国家级艾滋病哨点监测问卷(2015) Word版 (1)

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基本公共卫生服务项目题库-艾滋病性病 (1)

2015年基本公共卫生服务项目题库——艾滋病/性病一、单选题1、艾滋病医学全名为：（B）Ａ．免疫缺陷综合征Ｂ．获得性免疫缺陷综合征Ｃ．先天性免疫缺陷综合征Ｄ．细胞免疫缺陷病2、下面说法正确的是：（D ）Ａ．目前艾滋病不能治愈，也没有有效的疫苗，所以艾滋病是不能预防的Ｂ．安全套可以避孕，但不能预防艾滋病Ｃ．共用注射器吸毒可以感染艾滋病，是因为毒品中有艾滋病病毒Ｄ．正确使用安全套可以预防艾滋病3、关于艾滋病窗口期，下列哪个说法不正确：（ C ）A. 从感染HIV到机体产生抗体的这一段时间检测不到HIV抗体或者HIV抗原，称为窗口期B. 感染艾滋病病毒的个体在窗口期内同样具有传染性C. 在窗口期内会有明显的艾滋病症状D. 人体感染HIV后，一般需要2-3周，最多6周左右血液中才可检测到HIV抗体或者HIV抗原4、人感染了HIV的评价标准是：（B ）A. 艾滋病初期症状B. 艾滋病病毒抗体检测C. 窗口期艾滋病病毒抗体检测D. CD4淋巴细胞计数5、世界艾滋病日是哪一天。

（D ）A. 3月24日B. 6月26日C. 11月14日D. 12月1日6、下面哪种行为不会传播艾滋病？（D ）Ａ．卖淫嫖娼Ｂ．文身、穿耳环Ｃ．在街边摊档拔牙Ｄ．与艾滋病病人面对面谈话7、下列哪类人群不属于艾滋病病毒感染的高危人群？（D ）Ａ．同性恋者Ｂ．性乱交者Ｃ．静脉注射吸毒者Ｄ．无偿献血人员8、最容易受艾滋病病毒感染的几个人群是：（A ）Ａ．性乱人群、男性同性恋、吸毒人群Ｂ．高收入人群、青少年人群Ｃ．贫困群体、白领阶层Ｄ．社交活动较多人群9、哪些人具有感染ＨＩＶ的高危险性？（D ）Ａ．有多个性伙伴者Ｂ．进行不安全的性行为，如：性交时未使用安全套Ｃ．注射毒品者Ｄ．以上都是10、下列哪种行为可能传播艾滋病病毒？（C ）Ａ．与艾滋病病人共用卫生间Ｂ．与艾滋病病人一般接触Ｃ．患艾滋病的母亲哺乳婴儿D．与艾滋病病人同桌吃饭11、以下关于避孕套的使用方法错误的是：（C ）Ａ．使用质量合格、不过期的避孕套Ｂ．使用前要检查外观，如果发现粘、破损不要使用Ｃ．重复使用避孕套D．全过程使用避孕套12、下列哪类人群不属于艾滋病病毒感染的高危人群？（D ）Ａ．同性恋者Ｂ．性乱交者Ｃ．静脉注射吸毒者Ｄ．医护人员13、在抗病毒治疗开始前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性。

艾滋病调查问卷设计模板

一、问卷背景随着艾滋病在全球范围内的传播，我国艾滋病疫情也日益严峻。

为了提高公众对艾滋病的认识，了解艾滋病防治知识，我们特设计此调查问卷，旨在全面了解公众对艾滋病的认知程度、传播途径、预防措施等方面的知识。

二、问卷目的1. 了解公众对艾滋病的认知程度；2. 评估公众对艾滋病防治知识的掌握情况；3. 分析公众在艾滋病防治方面的需求；4. 为我国艾滋病防治工作提供参考依据。

三、问卷结构本问卷共分为四个部分，包括基本信息、艾滋病知识、艾滋病防治行为和艾滋病态度。

1. 基本信息（1）性别：□男□女（2）年龄：□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56岁以上（3）文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专及以上（4）职业：□学生□工人□农民□教师□医生/护士□公务员□其他2. 艾滋病知识（1）以下哪些是艾滋病的传播途径？（多选）□性传播□血液传播□母婴传播□日常生活接触（2）以下哪些不是艾滋病的传播途径？（多选）□蚊虫叮咬□共用餐具□握手（3）艾滋病病毒（HIV）的主要存在于以下哪种体液中？（单选）□血液□精液□唾液□尿液（4）艾滋病病毒感染者在潜伏期是否具有传染性？（单选）□是□否3. 艾滋病防治行为（1）你是否了解艾滋病的预防措施？（单选）□是□否（2）以下哪些是正确的艾滋病预防措施？（多选）□使用安全套□避免共用针具□避免与艾滋病病毒感染者发生性关系□及时就医（3）你是否愿意为艾滋病病毒感染者提供帮助？（单选）□是□否4. 艾滋病态度（1）你是否歧视艾滋病病毒感染者？（单选）□是□否（2）以下哪些是你对艾滋病病毒感染者的态度？（多选）□同情□理解□关心□歧视□冷漠四、问卷结束感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我国艾滋病防治工作的开展。

