大面积脑梗死的诊断与治疗
大面积脑梗死的诊断及治疗(综述)
２０ ６， ５３ ５４１ ０ ９： ９— ．
ｆ 王晓芝 ， ８ ］ 吕长俊 ， 高福全 ， ． 等 目标指导下治疗脓毒性休克
的疗效观察［ ． Ｊ 中国危重症急救医学 ，０ ６ １ ：６～ ６ ． ］ ２０ ，１６ １６ ３ 【］ 邱海波 ， ９ 刘大为． ０ ４严重感染和感染性休克治疗指南》 （ ０ ２ 系列讲座 （ ）０ ４严重感染 和感染性休克治疗 指南概要 １２ ０ ［． Ｊ 中国危重病急救医学 ，０ ４ １ ：９ — ９ ． １ ２０ ，６ ３ ０ ３ ３
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临 床 医 学
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…
卫 畔 蜘
３ 期Βιβλιοθήκη 大 面积脑梗死 的诊 断及治疗 （述 综 ）
天 津 市 天和 医院 （００ ０ 陈 丽 ３０ ５ ）
摘要 ： 大面积脑梗 死是指脑动脉主干闭塞后 导致该动脉供血 区的脑组织坏死、 软化 。临床表现为起 病急、 进展快、 病情
有患 者均 有 一侧 肢体 瘫痪 ， 时 易与 脑 出血混 淆 ， 有 头
部Ｃ Ｔ检查可以确诊 。③大部分患者入院时症状较
轻， 头部 Ｃ Ｔ检查 未见 明显 异常 ， 随后 症状 明显 加重 ， 复查 头部 Ｃ Ｔ可见 大面 积梗 死灶 并且水 肿 症状 明显 。
因此对 这些 患 者要 高 度重 视 ， 积 极 给予脱 水治 疗 。 应
［ Ｄ ｌｎｅ ，ａ ｅＪ Ｍａｕ ， ． ｒ ｖ ｇ ｅ ｓ ａ — ２ 】 ｅｉｇｒ Ｐ Ｃ ｒ ｔ ｌ Ｒ ｌ Ｍ， ｓｒ ｅ ａＳ ｖ ｉ ｐｉｃｍ Ｈ ｔ ｕ ｉｎ ｓ ｓ １
ｐ ｉｎ （ Ｓ ｇ ｉｅｉｅ ｒ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆｓｖ ｒ ｅ ｓｓａ ｄ ａｇ Ｓ Ｃ）ｕｄ ｌ ｓｆ ａ ｅ ｎ ｅｅｅｓｐ ｉ ｎ ｎ ｏ ｍａ ｏ
大面积脑梗死的早期CT诊断分析
大面积脑梗死的早期CT诊断分析【摘要】大面积脑梗死是一种严重的脑血管疾病，早期CT诊断对于及时采取治疗具有重要意义。
本文首先介绍了脑梗死的病因与病理生理特点，然后详细探讨了早期CT在大面积脑梗死诊断中的应用。
接着分析了大面积脑梗死的早期CT表现特点，并指出了诊断中常见的误区和需要注意的事项。
最后讨论了大面积脑梗死的早期CT诊断对治疗的指导意义，强调了早期诊断的重要性。
结论部分强调了大面积脑梗死的早期CT诊断在临床中的重要性，并展望了未来发展的方向和应用前景。
通过本文的阐述，有助于医生更加准确地进行大面积脑梗死的早期CT诊断，提高治疗效果和患者生存率。
【关键词】脑梗死、早期CT诊断、大面积、病因、病理生理、表现特点、误区、注意事项、治疗指导意义、重要性、发展方向、应用前景。
1. 引言1.1 大面积脑梗死的早期CT诊断分析概述大面积脑梗死是一种严重的脑血管疾病，常见于高危人群，发病迅速，病情危重，易导致严重的神经功能障碍甚至死亡。
早期CT检查在大面积脑梗死的诊断和治疗中具有非常重要的意义。
本文将详细分析大面积脑梗死的早期CT诊断方法，探讨其应用及意义。
在临床实践中，早期CT检查是诊断大面积脑梗死的重要手段之一。
通过CT技术可以清晰地显示脑组织的灌注情况，帮助医生及时准确地发现脑梗死的影像学表现，为临床治疗提供重要参考。
通过早期CT检查还可以及时评估患者的病情严重程度，指导后续治疗方案的选择，提高治疗效果，减少患者的病情恶化风险。
本文将对脑梗死的病因病理特点、早期CT在诊断中的应用、大面积脑梗死的早期CT表现特点、诊断误区和注意事项、以及诊断对治疗的指导意义等方面进行系统性的分析和探讨，旨在为临床医生提供更全面、准确的诊断参考，为患者的治疗和康复提供更有效的支持。
2. 正文2.1 脑梗死的病因与病理生理特点分析脑梗死是由于脑血管阻塞或破裂导致脑部血液供应中断而引起的急性脑组织缺血、缺氧和营养物质以及代谢废物在局部脑组织中堆积造成的一种疾病。
38例大面积脑梗塞患者临床分析与治疗论文
38例大面积脑梗塞患者的临床分析与治疗【摘要】目的探讨大面积脑梗塞患者的临床治疗分析方法。
方法针对38例大面积脑梗塞患者的临床试验和治疗中出现的问题进行研究与探讨。
结果 38例大面积脑梗塞患者在接受治疗中发现引起患病的原因主要是和病状部位的大小有关系，有头痛、耳鸣、半身不遂等症状。
结论大面积脑梗塞在治疗中要重视临床分析，对脑梗塞进行辨证试验，依病症调整治疗方案，改善临床症状，促进疾病康复，从而改善患者的生活质量和对治疗疾病的信心。
【关键词】大面积脑梗塞；临床分析；治疗脑梗塞主要是脑部供血不足，导致局部的脑组织阻塞及坏死，但是通常人们都是把脑梗塞理解为脑血管阻塞。
目前大面积脑梗塞占大约8%-10%左右，发病期间总是很突然、速度很快，近两年我院接诊的大面积脑梗塞患者共38例，现将临床分析和治疗方法总结如下。
1 临床资料在本组资料中，男性所占比例大于女性，年龄在35-75岁左右，其中29-39岁的有4例，39-49岁的有3例，49-59岁的有10例，59-69岁的有7例，69岁以上的有12例。
2 治疗方法根据以上全国病例的诊断结果来看，大面积脑梗塞患者的发病期有急性和慢性之分，对于急性期患者来说，应采取快速有疗效的治疗方法，一般常用的方法如下：溶血栓疗法、高压氧治疗法等。
