慢病防治知识知晓率问卷调查表
健康教育知识及慢病防治调查问卷
健康教育知识及慢病防治调查问卷2013年健康教育问卷调查表11、医疗急救专用号码是（）A 114B 110C 120D 1192、典型糖尿病主要症状是：（）A多饮、多食、多尿、消瘦B 多饮、多尿、少食、消瘦C 多食、多饮、多尿、肥胖3、健康的四大基石是（）A丰富营养、多运动、限烟、限酒、心里平衡B合理营养、适量运动、戒烟限酒，心里平衡C营养适量、合理运动、戒烟限酒、心理平衡4、世界艾滋病日是（）A每年3月24日 B每年12月1日 C每年4月25日5、预防高血压的主要生活方式有（）A 低惠、少油B 合理膳食C 戒烟限酒D 适量运动E 情绪稳定6、健康行为要做到“四不”包括（）A不随地吐痰 B不随地乱扔果皮纸屑 C不随便乱倒垃圾D不随地大小便 E不随便吸烟7、保护肝脏应做到（）A不酗酒 B 不吃霉变食物 C不滥用药物 D积极预防病毒性肝炎8、怎样预防碘缺乏病？（）A坚持吃碘惠 B婴幼儿、孕妇女可服碘油丸 C多吃海带、紫菜、鱼等含碘丰富丰富的海产品9、对环境污染的新“四害”是指（）A废水 B废渣 C废气 D噪声10、怎样预防糖尿病（）A积极锻炼B有家族史的经常查血糖，做到有病早治，无病早防C控制体重 D多吃新鲜蔬菜11、现代健康的概念应包括（）A身体健康 B家庭和睦 C心理健康 D社会健康12、预防传染病的基本方法有（）A注意个人卫生 B注意饮食卫生 C搞好环境卫生 D打防疫针13、艾滋病的传播方式有（）A性接触传播 B拥抱握手 C血液传播 D母婴传播14、对待高血压应做到（）A限惠减重 B戒烟限酒 C合理营养 D常练心宽15、不吸烟、不酗酒、低惠清淡饮食多吃蔬菜水果可预防（）A 高血压、糖尿病B甲肝、乙肝C肺结核、肺炎D癌症16、下列哪些人容易患高血压（）A肥胖的人 B喜欢吃咸的人 C饮酒多的人D性子急的人 E老年人17、细菌性痢疾的传染源是指（）A急性病人 B慢性病人 C病原携带者 D康复病人18、中暑如何急救处理？（）A立即撤离高温环境、转到通风阴凉处休息B饮淡惠水和清凉饮料 C必要时注射葡萄糖惠水 D物理降温、如用冰袋等19、合理膳食要牢记的四句话：（）A有粗有细 B适量饮酒 C不甜不咸 D三四五顿 E七八分饱壮阳药排行榜10强2013年健康教育问卷调查表21、健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应症的完好状态。
目标人群重点卫生防病知识知晓率调查问卷
重点卫生防病知识知晓率调查问卷
您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，进行本次调
查活动，方向是大众对健康行为的认知程度。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人
的知晓情况答题，谢谢！（1-6题：每题只选一个答案；7-8题：可多选）
职业：调查时间：
1、打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：
A.对
B.错
C.不知道
2、健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：
A.对
B.错
C.不知道
3、心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：
A.对
B.错
C.不知道
4、您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？
A.传染病
B.慢性病
C.营养不良
D.不知道
5、出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种
做法是最好的？
A.先扛着，感觉严重时再看病
B.自己买些感冒药吃
C.立即去医院看病
D.不知道
6、您是否能做到不与他人共用毛巾？
A.能
B.不能
7、您认为健康的生活方式包括哪些内容：(可多选)
A. 戒烟、限酒
B. 平衡膳食
C. 与人和睦相处
D. 多吃保健品、营养品
E. 控制体重
F. 多吃多睡
G. 经常运动 H. 不知道
8、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：(可多选)
A. 戒烟越早越好
B. 只要戒烟，就对健康有好处
C. 烟瘾是无法戒掉的
D. 老年人没必要戒烟
E. 不知道。
慢性病防治知识问卷
慢性病防治知识问卷亲爱的居民：您好！我们是来自安徽医科大学(09-10)影麻系的学生，本次调查的目的是为了引导人民群众的注意力和医疗费用更多地投入到前期预防上来，从而提高全民健康水平，降低慢性病发病率。
第一部分：被调查人基本情况。
1.姓名 _____ ；2.年龄_____岁；3.性别______；4.民族______；5.文化程度______；6.家庭年人均收入：______元。
第二部分：调查问卷正文（请在相应选项下面打‘√’）1、您认为导致慢性病最主要的原因是什么？（）A．饮食不健康 B．生活不规律 C．环境污染严重 D．生活压力大2、您认为下列慢性病危害最大的是哪一项？（）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤 D．精神异常3、您和您周围的人的慢性病情况如何？（）A．本身有慢性病 B．家族有慢性病史 C．周围的人有慢性病 D．均无4、您对慢性病知识的态度是？（）A．会主动学习 B．身体感到不适时会去了解相关知识 C．只习惯被动接受5、您认为食盐摄入过量会引起高血压吗？（）A．不会 B．会 C．不清楚6、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（）A．会 B．不会 C．不清楚7、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（）A．会 B．不会 C．不清楚8、您认为肥胖会引起糖尿病吗？（）A．不清楚 B．不会 C．会9、您最常使用的食用油是下列哪个种类？（）A．动物油 B．传统植物油 C．调和油10、保持健康体重的两个主要因素是什么？（）A.进食量和饮食习惯 B.进食量和运动量 C.饮食习惯和运动量 D. 进食量和睡眠11、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（）A.