国家级艾滋病哨点监测问卷(2015)-Word版
【调研问卷模板】艾滋病调查问卷
【调研问卷模板】艾滋病调查问卷1. 世界艾滋病日是每年哪一天＿＿10月1日5月1日11月1日12月1日2. 下面哪些是艾滋病的传播途径＿＿危险性行为互相亲吻血液传播和艾滋病人握手拥抱母婴传播蚊虫叮咬3. 您是通过什么途径知道艾滋病的＿＿电视广播节目的介绍看书报杂志的时候知道的从网络上了解的自己身边有人得这个病才知道的其他4. 您平时会关注艾滋病的新闻吗＿＿是的，我特别留意，而且主动了解相关情况偶尔关注，看到艾滋病新闻会看一下从来不关心这方面的新闻5. 您关注艾滋病的原因＿＿我是艾滋病病毒感染者媒体经常在报道所以也看看身边有人患此病想多了解一些提高个人防护能力其他6. 你是否认为学校向学生讲授艾滋病方面的知识非常重要＿＿是否不知道7. 如果你的朋友患有艾滋病，你是否会与他断绝来往＿＿是否不知道8. 如果你感染了艾滋病，你会告诉别人吗＿＿不会，害怕被排斥可能会，至少告诉熟悉的亲人肯定会9. 你想过成为援艾志愿者吗＿＿想过，并且已经成为其中一员想过，但是种种原因让我没有行动起来从来没想过，不过现在有点兴趣了没想过，似乎和我没有什么关系10. 血液传输有可能感染艾滋病，会去义务献血吗＿＿不会去，好恐怖，害怕被感染以前献过，将来不再去了我会去正规医院或献血中心去献血不知道，看具体情况11. 您认为艾滋病再我国流行程度怎么样＿＿轻微增长期快速增长期12. 您认为国家应该怎样帮助艾滋病人＿＿不用帮助他们帮助他们找工作帮助他们治疗帮助他们不受歧视无所谓13. 您认为在目前条件下，艾滋病能否被治愈＿＿能不能不知道14. 如果怀疑自己感染了艾滋病，你知道去哪里检查吗＿＿知道不知道15. 请填写您对目前艾滋病工作的看法与建议.____________。
抗艾防艾调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对艾滋病的认知程度、预防意识和行为习惯，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、艾滋病相关知识认知5. 您是否了解艾滋病？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为艾滋病的传播途径有哪些？（1）性传播（2）血液传播（3）母婴传播（4）以上都是（5）以上都不是7. 您是否知道艾滋病的症状？（1）知道（2）不太清楚（3）完全不知道8. 您是否了解艾滋病的预防措施？（1）了解（2）不太了解（3）完全不了解三、预防意识与行为习惯9. 您是否愿意参加艾滋病相关的宣传教育活动？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意10. 您是否在日常生活中采取以下预防措施？（1）使用安全套（2）不共用针具（3）避免不必要的血液制品输注（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）以上都不是11. 您是否支持无偿献血？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持12. 您是否愿意为艾滋病患者提供帮助？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）中立（4）不太愿意（5）完全不愿意四、其他意见和建议13. 您认为我国在艾滋病防治方面还存在哪些问题？（可多选）（1）宣传教育力度不够（2）防治政策不完善（3）医疗资源分配不均（4）社会歧视现象严重（5）其他（请说明）14. 您对艾滋病防治工作有哪些建议？（请简要说明）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国艾滋病防治工作产生积极影响。
艾滋病防治问卷
天峨县农村居民艾滋病基本知识知晓率调查问卷一、问卷内容（一）填空题你们村的防艾宣传员是谁？（二）单选题（勾选正确答案）1.卖淫、嫖娼会不会得艾滋病？□会□不会□不知道2.卖淫女和嫖客有没有感染艾滋病能从外表上看出来吗？□能□不能□不知道3.卖淫、嫖娼的时候使用安全套能预防艾滋病吗？□能□不能□不知道4.艾滋病能治好吗？□能□不能□不知道5.与别人一起共用注射器吸毒会不会得艾滋病？□会□不会□不知道6.感染艾滋病的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？□有可能□不可能□不知道7.得了性病是否更容易得艾滋病？□容易□不容易□不知道8.去卖血有可能得艾滋病吗？□有可能□不可能□不知道9.男的和男的同性恋性交有可能得艾滋病吗？□有可能□不可能□不知道（三）多选题（勾选正确答案）1.怎样才能不得艾滋病？□洁身自爱，不卖淫、嫖娼，避免婚前、婚外性行为和男男同性恋性行为。
□每次不安全的性交或乱搞都全程正确使用安全套。
□长期打工在外时，选择健康的方式来释放和转移性冲动和情感压力。
□不吸毒，不与他人共用注射器。
□不借用或共用牙刷、剃须刀、刮脸刀、指甲钳等个人用品。