溶血栓疗法是在血栓形成的初期进行治疗，血栓形成初期含有较多的水分，较易溶解，运用溶栓法治疗有效果好、吸收好，疗程短等特点，但是在治疗期间应注意观察病情，以免引起在治疗中出现脑出血等严重的后果。
患者在接受治疗的期间可能会出现死亡现象，主要是因为患者在治疗或手术期间身体内器官发生功能的衰竭或者出现并发症导致。
经过大量的临床试验证明，对于治疗大面积脑梗塞患者的治疗方法较单一，主要是以西药西医为主的治疗。
3 结果38例大面积脑梗塞患者在接受治疗中发现引起患病的原因主要是和病状部位的大小有关系，有头痛、耳鸣、半身不遂等症状。
4 讨论大面积脑梗塞是脑梗塞中比较严重的疾病之一，无论是其病情、死亡、残疾都有较大的发生率。
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死的诊疗流程如下：
1. 立即就医：一旦出现大面积脑梗死的疑似症状，应立即拨打急救电话或前往医院急诊室。
2. 初步评估：在到达医院后，医生会进行初步的评估和诊断，包括了解患者的病史、进行体格检查和影像学检查（如CT或MRI）。
3. 确诊：通过影像学检查，医生可以确诊是否为大面积脑梗死。
同时，还会排除其他可能导致类似症状的疾病。
4. 病情评估：医生会评估患者的病情严重程度，包括神经功能缺损的程度、颅内压是否增高以及是否存在并发症（如肺部感染、褥疮等）。
5. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，医生会制定个性化的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
6. 实施治疗：根据治疗方案，医生会采取相应的治疗措施。
例如，给予溶栓药物、抗血小板药物、降纤药物等；对于严重颅内压增高的患者，可能会采取脱水降颅压措施；对于出现并发症的患者，需要进行相应的治疗。
7. 观察和监测：在治疗过程中，医生会对患者的病情进行密切观察和监测。
定期进行影像学复查和血液化验，以确保治疗的有效性和安全性。
8. 调整治疗方案：在治疗过程中，医生会根据患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
9. 康复治疗：在治疗结束后，患者需要进行康复治疗，以促进神经功能的恢复和日常生活能力的提高。
康复治疗可能包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
10. 定期随访：在治疗结束后，患者需要定期到医院进行随访，以便医生了解患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。
以上是大面积脑梗死疾病的诊疗流程，具体操作以医生的建议为准。
大面积脑梗死的诊疗指导规范
神经内科大面积脑梗死的标准化流程大面积脑梗死的诊疗指导规范大脑半球大面积梗死（LHI）判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。
2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球）或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。
3.发病6小时内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI 影响预判指标。
4.发病6h内DWI>82cm^3或14h内DWI>145cm^3，可作为MMI影像预判指标。
基础生命支持与监护体温1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管理：管控目标为核心体温低于37.5℃。
2.管控方法包括药物降温和（或）物理降温。
3.在有条件的情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。
血压1.对LHI患者需行血压管控，管控血压应考虑颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmhg；术后8小时内，管控目标为SBP140-160mmhg。
2.降压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地儿），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）。
3.用药期间，常规使用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量1次，警惕低血压发生。
4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。
血氧1. 对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。
当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。
2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征。
大面积脑梗死的诊断与治疗-PPT
4.水电解质平衡
不宜注射低张性5％葡萄糖水，以避免血糖 增加及加重脑水肿 ，生理盐水
定期监测电解质
中枢性高热 物理降温
感染(A级) 肺部感染 尿路感染
5.发热