接种疫苗 B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品 C.吃一些保健品 D.增强锻炼提高自己的身体素质12、预防慢性病有哪些有效措施？（）A.均衡的营养膳食 B.戒烟限酒 C.坚持运动，控制体重 D.心理平衡13、您是否有行之有效的调节情绪的方法？（） A.有 B.没有 C.看情况14、您认为糖尿病的并发症有那些？（）A.冠心病 B.中风 C.糖尿病肾病 D.糖尿病视网膜病变 E.糖尿病足等15、一周之中有几天用超过30分钟来锻炼身体？（）A.5天及以上 B.2到4天 C.1天或没有16、一个高血压病人，如果血压得不到有效控制，可发展为哪些疾病？（）A.脑卒中 B.冠心病 C.肿瘤 D.不会发展 E.不知道17、超过保质期的食品未出现明显变质现象，您认为是否可以正常食用？（）A.可以 B.不可以 C.不清楚18、您最早开始全身体检的年龄是_________岁；您平均多长时间做一次体检___________;您认为体检对早期预防慢性病作用大么？ A很大 B 一般 C 不重要感谢您参加本次调查，安徽医科大学祝您健康！。
慢性病核心知识知晓情况调查问卷
慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。
（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
XX县慢病防治知识知晓率问卷调查表
XXX 慢病防治知识知晓率问卷调查表各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我县慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，问卷编号：□□□□□（前两位是乡镇地区编码最后两位数字，后两位是流水编码号）性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民 2.农村居民以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响C不知道2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？A 没有关系B 不知道C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B 会加重糖尿病C 容易引起老年性痴呆等常见症D 以上都可能4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？A 积极参加体育锻炼和体力劳动B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重D 多食含糖食物5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？A 控制血压、血脂B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C 戒烟限酒D 适量的运动6. 预防高血压的主要措施有？A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B、不吸烟、少饮酒，控制饮食C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D 以上都是7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？A 饥饿不适B 饱胀嗳气、泛酸C 餐后定时的中上腹疼痛D 黑便呕血F以上都有8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？A 含低蛋白食物B 高糖食物C 高维生素食物D低脂食物9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？A 大便次数增加，带血和粘液B 腹痛、便秘或腹泻C 乏力、贫血D 以上都是10．预防慢性病有哪些有效措施？A 均衡的营养膳食B 戒烟限酒C 坚持运动，控制体重D 平衡心态E 以上都是11. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？(35岁以上人群)A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg12. 您认为空腹血糖大于多少可判断为是糖尿病？(35岁以上人群)A 7.0 mmol/lB 6.0 mmol/l C11.1 mmol/l D 8.0 mmol/l调查地点：调查时间：调查人员：质控人员：调查单位调查人数慢病知晓人数血压知晓人数血糖知晓人数。
慢病防治调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国慢病（慢性病）的流行现状、防治措施及公众的健康意识，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的参与对我们具有重要意义。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、慢性病患病情况5. 您是否患有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（5）脑卒中（6）慢性肾病（7）其他慢性病（8）无6. 您患有慢性病的年限：（1）1年以内（2）1-5年（3）6-10年（4）10年以上三、慢性病防治措施7. 您是否了解以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不了解8. 您在日常生活中是否采取以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不采取任何措施9. 您认为以下慢性病防治措施中，哪一项对您的病情改善效果最明显？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）效果不明显四、慢性病防治意识10. 您认为以下哪些因素对慢性病防治有重要影响？（1）个人健康意识（2）家庭支持（3）医疗资源（4）社会环境（5）政策支持（6）其他（7）以上因素均不重要11. 您认为目前我国慢性病防治工作存在哪些问题？（1）防治知识普及不足（2）医疗资源分配不均（3）政策支持力度不够（4）公众健康意识淡薄（5）其他（6）没有明显问题12. 您对以下慢性病防治工作有何建议？（1）加强慢性病防治知识普及（2）优化医疗资源配置（3）加大政策支持力度（4）提高公众健康意识（5）其他（6）无建议感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！注：本问卷填写完毕后，请将问卷提交至指定地点或通过电子邮箱发送至指定邮箱。
