成都市医疗保险两定机构基础信息管理备案表
14706646_郫都区：运用大数据加强医疗保险基金监管
郫都区：运用大数据加强医疗保险基金监管 近年来，成都市郫都区人社局不断加强大数据在医疗保险领域的运用，以实现医疗保险精准管理和可持续发展为目标、以创新管理机制、改革监管模式、优化经办模式为重点，加快医疗保险治理体系和治理能力现代化建设，初步实现了医疗保险管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责，切实维护医疗保险基金安全运行。
55交流区域大数据应用及初步成效为有效解决医疗保险基金管理中面临的突出问题，郫都区人社局依托智能辅助审核系统和实时在线监控系统，将大数据手段与监管稽核工作相结合，实现精准有效管理。
注重事前预防，构建数据审核新模式。
首先，依托成都市智能辅助审核系统，对海量的医保报销单据及明细数据进行全面、详尽、规范、精准审核。
其次，对定点医疗机构提起的申诉进行网上复核，实现医保、医疗机构双方实时在线沟通。
再次，建立第三方评审机制，定点医疗机构对复审结果有异议的，提请第三方专家组进行全程信息化评审。
通过构建医疗服务数据审核新模式，在节省人力资源、提高审核效率的同时，有利于及时发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，确定重点稽核方向。
2016年以来，通过智能辅助审核系统发现的89条疑点数据，经现场稽核全部属实。
加强事中监控，推进在线全程跟踪。
一是通过构建药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和审核与监控规则库等8个基础数据库，建立医疗保险服务信息采集标准和规范，形成支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。
二是将全区近700家“两定”机构全面接入在线监控系统，实现对“两定”机构及医保服务、医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为的实时在线监控。
三是通过对医保大数据的挖掘与分析，查找离群数据，发现医保经办和医疗服务过程中存在的突出矛盾，为医保经办机构审核稽核提供疑点和倾向性问题，为制度运行做出预警，为完善政策提供决策支撑。
成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表汇总
成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（新生婴儿）个人缴费标准城乡居民基本医疗保险50元/人·年城乡居民基本医疗保险待遇规定大病医疗互助补充保险上一年度成都市职工平均工资×80%×1%住院医疗乡镇卫生院和社区卫生服务中心一级医院二级医院三级医院市外转诊缴费时间出生60天内持入户手续办理报销比例92% 85% 75% 50%按市内同级别医院缴费地点街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）参保缴费起付标准100元200元500元1000元保险有效期出生之日起至当年12月31日年度最高支付限额上一年度成都市城镇居民可支配收入的6倍大病医疗互助补充保险待遇规定支付标准基本医疗保险统筹基金支付额=（一次性住院医疗费总额－全自费－个人自付医疗费用-起付标准）×报销比例起付标准与基本医疗保险一致普通门诊在门诊统筹定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的门诊医疗费用，门诊统筹基金按60%的比例报销，一个自然年度内累计不超过200元。
支付标准〔一次性住院医疗费总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额）〕×77%；肝脏、心脏移植手术定额支付4万元。
年度最高支付限额40万元结算方式本人持身份证和社保卡，在就医定点医疗机构结算，个人只支付应由个人负担的部分。
成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（学生儿童）个人缴费标准城乡居民基本医疗保险50元/人·年城乡居民基本医疗保险待遇规定大病医疗互助补充保险上一年度成都市职工平均工资×80%×1%住院医疗乡镇卫生院和社区卫生服务中心一级医院二级医院三级医院市外转诊缴费时间当年9月1日—12月20日报销比例92% 85% 75% 50%按市内同级别医院缴费地点学校、托幼机构、街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）参保缴费起付标准100元200元500元1000元保险有效期次年1月1日—12月31日年度最高支付限额上一年度成都市城镇居民可支配收入的6倍大病医疗互助补充保险待遇规定支付标准基本医疗保险统筹基金支付额=（一次性住院医疗费总额－全自费－个人自付医疗费用-起付标准）×报销比例起付标准与基本医疗保险一致普通门诊在门诊统筹定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的门诊医疗费用，门诊统筹基金按60%的比例报销，一个自然年度内累计不超过200元。
两定机构的申报和准入
关于两定机构的申报和准入一、政策依据依据山西省人力资源社会保障厅、山西省卫生厅《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发〔2009〕25号）、《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发〔2010〕149号）、《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点零售药店管理的通知》（晋人社厅发〔2010〕150号）文件政策。
二、申请定点应具备的条件（一）申请定点医疗机构应具备的条件：1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。
2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。
3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。
4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。
5、符合区域医疗机构设置规划。
6、从业人员全部参加社会保险。
（二）申请定点药店应具备的条件：1、持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，符合定点零售药店的区域设置规划。