6. 预防下肢深静脉血栓形成（DVT）
弹力袜（ C级） 制动与体位，抬高患肢 肝素类制剂
推荐低分子肝素 （ A级）
7. 应激性溃疡
脑梗死
脑梗死
梗塞数小时
CT未见明显 梗塞灶
48小时后
CT显示 明显病灶
120小时
CT显示 明显梗塞灶 伴水肿带
Enhanced CT
CBF TTP
例1.左MCA支配区梗死
Enhanced CT
MTT
CBF
例2.左MCA支配区梗死
Follow up CT
Ischemia Timecourse
T2
DWI
ADC
Acute 24 h
7d
30-60 d
Diffusion-Perfusion Mismatch
DWI
MTT
CBV
六、治疗
核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防
1. 脑水肿
治疗目标 降低颅内压；防治脑疝形成 维持恰当的脑灌注压；
欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03
类固醇 临床试验证据显示无法治疗脑梗塞后
之脑水肿与降低颅内压，不建议使用(level Ⅰ)。 速尿
高渗性脱水剂的副作用
反跳现象 滴注药物的血管局部酸痛 静脉炎或血栓形成（深浅静脉） 反复使用后由于血容量减少而出现低血压 高渗透压并发症（急性肾功能衰竭或高渗性昏
迷）
广泛性血脑屏障受损者用药后水肿加重
CT平扫是最普遍的初始神经影像学检查
大面积脑梗死外科治疗指南解读PPT课件
突发头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等 。
影像学检查方法选择
CT检查
首选检查方法，可显示梗死灶部 位、范围及有无出血。
MRI检查
对急性期脑梗死诊断敏感度高，可 发现较小梗死灶。
DSA检查
评估脑血管病变程度及侧支循环情 况，为手术提供指导。
神经功能评估体系建立
NIHSS评分
评估患者神经功能缺损程度，预 测预后。
血管内治疗
适用于部分符合血管内治疗指征的患者。优点是可以实现 血管再通、改善脑血流，缺点是手术风险较高，可能导致 血管损伤、出血等并发症。
围手术期管理措施完善
01
术前评估与准备
对患者进行全面评估，包括神经功能、全身状况及手术耐受性等，确保
患者能安全度过围手术期。
02
术中监测与管理
在手术过程中，密切监测患者的生命体征、神经功能及颅内压等变化，
综合考虑
在决定手术时机时，需综合考虑患者的神经功能状况、全身状况及 家庭经济等因素。
手术方式选择依据及优缺点比较
去骨瓣减压术
适用于颅内压增高明显、中线结构移位严重的患者。优点 是能有效降低颅内压，缺点是可能导致颅骨缺损、脑脊液 漏等并发症。
脑室穿刺引流术
适用于脑室出血或脑脊液循环受阻的患者。优点是能迅速 缓解颅内压增高，缺点是可能引发颅内感染、出血等并发 症。
及时调整手术策略，确保手术安全。
03
术后护理与康复
术后密切观察患者的病情变化，及时采取相应治疗措施，预防并发症的
发生。同时，根据患者的具体情况制定个体化的康复方案，促进神经功
能恢复。
04
并发症预防与处理策略部署
颅内压升高应对措施制定
药物治疗
及时使用甘露醇、高渗盐水等药物降低颅内压。
大面积脑梗死临床诊断及治疗体会
组别
治疗前 ｌ ｄ后
２ ｄ后
３ ｄ后
７ ｄ后
观察 组 （ ｎ ＝ １ ３ ） ５ ． ３ ３ ￣ １ ． ３ ２１ ２ ． ０ ￣ １ ． ４ ５１ ３ ． ９ ￣ ３ ． ５ ５ ＊ １ ３ ． ９ ２ ￣ ２ ． ４ ４ ＊ １ ４ ． ８ １ ± ３ ． ４ ２
对照组（ ｎ ＝ ｌ ３ ） ５ ． ８ ３ ￣ １ ． ３ ８ ８ ． ８ ７ ￣ ２ ． ８ ２ ９ ． ４ ４ ￣ ４ ． ６ ５ １ ０ ． ３ ８ ￣ ３ ． ２ ２ １ ２ ． １ １ ￣ ２ ． ２ ７
注： 治疗屙 观察组与对照组相 比存在显著的统计学差异 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
编辑／ 申磊
大面积脑梗死 临床诊 断及治疗体会
王 瀚
（ 广 西 南 宁市 第 七人 民 医 院 ． 广西 南宁 ５ ３ ０ ０ ２ ３ ）
摘 要： 目的 对 大面 积 脑 梗 死 的 临 床 诊 断 以及 治 疗 情 况进 行 探 究 。方 法 选 择 大 面积 脑 梗 死 患 者 ２ ６例 ， 作 为本次研究的研 究对象， 每组各 １ ３
一
意义 。
２结 果
２ ． １患者治疗前 、 后意识状态 的评分 有关两组 患者在治疗前 、 后意 识状态的评分情况 ， 见表 １ 。
表 １患 者治 疗 前 、 后 的 Ｇｌ ａ ｓ ｇ ｏ ｗ评分情况 （ ｘ ± Ｓ ）
部分患者会遗 留下不 同程度的残疾 。而在脑梗塞疾病的临床诊 断
对 该病 的 治 疗具 有相 当重 要 的 临 床 应 用 价值 ， 但 是 值 得 注意 的 是 对 该 病 的 临床 诊 断 必 须做 好 科 学 的 把 握 关键词： 脑梗 死； 诊断 ； 治疗 ： 分 析
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10
CT平扫是最普遍的初始神经影像学检查
早期梗死征象
– MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的标志） – 岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失 – 脑沟变浅
