
入院急查血气：
ph7.458 《7.34-7.45
》 pco240.2mmhg po292mmhg BEecf5mmoL/L HCO328.5mmoL/L SO299% Lac 0.39mmo/L 氧合指数427