2、有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证。
3、严格执行国家、省规定的药品价格政策，有健全的财务制度，经物价部门监督检查合格。
4、具备及时供应基本医疗保险用药的能力，能为参保人员提供2 4小时购药服务，能够设置夜间售药窗口，做到夜间售药服务，所售药品实行内部计算机管理的，能够做到药品进、销、存相符。
5、有规范的内部管理制度，能够配备医疗保险专（职）管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机、读卡器等专用设备。
6、营业面积（不含办公、仓库等附属用房）在省会城市和省辖市主城区的，原则上不低于100平方米，在县（市）主城区的不低于8 0平方米，在乡镇的不低于60平方米。
成都市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局关于2009年申报定点医疗机构和零售药店的通知
成都市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局关于2009年申报定点医疗机构和零售药店的通知文章属性•【制定机关】成都市劳动和社会保障局,成都市卫生局,成都市食品药品监督管理局•【公布日期】2009.05.22•【字号】•【施行日期】2009.05.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文成都市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局关于2009年申报定点医疗机构和零售药店的通知各区（市）县劳动和社会保障局、各医疗机构、零售药店：根据成都市劳动和社会保障局、成都市食品药品监督管理局颁发的《成都市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（成劳社发〔2008〕123号）和成都市劳动和社会保障局、成都市卫生局、成都市中医管理局颁发的《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（成劳社发〔2008〕130号）的规定，2009年基本医疗保险定点零售药店和医疗机构的申报工作即将开始。
现将有关事宜通知如下：一、申请范围凡是在成都市范围内，愿意为基本医疗保险参保人员服务，履行基本医疗保险服务协议，符合相关要求的医院、妇幼保健院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、零售药店均可提出申请。
成都市五城区和高新技术产业开发区范围内的申请单位，由市劳动和社会保障行政部门受理审批；其余区（市）县的申请单位，由其所在地劳动和社会保障行政部门受理审批。
二、申请条件医疗机构：按《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（成劳社发〔2008〕130号）第五条申请。
零售药店：按《成都市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（成劳社发〔2008〕123号）第五条申请。
连锁公司所属在五城区和高新技术产业开发区内零售门店，由公司统一集中申请（凭公司介绍信），所属门店数量（需经市食品药品监督管理局盖章确认）在100个以下的最多申请10个、100-150个的最多申请15个、150-200个的最多申请20个、200-250个的最多申请25个、250个以上的最多申请30个。
成都市人民政府关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》的通知-成府发[2006]54号
![成都市人民政府关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》的通知-成府发[2006]54号](https://img.taocdn.com/s3/m/698620da4128915f804d2b160b4e767f5acf8084.png)
成都市人民政府关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 成都市人民政府关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》的通知(成府发[2006]54号)各区（市）县政府，市政府各部门：《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》已经2006年6月1日市政府第79次常务会议讨论通过，现予公布，自2006年8月1日起施行。
二○○六年六月三十日成都市城镇职工基本医疗保险补充规定第一条（目的）为进一步完善基本医疗保险制度，不断提高基本医疗保障水平，减轻参保人员个人医疗费负担，制定本规定。
第二条（初次参保）初次参加基本医疗保险的人员，连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付，个人账户金从缴费当月起划拨。
单位新增初次参保人员缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报，社保经办机构核实后，其住院医疗费按基本医疗保险规定报销。
第三条（起付标准）调整住院医疗（包括门诊特殊疾病和家庭病床）统筹基金起付标准。
一级医院的住院统筹基金起付标准下调为360元；二级医院下调为580元；三级医院下调为970元；无等级的社区卫生服务中心的住院统筹基金起付标准为360元。
住院统筹基金起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级以上医院（包括门诊特殊疾病和家庭病床）的，逐次减低100元，最低不低于360元。
参保人员因病情所需由低级别的定点医院转往高级别的定点医院，只补交统筹基金起付标准差额。
第四条（乙类药品）调整住院医疗期间使用乙类药品的报销比例，降低部分乙类药品个人负担比例。
第五条（个人帐户）个人账户金除支付门诊医疗费外，也可支付由个人负担的住院医疗费用以及购买医疗器械的费用。
定点医疗机构变更填表要求doc
填表说明一、以下各表应使用黑（蓝）色签字笔填写或计算机打印。
二、各表应逐项填写，不得遗漏。
三、“医疗机构名称”一项应填写《资格证书》中的名称，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称。