精选CA高密度征
– M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞）
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早期脑梗死CT征象-2
皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑 沟变浅
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48小时后
CT显示 明显病灶
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120小时
CT显示 明显梗塞灶 伴水肿带
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Enhanced CT
CBF 例1.左MCA支配区梗死
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TTP
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Enhanced CT
MTT
CBF
例2.左MCA支配区梗死
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Follow up CT
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Ischemia Timecourse
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16
其它如MRI、MRA、CTA
TCD连续性的颅内压监测，可能有助于预 测病人的预后，但目前没有随机临床实验 证明在那些病人使用颅内压监测可以改善 预后(Level IV )
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脑梗死
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18
脑梗死
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梗塞数小时
CT未见明显 梗塞灶
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大面积脑梗死的诊断与 治疗
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1
一、概念
尚无统一标准，通常是颈内动脉主干，大 脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑 前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死 。
脑梗死面积直径>5.0cm或梗死波及两个脑 叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2 或2/3的面积。
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2
二、流行病学
发病率：占所有缺血性中风的3％到15％， 是造成高死亡率与重度残障的主要原因。
死亡率可从17％到80％。与梗塞范围有很 密切关系，若是整个中大脑动脉范围 (complete MCA)的梗塞，死亡率在20％至 25％，伴病情恶化可达42％到70％
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3
三、病理生理机制----脑水肿
细胞毒性水肿: 脑缺血缺氧后钠、钾、氯 离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰 竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留， 而导致细胞水肿，细胞内液的渗透压高 于细胞外液
– NINDS rt-PA试验发现，CT上有水肿或占位征象时， 溶栓后有症状出血的危险性增加8倍，但和溶栓后转归 不良的危险性增加没有独立相关性
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15
提示预后不良的CT征象
MCA供血区50%以上出现低密度改变和局 部脑水肿征(沟回消失、侧脑室受压)。敏感 性(61%)，其特异性94%(Level lII))
2. 可行脑室引流术或外科减压和切除大面积的压迫脑干的 小脑梗死(III级证据， C级)
3. 大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽 救生命的措施幸存者可在留有一定神经功能缺损的条件 下维持独立生活(III级证据，C级)
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31
（1）基础治疗
稍限水避免低张性的输液(如 ：5葡萄糖 水)(level Ⅲ到lV， C级) 头高位以利头颈部静脉回流。 避免刺激病人，排除加重颅内压上升的因 素(如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高 体温等)。