五、注意事项1. 问卷设计应遵循科学性、客观性、实用性原则；2. 问题设置应简洁明了，避免使用专业术语；3. 问卷长度适中，确保被调查者能够在短时间内完成；4. 问卷设计应充分考虑被调查者的隐私，保护个人信息安全。

【调研问卷模板】艾滋病调查问卷

【调研问卷模板】艾滋病调查问卷1. 世界艾滋病日是每年哪一天＿＿10月1日5月1日11月1日12月1日2. 下面哪些是艾滋病的传播途径＿＿危险性行为互相亲吻血液传播和艾滋病人握手拥抱母婴传播蚊虫叮咬3. 您是通过什么途径知道艾滋病的＿＿电视广播节目的介绍看书报杂志的时候知道的从网络上了解的自己身边有人得这个病才知道的其他4. 您平时会关注艾滋病的新闻吗＿＿是的，我特别留意，而且主动了解相关情况偶尔关注，看到艾滋病新闻会看一下从来不关心这方面的新闻5. 您关注艾滋病的原因＿＿我是艾滋病病毒感染者媒体经常在报道所以也看看身边有人患此病想多了解一些提高个人防护能力其他6. 你是否认为学校向学生讲授艾滋病方面的知识非常重要＿＿是否不知道7. 如果你的朋友患有艾滋病，你是否会与他断绝来往＿＿是否不知道8. 如果你感染了艾滋病，你会告诉别人吗＿＿不会，害怕被排斥可能会，至少告诉熟悉的亲人肯定会9. 你想过成为援艾志愿者吗＿＿想过，并且已经成为其中一员想过，但是种种原因让我没有行动起来从来没想过，不过现在有点兴趣了没想过，似乎和我没有什么关系10. 血液传输有可能感染艾滋病，会去义务献血吗＿＿不会去，好恐怖，害怕被感染以前献过，将来不再去了我会去正规医院或献血中心去献血不知道，看具体情况11. 您认为艾滋病再我国流行程度怎么样＿＿轻微增长期快速增长期12. 您认为国家应该怎样帮助艾滋病人＿＿不用帮助他们帮助他们找工作帮助他们治疗帮助他们不受歧视无所谓13. 您认为在目前条件下，艾滋病能否被治愈＿＿能不能不知道14. 如果怀疑自己感染了艾滋病，你知道去哪里检查吗＿＿知道不知道15. 请填写您对目前艾滋病工作的看法与建议.____________。

国家级艾滋病哨点监测问卷(2015)-Word版

DUS调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点浙江省（自治区、直辖市）嘉兴市强制戒毒所单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码330402A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所√②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01性别①男②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗? ①是②否（跳至E01）③拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是②否（跳至D05）③拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？①未共用②有时共用③每次都共用④拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）③拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

抗艾防艾调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对艾滋病的认知程度、预防意识和行为习惯，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、艾滋病相关知识认知5. 您是否了解艾滋病？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为艾滋病的传播途径有哪些？（1）性传播（2）血液传播（3）母婴传播（4）以上都是（5）以上都不是7. 您是否知道艾滋病的症状？（1）知道（2）不太清楚（3）完全不知道8. 您是否了解艾滋病的预防措施？（1）了解（2）不太了解（3）完全不了解三、预防意识与行为习惯9. 您是否愿意参加艾滋病相关的宣传教育活动？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意10. 您是否在日常生活中采取以下预防措施？（1）使用安全套（2）不共用针具（3）避免不必要的血液制品输注（4）注意个人卫生（5）以上都是（6）以上都不是11. 您是否支持无偿献血？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持12. 您是否愿意为艾滋病患者提供帮助？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）中立（4）不太愿意（5）完全不愿意四、其他意见和建议13. 您认为我国在艾滋病防治方面还存在哪些问题？（可多选）（1）宣传教育力度不够（2）防治政策不完善（3）医疗资源分配不均（4）社会歧视现象严重（5）其他（请说明）14. 您对艾滋病防治工作有哪些建议？（请简要说明）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国艾滋病防治工作产生积极影响。