慢性病患者健康知识知晓率调查表
社区公共卫生绩效考评调查问卷慢性病患者健康知识知晓率调查问卷编号：______ 姓名：__________ 性别：_______ 年龄：_______1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？①140/90mmHg ②160/95mmHg ③145/95 mmHg ④不知道2、您认为高血压应该如何治疗？①只需要药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道3、您知道下列哪些是高血压的非药物治疗内容吗？①减少钠盐摄入②控制体重③心理平衡④以上都是4、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？①冠心病②脑卒中（中风）③肾功能不全④以上四种都可能5、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血压控制不好时再吃药③不知道6、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?①当然越低越好②不太清楚③根据年龄、脏器损坏程度而定7、您知道判断糖尿病的依据有哪些？①“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l ②空腹血糖≥7.0mmol/l③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l④以上三项都可以8、您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血糖控制不好时再吃药③不知道9、您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？①控制饮食量，每顿八分饱②饮食多样化，多吃五谷杂粮③多吃蔬菜及含糖量少的食物④多吃高脂肪、高热量的食品10、您知道糖尿病可导致哪些危害？①心脑血管并发症②尿毒症③下肢坏疽④双目失明⑤以上有都可能调查员签字：_____________ 调查日期：______________。
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各位居民：您好！
欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我中心组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，谢谢！
街道社区卫生服务中心
问卷编号：□□□□
性别：男女年龄：岁
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”
1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？
A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响 C不知道
2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？
A 没有关系
B 不知道
C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率
3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？
A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤
B 会加重糖尿病
C 容易引起老年性痴呆等常见症
D 以上都可能
4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？
A 积极参加体育锻炼和体力劳动
B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖
C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重
D 多食含糖食物
5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？
A 控制血压、血脂
B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物
C 戒烟限酒
D 适量的运动
6. 预防高血压的主要措施有？
A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠 B、不吸烟、少饮酒，控制饮食
C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果
D 以上都是
7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？
A 饥饿不适
B 饱胀嗳气、泛酸
C 餐后定时的中上腹疼痛
D 黑便呕血F以上都有
8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？
A 含低蛋白食物
B 高糖食物
C 高维生素食物 D低脂食物
9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？
A 大便次数增加，带血和粘液
B 腹痛、便秘或腹泻
C 乏力、贫血
D 以上都是
10．预防慢性病有哪些有效措施？
A 均衡的营养膳食
B 戒烟限酒
C 坚持运动，控制体重
D 平衡心态
E 以上都是
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