□不卖血，不擅自输血和使用血制品，要在医生的指导下使用□不去非正规的医疗机构打针、拔牙、针灸、美容、纹身、做手术。
□下身感觉不舒服时，及时到正规医院性病门诊检查治疗。
2.得了艾滋病会有什么后果?□因为是不治之症而恐惧、害怕、担心。
□害怕别人知道自己感染了艾滋病，从而被排斥、歧视。
□传染给老婆/老公、孩子。
□害怕被赶出家门。
□慢慢发病，抵抗力下降然后出现反复感染、肺孢子虫病、青霉菌病、肿瘤等各种病，治不好然后慢慢死亡。
□因为艾滋病死亡后，父母无人赡养，孩子成为孤儿。
3.可以到哪里检查自己是否感染了艾滋病病毒？□正规医院□疾控中心□乡镇卫生院□私人门诊4.得了艾滋病去哪里治疗？□正规医院□疾控中心□乡镇卫生院□私人门诊5.什么是“四免一关怀”？□对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物□为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测□为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂□对艾滋病病人的孤儿免收上学费用□将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。
艾滋病防治知识调查问卷
艾滋病防治知识调查问卷（1）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷调查，本次调查由福建中医药大学药学院主办，旨在了解大家对艾滋病知识的了解情况。
最后，再次感谢您能参加此次问卷调查。
Q1：一个看起来健康的人有可能携带艾滋病病毒吗○有○没有○不知道Q2：蚊虫叮咬会传播艾滋病病毒吗○会○不会○不知道Q3：与艾滋病感染者同桌吃饭会感染艾滋病吗○会○不会○不知道Q4：感染艾滋病病毒的孕妇有可能将艾滋病病毒传播给她的孩子吗○有○没有○不知道Q5：输入含有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q6：与艾滋病感染者同用注射器会感染艾滋病吗○会○不会○不知道Q7：与艾滋病感染者握手，拥抱会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q8：咳嗽，打喷嚏会造成艾滋病传播吗○会○不会○不知道Q9：与艾滋病感染者公用劳动工具会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q10：与感染者、病人一起游泳会传播艾滋病吗○会○不会○不知道Q11：如果有位艾滋病人希望与你握手、拥抱，你会○.同意，觉得没关系，友好地握手○马上拒绝，并觉得这是个无理的要求○有点犹豫，不知道如何是好○.没有拒绝，但之后马上洗手Q12：如果有位艾滋病人希望和你一起吃饭，你会○同意，不当一回事，抱着愉快的心情○马上拒绝，害怕被传染○想拒绝，但又怕让人伤心○没有拒绝，但处处避免与他接触调查结束，谢谢您的参与！本次调查在福建医科大学新校区内进行，共发放100份问卷，调查100人。
结果：第一题：92人选择“有”，8人选择“没有”第二题：72人选择“会”，28人选择“不会”第三题：53人选择“会”，47人选择“不会”第四题：43人选择“会”，45人选择“不会”，12人选择“不知道”第五题：100人选择“会”第六题：98人选择“会”，2人选择“不会”第七题：13人选择“会”，87人选择“不会”第八题：20人选择“会”，80人选择“不会”第九题：3人选择“会”，97人选择“不会”第十题：9人选择“会”，91人选择“不会”第十一题:25人选择“同意”，30人选择“马上拒绝”，45人选择“犹豫不决”第十二题：27人选择“同意”，29人选择“马上拒绝”，44人选择“犹豫不决”艾滋病防治知识调查问卷（2）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷调查，本次调查由福建中医药大学药学院主办，旨在了解大家对艾滋病知识的了解情况。
2023年中国中小学艾滋病预防教育问卷题库
中国中小学艾滋病防止教育问卷题库针对我国中小学艾滋病防止教育的现状, 以卫生部下发的《防止艾滋病宣传教育知识要点》和教育部《中小学生防止艾滋病专题教育大纲》为编制依据, 编制如下中国中小学艾滋病防止教育问卷题库。
使用说明:1.各学校可以根据教育部部颁大纲的教学内容, 从题库中选出符合大纲内容的题目, 区分为初中版和高中版；（部颁大纲见附录一)2.一份问卷以15题（知识题10题, 态度题5题）为宜；3、问卷采用混合式, 由开放式问题和封闭式问题组成；4.问卷内容由知识和态度两部分构成；5、选项和量尺的选择：知识题采用选择式选项, 选项设计为“对的、不对的和不知道”, 态度题采用李克特式5点量尺：1 2 3 4 5非常不批准不批准中立意见批准非常批准问卷题库:一、HIV/AIDS知识（一）概念1.AIDS（acquired immuno-deficiency syndrome）全称“后天获得性免疫缺陷综合征”, 简称艾滋病。
2.HIV（human immuno-deficiency virus）全称“人类免疫缺陷病毒”, 简称艾滋病毒。