艾滋病防治知识调查问卷

-/艾滋病防治知识检盘问卷（ 1 ）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷检查，本次检查由福建中医药大学药学院主办，旨在认识大家对艾滋病知识的认识状况。

最后，再次感谢您能参加此次问卷检查。

Q1 ：一个看起来健康的人有可能携带艾滋病病毒吗○有○没有○不知道Q2 ：蚊虫叮咬会流传艾滋病病毒吗○会○不会○不知道Q3 ：与艾滋病感染者同桌吃饭会感染艾滋病吗○会○不会○不知道Q4 ：感染艾滋病病毒的孕妇有可能将艾滋病病毒流传给她的孩子吗○有○没有○不知道Q5 ：输入含有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q6 ：与艾滋病感染者同用注射器会感染艾滋病吗○会○不会-/○不知道Q7 ：与艾滋病感染者握手，拥抱会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q8 ：咳嗽，打喷嚏会造成艾滋病流传吗○会○不会○不知道Q9 ：与艾滋病感染者公用劳动工具会得艾滋病吗○会○不会○不知道Q10 ：与感染者、病人一同游泳会流传艾滋病吗○会○不会○不知道Q11 ：假如有位艾滋病人希望与你握手、拥抱，你会○.赞同，感觉没关系，友善地握手○立刻拒绝，并感觉这是个无理的要求○有点踌躇，不知道如何是好○.没有拒绝，但以后立刻洗手Q12 ：假如有位艾滋病人希望和你一同吃饭，你会○赞同，不妥一回事，抱着快乐的心情○立刻拒绝，惧怕被传染○想拒绝，但又怕让人悲伤○没有拒绝，但到处防止与他接触检查结束，感谢您的参加！本次检查在福建医科大学新校区内进行，共发放100 份问卷，检查 100 人。

结果：第一题： 92 人选择“有”， 8 人选择“没有”第二题： 72 人选择“会”，28人选择“不会”第三题： 53 人选择“会”，47人选择“不会”第四题： 43 人选择“会”，45人选择“不会”，12 人选择“不知道”第五题： 100 人选择“会”第六题： 98 人选择“会”，2人选择“不会”第七题： 13 人选择“会”，87人选择“不会”第八题： 20 人选择“会”，80人选择“不会”第九题： 3 人选择“会”，97人选择“不会”第十题： 9 人选择“会”，91人选择“不会”第十一题 :25 人选择“赞同”，30 人选择“立刻拒绝”，45 人选择“举棋不定”第十二题： 27 人选择“赞同”，29 人选择“立刻拒绝”，44 人选择“举棋不定”艾滋病防治知识检盘问卷（ 2 ）感谢您在百忙之中抽出时间来参加此次问卷检查，本次检查由福建中医药大学药学院主办，旨在认识大家对艾滋病知识的认识状况。

艾滋病调查问卷

关于艾滋病防治知识的调查问卷艾滋病已成为严重威胁世界人民健康的公共卫生问题。

据统计，截至2013年1月31日，全国报告现存活艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS病人389443例，死亡115855例。

现存活HIV感染者242627例，AIDS病人146816例。

多么惊人的数字！但是，你又对艾滋病了解多少呢？为了宣传艾滋病防治知识，我们发放该调查问卷，希望您认真填写。

谢谢！1、您的性别（男、女），年龄（）2、世界艾滋病日是哪一天？（）A、5月1日B、10月1日C、11月1日D、12月1日3、你会关注有关艾滋病的新闻消息吗？（）A、特别留意B、一般般C、偶尔D、从来不4、如果你身边有人不幸感染了艾滋病，你会怎么办？（）A、同情B、厌恶C、鄙视D、帮他治疗5、假如你不幸感染了艾滋病，你会怎么办？（）A、想办法隐瞒B、告诉好友和家人，寻求帮助C、自己上网查资料，寻求治疗D、到医院就诊，配合医生治疗6、当前艾滋病的最主要传播途径是什么？（）A、血液传播B、母婴传播C、性传播D、静脉注射吸毒7、艾滋病感染者就是艾滋病病人吗？（）A、是B、不是C、不知道8、你是否了解预防艾滋病的基本常识？（）A、很了解B、知道一点C、一无所知9、与他人共用牙刷、剃须刀等针刺器械有感染艾滋病的危险吗？（）A、有B、没有C、不清楚10、如果怀疑自己感染了艾滋病，您是否知道到哪里检查？（）A、是B、否谢谢您的配合，您的答案对我们来说至关重要！华北科技学院青年志愿者协会（防艾队伍）2013年12月。