四、“表一”填写说明（一）每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份；（二）“申请表一”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若同时存在名称变更，《资格证书》名称的公章已收回时，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；（三）“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称等；（四）“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容；社区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容）。
五、“表二”填写说明（一）每次申报单项或多项变更填写“申请表二”一式三份；（二）“申请表二”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若名称变更时，《资格证书》名称的公章已收回，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；（三）“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质等；（四）“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》（副本）相应变更内容（医疗机构等级仅填写变更证明中内容）。
六、“表四”填写说明（一）定点医疗机构填写“备案表一”一式三份；（二）“备案表一”须法定代表人“签字或盖章”；须加盖定点医疗机构公章；凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称的公章；（三）“医疗机构终止协议原因”一栏注明“机构合并、机构撤销、跨区迁址、无力承担医疗保险任务等”。
七、“表五”填写说明（一）区人力资源和社会保障局填写“备案表二”一式两份；（二）辖区内定点医疗机构因各种原因停止执业或撤销机构后未申报终止协议的，由区人力资源和社会保障局填写“备案表二”。
关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知
关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知关于进一步加强城镇职工医疗保险“两定”单位管理的通知各定点医疗机构、零售药店：随着我市基本医疗保险工作的深入开展，各项管理制度的不断完善，医保审批程序的进一步简化，在方便群众就医的同时，“两定”单位服务管理职能逐步加大。
特别是近一年来，我市医保中心为方便患者就医，简化了各项手续办理程序，实施了参保人员在本地住院结算、转诊转院、特检特治与外配处方审批程序在就诊医院的一站式服务。
为提高“两定”单位医保服务管理能力，堵塞漏洞、规范操作流程及办法，疏通管理环节，现就本地住院医院结算、转诊转院等有关管理审批事宜通知如下：一、各定点医疗机构要认真贯彻执行《长葛市城镇职工住院病种暂行办法》、《长葛市城镇职工医疗保险定点医疗机构操作规程》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点医疗机构服务协议》有关精神，在本地住院结算、转诊转院审批等方面规范操作，严格按照各项业务流程办理业务，按照服务管理办法具体处理各项业务。
二、重症慢性病及离伤人员定点零售药店要认真贯彻执行《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点慢性病外配处方零售药店服务协议》有关精神，在外配处方服务管理工作方面规范操作，严格按照业务流程办理业务。
本通知自202*年5月1日起施行，望各“两定”单位认真贯彻通知精神，尽快建立完善各项管理制度。
医保中心根据管理要求，每月进行一次服务质量考评，考评结果与年度考评挂钩。
具体操作规程及办法见附表：附一：参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行）附二：参保职工转诊转院审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附三:特检特治特控药品审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附四：重症慢性病及离伤人员外配处方审批工作流程及服务管理操作办法（试行）长葛市城镇职工医疗工伤生育保险中心202*年4月26日附一参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行）一、本地住院医院结算工作流程：1、登记：住院病人于住院3日内持医保卡、身份证和入院证到就医医院医保办公室办理医保病人登记手续。
成都市医疗保险定点医疗机构信息管理备案表 - 中国成都
填报费等级
经营性质 法定代表人 分管院领导人 医保办负责人 财务负责人
成都市医疗保险定点医疗机构信息管理备案表
填报单位：（盖章） 单位名称 单位地址 医疗机 构类别 经济类型 单位编码 卫生部门批 准床位 医院性质 服务机 构类型 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 总人数 副主任及以上医师 卫 生技术人员 构成 主治医师 医师 合 计 科室 科室构成及床 位数 实际开放床位数合计 备注（包括其 他名称、原医 院名称；若为 社区卫生服务 中心，请写出 同一法人的下 设服务站名 称） 填表说明：
编制内
退休返聘
编外聘用
床位数
科室
床位数
科室
床位数
5、经济类型分为国有、民营 6、经营性质分为营利性医疗机构、非营利性医疗机构
7、科室床位数按实际开放数填写
若为社区卫生服务中心请写出同一法人的下设服务站名称1医院收费等级分为三甲三乙二甲二乙二乙下浮10二乙下浮202医疗机构类别分为三级医院二级医院一级医院乡镇卫生院社区校医院二级校医院3医院性质分为综合医院专科医院4服务机构类型分为医院社区门诊部5经济类型分为国有民营6经营性质分为营利性医疗机构非营利性医疗机构7科室床位数按实际开放数填写
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填报日期：
1、医院收费等级分为三甲、三乙、二甲、二乙、二乙下浮10%、二乙下浮20%
3、医院性质分为综合医院、专科医院
4、服务机构类型分为医院、社区、门诊部
填报单位：（盖章）成都市医疗保险定点医疗机构信息管理备案表
2、医疗机构类别分为三级医院、二级医院、一级医院、乡镇卫生院、社区、校医院、二级校医院
5、经济类型分为国有、民营
6、经营性质分为营利性医疗机构、非营利性医疗机构
7、科室床位数按实际开放数填写
8、行政隶属关系分为部属、省属、市属、县（区、市）属、军属。