3、艾滋病是一种由细菌感染的疾病, 会破坏人体的免疫系统。
4、艾滋病病毒对外界环境的抵抗力较弱, 离开人体后, 常温下只可生存数小时至数天。
5.高温、干燥以及常用消毒药品都可以杀灭这种病毒。
6.感染艾滋病毒而未发病表白不具有传染性。
7、艾滋病是一种先天性遗传病。
8、艾滋病重要通过性接触、血液和母婴三种途径传播。
9、艾滋病是一种病死率极高的严重传染病, 目前还没有治愈的药物和方法, 但可以防止。
（二）流行与影响10、我国制定有《中华人民共和国传染病防治法》。
11.我国制定有《中国防止与控制艾滋病中长期规划（1998-2023年）》和《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2023-2023年）》。
12.HIV的起源也许来自非洲猩猩。
13.1981年世界上初次发现并报告艾滋病例。
艾滋病知识调查问卷
艾滋病知识调查问卷姓名：1.提起艾滋病，您是否感到紧张，恐惧？A.是B.否C.说不清2.你以前听说过艾滋病吗？A、是B、否3.艾滋病的话题，与你关系大吗？A.很有关系B.较有关系C.关系不大D.没有关系4.你想过成为援艾志愿者吗？A．想过，并且已经成为其中的一员B．想过，但是种种原因让我没有行动起来C．从来没想过，似乎和我没什么关系D．没想过，不过现在有点感兴趣了5、和艾滋病人以下哪些接触不会感染艾滋病？（多选）A、共用厕所，游泳池B、共用水杯，餐具，睡具C、拥抱，握手，接吻D、同教室上课6、以下哪些情形会传播艾滋病？（多选）A、性交B、咳嗽，打喷嚏C、母亲怀孕，分娩或哺乳D、蚊子叮咬E、输血或使用血制品Ｆ、共用注射器7.如果有位艾滋病人希望与你握手、拥抱，你会：A.同意，觉得没关系，友好地握手B.马上拒绝，并觉得这是个无理的要求C.有点犹豫，不知道如何是好D.没有拒绝，但之后马上洗手8.如果有位艾滋病人希望和你一起吃饭，你会：A.同意，不当一回事，抱着愉快的心情B.马上拒绝，害怕被传染C.想拒绝，但又怕让人伤心D.没有拒绝，但处处避免与他接触9.如果你的朋友向你隐瞒了他是一位艾滋病人，当你发现后，你会：A.继续与他交朋友，对他像以前一样好B.不能忍受他的欺骗，害怕自己被传染，与他绝交C.没有与他绝交，但处处保持距离，慢慢疏远他D.关心和帮助他们10.你是否曾经关注过有关艾滋病人或艾滋病的新闻：A.十分关心，会主动关注B.觉得与我无关，不曾关注C.在国际艾滋病日前后才会了解一些D.其他11.天下雨，你全身湿透了，你的同学（艾滋病患者）想借一件衣服给你换上，你会：A、接受B、拒绝C、不确定12.如果你遇到一位手被割伤而急需帮助的艾滋病人,你会：A、帮他包扎B、找借口离开C、建议他去医院D、看情况处理（10）如果老师要安排一位患有艾滋病的同学与你同一个宿舍，你会：A、同意B、不同意C、无所谓D、接受，但平时注意（11）你认为艾滋病感染者是否应该公开他们的身份?A．应该公开B．还是保密吧C．无所谓，与我无关D．这个问题不好说（12）你认为国家应怎样帮助艾滋病人？（多选）A、不用帮助他们B 、帮助他们找工作C、帮助他们治疗D、帮助他们不受歧视2、你是通过什么途径知道艾滋病的？（多选）A、电视广播B、书报杂志C、网络D、自己身边有人得这个病E、其他 3、你会关注有关艾滋病的新闻吗？A、会的．而且主动了解B、偶尔会看一下C、从来不关心 4、以下哪些接触不会感染艾滋病？（多选）A、和艾滋病人一起吃饭B、接触艾滋病人的眼泪C、拥抱艾滋病人D、和艾滋病人接吻5、和艾滋病人以下哪些接触不会感染艾滋病？（多选）A、共用厕所，游泳池B、共用水杯，餐具，睡具C、拥抱，握手，接吻D、同教室上课6、以下哪些情形会传播艾滋病？（多选）A、性交B、咳嗽，打喷嚏C、母亲怀孕，分娩或哺乳D、蚊子叮咬E、输血或使用血制品Ｆ、共用注射器7、你认为使用安全套是预防艾滋病的必要实施吗？A、是 B、没有用处 8、血液传输有可能感染艾滋病，你会去义务献血吗？ A、会 B、不会 9、当有一位艾滋病人就在你身边时，你会怎样？A、要求他离开B、保持距离C、和普通人一样对待他D、关心艾护他们E、我不能肯定自己会如何对待他10、如果你感染了艾滋病，你会告诉别人吗？A、不会 B、可能会 C、肯定会 11、患性病的人更容易得艾滋病？A、是 B、否 C、不知道12、一个人看起来健康的人可能会携带艾滋病病毒？A、是 B、否 C、不知道 13、吸毒特别是静脉吸毒可以传播艾滋病 A、是 B、否 C、不知道14、用不洁净的器械剃须，纹身，穿耳可感染艾滋病A、是 B、否 C、不知道 15、艾滋病离自己很遥远，关系不大 A、是 B、否 C、不知道 16、艾滋病感染者和艾滋病患者有区别吗？A、有 B、没有17、.如果你了解了预防艾滋病的知识，你会在适当时候告诉他人吗？ A、会 B、不会 C、不确定18、你知道中国约有多少艾滋病病毒感染者吗？A、20万B、50万C、80万D、100万E、更多F、不清楚 19、如果你不慎感染了艾滋病，你会采取什么行动？A、积极寻找治疗方案B、竭力避免继续感染其他人C、到处传播病毒D、快乐的过剩下的日子E、和平常一样生活 E、不知道，要看具体情况 20、如果怀疑自己感染了艾滋病，你是否知道到哪里检查？A、是 B、否。