投稿艾滋病调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 您的学历：- 小学及以下 - 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 您的职业：- 学生- 工人- 农民- 事业单位员工 - 企业员工- 自由职业者- 其他二、艾滋病相关知识5. 您是否听说过艾滋病？- 是- 否6. 您认为艾滋病主要通过哪些途径传播？- 性传播- 血液传播- 母婴传播- 其他（请注明）7. 您知道艾滋病病毒（HIV）的主要传播途径有哪些？ - 与艾滋病病毒感染者或病人共用注射器- 与艾滋病病毒感染者或病人发生性行为- 母婴传播- 接触艾滋病病毒感染者的血液或体液- 其他（请注明）8. 您认为以下哪些行为有可能导致艾滋病的传播？- 与艾滋病病毒感染者握手- 与艾滋病病毒感染者共用游泳池- 与艾滋病病毒感染者共用马桶- 与艾滋病病毒感染者共用餐具- 与艾滋病病毒感染者共用电话- 其他（请注明）9. 您是否了解艾滋病的症状？- 是- 否10. 如果您知道艾滋病病毒感染者或病人，您会如何对待他们？ - 一视同仁，给予关心和帮助- 保持距离，避免接触- 不了解，不知道如何处理三、艾滋病预防与宣传教育11. 您认为以下哪些预防措施可以有效预防艾滋病的传播？- 使用安全套- 定期进行HIV检测- 不共用注射器- 洁身自爱，遵守性道德- 接受正规医疗机构的治疗- 其他（请注明）12. 您是否了解世界艾滋病日的日期？- 是- 否13. 您认为以下哪些途径可以增加人们对艾滋病的了解？- 电视、广播、网络等媒体宣传- 学校教育- 社区宣传- 医疗机构宣传- 其他（请注明）14. 您是否愿意参与艾滋病防治知识的宣传活动？- 是- 否四、其他15. 您对艾滋病防治工作还有什么建议或意见？感谢您的参与！您的回答将有助于我们更好地了解社会大众对艾滋病的认知程度，为今后开展防治工作提供参考。

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DUS调查问卷健康调查问卷（Ⅰ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）D02你曾经注射过毒品吗?①是②否（跳至E01）③拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗?①是②否（跳至D05）③拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否（跳至E01）③拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？1未共用②有时共用③每次都共用④拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？①是②否（跳至E03）③拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字：督导员签字：MSM调查问卷健康调查问卷（Ⅱ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）A02哨点类型MSMA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募⑤其它（请注明）你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

我们希望你的回答是你个人的真实情况。

调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01出生年年B02与异性的婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05在本地居住时间：①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？①次②拒答D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？①是②否（跳至F01）③拒答E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答G01你吸毒吗？①是②否（跳至H01）③拒答G02你注射过毒品吗？①是②否（跳至H01）③拒答G03你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至H01）③拒答G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至I01）③拒答H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）⑦拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否I03同伴教育①是②否J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。

为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

T01本次调查是否采血①是②否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（跳至T04）第二次ELISA复检①阳性②阴性确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性（跳至T05）RPR/TRUST检测①阳性②阴性T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性（结束）第二次ELISA复检①阳性②阴性调查员签字督导员签字FSW调查问卷健康调查问卷（Ⅲ）A01监测地点省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型FSWA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□（001—999）A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①桑拿/洗浴中心②夜总会③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧④宾馆/酒店⑤洗脚屋/发廊⑥路边店/小饭店⑦街头⑧其它（请注明）A07场所档次①低档（包括街头）②中档③高档你好，我叫……，来自……。

我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。

请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。

希望你能说出你的真实情况。

调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望你支持我们的工作。

谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01出生年年B02婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B06你本次在本地工作时间：①一年或以上②6~12月③1~6月④不足一月B07你前一个工作地点①外省②本省外市③本市④无C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？1从未使用②有时使用③每次都用④拒答E01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古）①是②否（跳至F01）③拒答E02你注射过毒品吗？①是②否（跳至F01）③拒答E03你平均每天注射吸毒多少次？①次②拒答E04你与别人共用过针具吗？①是②否（跳至F01）③拒答E05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？①从未共用过②有时共用③每次都共用④拒答F01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）⑦拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换①是②否G03同伴教育①是②否H03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道调查到此结束，谢谢你的合作。