T2
DWI
ADC
Acute 24 h
7d
30-60 d
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Diffusion-Perfusion Mismatch
DWI
MTT
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CBV
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六、治疗
核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防
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1. 脑水肿
治疗目标 降低颅内压；防治脑疝形成 维持恰当的脑灌注压；
早期:水肿半球向对侧推移，新近的国际研究 报导，对于脑出血患者来说，MRI显示中线推 移以10mm为界，中线移位5mm以下，有 90%的生还机会；5-10mm的脑水肿患者挽 救生命的机会达到75%以上；然而，中线移位 超过10mm的患者生还机会很小，大约10%。 这一研究不仅代表了脑出血的脱水治疗新观点， 对其他性质的脑水肿脱水治疗和预后也有很大 的指导意义。
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欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03
缺血性脑水肿发生于卒中后前24–48小 时是早期及后期临床表现加重的主要原 因
大脑中动脉完全梗死的年轻患者
– 虽然患者经过标准的治疗
– 脑水肿和颅内压升高可在症状出现后的2–4 天内导致80%的患者脑疝，甚至死亡
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指南建议
1. 建议在颅内压增高导致病情恶化的患者采用渗透压治疗 包括那些有脑疝症状者(IV级证据，C级)
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6
四、临床表现
颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支 完全性 卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感 觉障碍， 偏盲，语言障碍，向病灶对侧凝 视麻痹。
椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多 数脑神经麻痹；
附：OCSP分类方案
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7
症状可进行性加重，原因：脑水肿（2-5 天）、脑疝、梗塞范围扩大、出血性梗塞， 癫痫发作、其它内科并发症。
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早期连续影像观察
起病4h，CT显示：左侧岛 叶皮层和颞叶后部灰白质 界限消失，脑沟变浅
起病5h，DWI显示病灶
5d后，MRI-T2显示的最终 梗死灶
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早期脑梗死CT改变的意义
在发病6h内有82％的MCA区缺血患者有此征象， 其存在与转归不良相关
与溶栓后出血性转化的危险密切相关
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（2）内减压
甘油 可以降低死亡率(level Ⅱ)
甘露醇
迄今仍无临床试验支持此药物的使用可改
善中风病人的预后(level Ⅲ到IV B级)
血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失 灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被 破坏，形成血管源性脑水肿。
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4
脑水肿发生时间
脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生， 24小时后最为明显，缺血性水肿72小时 达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近 区扩展，水肿持续时间一般在3～4周。
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5
脑水肿的影像学表现
加重的征象 ：意识障碍，伴瞳孔变化及其 它脑疝之征象。
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8
完全性MCA伴或不伴大脑前动脉ACA梗死 继发的大面积脑水肿会导致严重的中线移 位，并导致颞叶沟回疝称为“恶性大脑中 动脉综合症”、既往报告中死亡率高过 80%，新近报道接近50 %
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9
五、影像学
CT：排除脑出血及其它脑部病变外，确定梗 塞范围大小，指导预后之判断。