投稿艾滋病调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 您的学历：- 小学及以下 - 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 您的职业：- 学生- 工人- 农民- 事业单位员工 - 企业员工- 自由职业者- 其他二、艾滋病相关知识5. 您是否听说过艾滋病？- 是- 否6. 您认为艾滋病主要通过哪些途径传播？- 性传播- 血液传播- 母婴传播- 其他（请注明）7. 您知道艾滋病病毒（HIV）的主要传播途径有哪些？ - 与艾滋病病毒感染者或病人共用注射器- 与艾滋病病毒感染者或病人发生性行为- 母婴传播- 接触艾滋病病毒感染者的血液或体液- 其他（请注明）8. 您认为以下哪些行为有可能导致艾滋病的传播？- 与艾滋病病毒感染者握手- 与艾滋病病毒感染者共用游泳池- 与艾滋病病毒感染者共用马桶- 与艾滋病病毒感染者共用餐具- 与艾滋病病毒感染者共用电话- 其他（请注明）9. 您是否了解艾滋病的症状？- 是- 否10. 如果您知道艾滋病病毒感染者或病人，您会如何对待他们？ - 一视同仁，给予关心和帮助- 保持距离，避免接触- 不了解，不知道如何处理三、艾滋病预防与宣传教育11. 您认为以下哪些预防措施可以有效预防艾滋病的传播？- 使用安全套- 定期进行HIV检测- 不共用注射器- 洁身自爱，遵守性道德- 接受正规医疗机构的治疗- 其他（请注明）12. 您是否了解世界艾滋病日的日期？- 是- 否13. 您认为以下哪些途径可以增加人们对艾滋病的了解？- 电视、广播、网络等媒体宣传- 学校教育- 社区宣传- 医疗机构宣传- 其他（请注明）14. 您是否愿意参与艾滋病防治知识的宣传活动？- 是- 否四、其他15. 您对艾滋病防治工作还有什么建议或意见？感谢您的参与！您的回答将有助于我们更好地了解社会大众对艾滋病的认知程度，为今后开展防治工作提供参考。
2015年麻城市艾滋病哨点监测报告
2015年麻城市艾滋病哨点监测报告发表时间：2016-10-24T15:49:22.517Z 来源：《医师在线》2016年8月第15期作者：甘红辉戴昌异朱春兰夏彩霞夏海[导读] 选取麻城市2015年5-7月份失足妇女人群开展了艾滋病哨点监测。
湖北省麻城市疾病预防控制中心438300摘要：目的：据《中国艾滋病防治联合评估报告（2007年）》数据显示，性传播已经成为我国艾滋病的主要传播途径。
失足妇女是艾滋病性病高危人群之一，也是艾滋病性病由高危人群向普通人群扩散的重要桥梁人群。
为掌握麻城市失足妇女人群的艾滋病危险行为特征及艾滋病、梅毒、丙肝感染状况，为探讨对该人群有效的干预措施提供依据，根据《全国艾滋病哨点监测实施方案》的要求，2015年5-7月份麻城市对失足妇女人群开展了艾滋病哨点监测工作，现将结果报告如下。
关键词：艾滋病，哨点监测，暗娼人群选取麻城市2015年5-7月份失足妇女人群开展了艾滋病哨点监测。
调查(FSW)400人进行哨点监测分析[1-2] 。
根据年龄、婚姻状况、户籍状况、民族分布情况、在本地居住时间、文化程度及工作场所的监测，将各人群监测情况报告如下。
1 .资料和方法1.1 监测对象选取麻城市内发生过的商业性行为的暗娼。
原则上对该人群的监测应在社区内发生高危行为的场所进行，或在暗娼监管场所内进行。
按照绘制场所分布图、抽调查场所、抽监测人群三步进行抽样。
1.2 方法严格按照《全国艾滋病哨点监测实施方案》要求，采用“暗娼人群调查问卷”对抽取的暗娼进行面对面问卷调查。
如人口学特征、艾病知识、商业性行为安全套使用、吸毒、既往艾滋病病毒（HIV）检测等情况[3]，艾滋病相关干预服务接受情况及血清学检测结果，包括HIV抗体、梅毒抗体和丙型肝炎病毒（HCV）抗体检测。
1.3 观察监测实验室监测采集调查对象静脉血5mL。
艾滋病检测试剂厂家万泰批号121412238281、梅毒检测试剂厂家万泰批号N201501018013SK、丙肝检测试剂厂家万泰批号C201412288282D1,均由省疾控中心统一下方，艾滋病初筛检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA),梅毒检测采用快速血浆反应素试验(RPR)以及(TRUST)方法同时进行检测，丙肝初筛检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)。
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DUS调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市强制戒毒所单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码330402A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所√②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01性别①男②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗? ①是②否（跳至E01）③拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是②否（跳至D05）③拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？①未共用②有时共用③每次都共用④拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）③拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是√②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）√T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字：督导员签字：MSM调查问卷健康调查问卷（Ⅱ）A01监测地点浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市南湖县（市、区）A02哨点类型MSMA03哨点所在地行政区划国标码330402A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募⑤其它（请注明）你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年年B02与异性的婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05 在本地居住时间：①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？①次②拒答D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答G01你吸毒吗？①是②否（跳至H01）③拒答G02你注射过毒品吗？①是②否（跳至H01）③拒答G03你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至H01）③拒答G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至I01）③拒答H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）⑦拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否I03同伴教育①是②否J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字督导员签字MPO调查问卷健康调查问卷（Ⅷ）A01监测地点浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市南湖县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型MPOA03哨点所在地行政区划国标码330402A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①建筑工人②矿工③企业工人④商贸经营⑤其它(请注明)你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B01性别①男√②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地省（自治区、直辖市）市区（县）；如为外籍，请注明国（如为外籍，跳至B06）。
B05民族族B06在本地居住时间①＜3个月②3~6个月③6~12个月④1年以上B07文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你有过性行为（指阴道交、肛交、口交）的经历吗？①是②否（跳至H01）③拒答（D02至D03题只询问婚姻状况为在婚或同居者，否则跳至E01题）D02最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答D03最近一年，你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E01至E03题只询问男性）E01最近一年，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E02最近一年，你与小姐（暗娼）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E03最近一年，你最近一次与小姐(暗娼)发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与临时性伴发生过性行为吗？（临时性伴是指非商业非固定性伴，即偶尔有性行为非商业性的异性性伴，如一夜情等。